Пропавшие данные

Спонсоры всегда получают ответы, которые им нужны

Перед тем как мы начнем, нужно выделить один факт, который не вызывает никаких сомнений: исследования лекарств, оплаченные фармацевтическими компаниями с большей вероятностью принесут положительные, благоприятные результаты, чем независимые исследования, профинансированные из других источников. Это наша ключевая предпосылка, а эта глава очень короткая, поскольку озвученный факт – одно из самых хорошо задокументированных явлений в сфере все чаще проводимых «исследований об исследованиях». В последние годы стало также гораздо легче учиться, так как декларируемые правила выделения фондов в фармацевтике стали немного понятнее.

Мы можем начать с одной из недавних работ. В 2010 году три исследователя из Торонто и Гарварда собрали все исследования, в которых рассматривались пять основных классов лекарств: антидепрессанты, препараты против язвы и пр. Затем они попытались ответить на два основных вопроса: 1) были ли результаты исследований положительными и б) финансировались ли они фармацевтическими компаниями?1 Всего было найдено свыше 500 исследований: 85 % из тех, что финансировались компаниями, производящими лекарства, дали положительные результаты, но только 50 % исследований, на которые деньги были получены из правительственных источников, были успешными. Разница значительная.

В 2007 году исследователи изучили опубликованные материалы о проведенных исследованиях, во время которых изучались положительные свойства статинов.2 Это группа препаратов для снижения уровня холестерина, которые также снижают риск возникновения сердечного приступа. Врачи прописывают их в очень больших количествах, о чем будет говориться далее на страницах этой книги. В этом исследовании обнаружилось всего 192 клинических эксперимента, где сравнивались либо различные статины между собой, либо статины с другим лекарством. Когда ученые взглянули на остальные факторы (мы объясним, что это значит, немного позже), они обнаружили, что спонсированные фармкомпаниями исследования в 20 раз чаще давали результаты в пользу проверяемого лекарства. Снова разница очень большая.

Еще один пример. В 2006 году исследователи просмотрели данные клинических исследований всех лекарств от психических расстройств, опубликованные в четырех научных журналах за десятилетний период, обнаружив в целом результаты 542 работ. Производители лекарств, спонсировавшие исследования, получали положительные результаты на собственные лекарства в 78 % случаев. Если бы вы решили выдвинуть свое конкурирующее лекарство против нового детища фармкомпании, вам предстояло бы выдержать нелегкую гонку: ваши шансы выиграть составили бы всего лишь 28 %.3

Это тревожные и пугающие факты, но они были добыты в результате специальных исследований. Когда проводится много исследований в клинике, всегда существует возможность, что какой-нибудь врач, например я, отберет нужные ему результаты и представит данные однобоко. Я мог бы в принципе использовать тот же самый подход, в применении которого обвиняю фармакологическую индустрию, и сообщать вам только о тех исследованиях, которые подтверждают правоту моих слов, умалчивая о прочих.

Чтобы предохраниться от такого риска, исследователи придумали так называемый систематический обзор. Далее мы поговорим об этом виде исследования более подробно, поскольку он лежит в основе всей современной медицины. По сути своей систематический обзор прост: вместо того чтобы копаться в исследовательской литературе, сознательно или бессознательно выбирая оттуда и отсюда статьи, подтверждающие правильность ваших уже существующих убеждений, целесообразнее придерживаться во время поиска научных данных систематического научного подхода, тем самым гарантируя, что ваши доказательства будут настолько полными и репрезентативными, насколько это возможно, а все исследования, которые когда-либо были проведены, будут приняты во внимание в вашей работе.

Проведение систематических обзоров – очень и очень изнурительное занятие. В 2003 году по случайному совпадению было опубликовано два подобных обзора, и оба были посвящены вопросу, рассмотрением которого мы занимаемся. Были изучены все когда-либо опубликованные исследования, имевшие целью выяснить, связано ли финансирование фармацевтическими компаниями с получением результатов в пользу производителей лекарств. При каждом исследовании использовался немного разный подход к поиску исследовательских статей, и оба систематических обзора выяснили, что финансируемые фармацевтическими компаниями исследования медикаментов в общем приносили положительные результаты в четыре раза чаще, чем прочие.4 В следующем обзоре от 2007 года были рассмотрены новые исследования, которые были опубликованы через четыре года после двух предыдущих обзоров. Было найдено еще 20 работ, и все за исключением двух доказывали, что профинансированные производителями лекарств исследования с большей долей вероятности приносили положительные результаты.5

Я так подробно останавливаюсь на этом, потому что хочу подчеркнуть, что в данном факте сомневаться не приходится. Профинансированные производителями лекарств исследования дают благоприятные результаты, и это не мое личное мнение или же предположение, сделанное во время проходного случайного исследования. Это хорошо задокументированная проблема, которая всесторонне изучалась, однако, как мы увидим, никто так и не решился выступить вперед и предпринять какие-нибудь значимые действия, чтобы изменить ситуацию.

Есть еще одно исследование, о котором я хотел бы вам рассказать. Оказывается, что ту же самую схему, при которой оплаченные фармацевтическими компаниями исследования чаще обеспечивают положительные результаты, можно обнаружить не только в опубликованных научных работах, но и в отчетах о клинических исследованиях с научных конференций, где данные часто появляются впервые (на самом деле, вы увидите это далее, иногда результаты исследований преподносятся на научных конференциях в урезанном виде: очень мало информации относительного того, как было проведено исследование).

Фриз и Кришнан изучили все выдержки из отчетов о клинических исследованиях, представленные на конференции по ревматологии, проведенной в 2001 году Американским колледжем, где сообщалось о проведении исследований и признавалось спонсорство производителей лекарств, чтобы узнать, в какой пропорции распределялись результаты, устраивавшие спонсора, и те, которые не удовлетворили его. И тут самое время пошутить на этот счет, но чтобы понять, после какого слова смеяться, нужно сначала рассказать, как выглядит научная статья. Чаще всего раздел, в котором приведены результаты, довольно большой: для каждого эффекта лекарства и для каждого возможного причинного фактора приведены не просто значения. Указаны диапазоны, возможно, исследованы подгруппы пациентов, проведены статистические тесты, и каждый даже незначительный результат приведен в таблице и описан кратко в тексте, где объясняется большинство важнейших результатов. Описание всего процесса обычно занимает несколько страниц.

Фризу и Кришнану (2004) такой уровень детализации был не нужен. В их работе раздел с результатами всего один, он прост, и, как мне хочется думать, его суть можно выразить одним предложением, которое звучит достаточно агрессивно:

Результаты всех рандомизированных клинических исследований (45 из 45) свидетельствовали в пользу лекарства, произведенного компанией, финансировавшей проведение проверки.

Такой бескомпромиссный вывод имеет очень интересный побочный эффект для тех, кто ищет легких путей для экономии времени. Поскольку каждое исследование, оплачиваемое фармацевтическими компаниями, дает положительные результаты, все, что вам нужно знать о научной работе, чтобы предсказать ее исход, – была ли она спонсирована компанией, производящей лекарства. После этого вы можете с абсолютной уверенностью сказать, что лекарство просто замечательное.

Как же так происходит? Почему при проведении исследований, профинансированных фармацевтическими компаниями, почти всегда получаются положительные результаты? А это происходит, как легко можно будет понять, благодаря целому набору факторов. Бывает так, что компании с наибольшей долей вероятности возьмутся за проведение исследований, если есть уверенность, что их лекарство успешно пройдет проверку. Это звучит разумно, однако даже этот подход входит в конфликт с этическим принципом медицины: исследования должны проводиться только тогда, когда есть искренняя неуверенность относительно того, какое лекарство лучше. В противном случае половине ваших пациентов будет оказываться некачественное лечение, и вы это прекрасно знаете.

Иногда шансы одного лекарства успешно пройти проверку могут быть увеличены благодаря изменению методики проведения исследований, что является грубым нарушением правил научных изысканий. Можно сравнить новое лекарство с каким-нибудь заведомо негодным препаратом либо же сопоставить исследуемое средство с аналогичным, взяв его в неправильных дозах, или с плацебо, от которого нет вообще никакого эффекта. Можно тщательно отобрать пациентов таким образом, чтобы они вероятнее всего продемонстрировали положительную динамику. Можно прервать анализ результатов на полпути и остановить исследование на ранних стадиях, пока показатели выглядят удовлетворительно (что является, по ряду интересных причин, о которых речь пойдет далее, ядом для статистики). И так далее.

Но прежде чем мы доберемся до этих искусных и изощренных методологических вывертов и уловок, этих намеренно созданных трудностей, которые нивелируют суть клинических исследований, призванных оценить эффективность лекарства, нужно сначала рассмотреть другой, более простой вопрос.

Иногда фармацевтические компании проводят много исследований, и если их результаты оказываются неудовлетворительными, они просто не публикуют их. Эта проблема не нова, и она не ограничена одной лишь сферой медицины. На самом деле пропажа отрицательных результатов без вести – это болезнь, которая проникла почти в каждую отрасль науки. Она искажает результаты исследований одинаково сильно как при моделировании работы мозга, так и в экономике. Она сводит на нет все наши усилия, направленные на исключение предвзятости при проведении опытов, и, несмотря на все это, госорганы, фармацевтические компании и даже некоторые ученые скажут вам, что эта проблема остается нерешенной на протяжении вот уже многих десятилетий.

Она пустила корни так глубоко, что даже если мы исправим все сегодня же, сию же минуту, навсегда, отныне и во веки веков сделаем наше законодательство совершенным, исключив всякую возможность обойти или нарушить закон, это все равно не поможет. Ведь мы все равно будем лечить людей, сравнивать лекарства и принимать решения на основе медицинских фактов, собранных в течение прошлых десятилетий, а эти данные – как вы смогли убедиться – в значительной мере искажены.

Но нам есть куда двигаться.