Ситуационная задача № 41

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений отрыжка, редко изжога. Режим дня и питания не соблюдает.

Мать 36 лет - больна гастритом; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) - язвенная болезнь желудка.

Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Сердце: ЧСС – 110 уд/мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум "волчка"), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилоро-дуоденальной области. Печень не увеличена, симптомы желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Дежардена и Мейо -Робсона.

Общий анализ крови: Эр - 2,8х10¹²/л; НЬ - 72 г/л; Ц.п. - 0,77; ретикулоциты - 5%, анизоцитоз, пойкилозитоз, гематокрит - 29 %; Лейк - 8,7х10⁹/л; п/я - 6%, с/я - 50%, э - 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12 мм/час; тромбоциты - 390х10⁹/л.

Биохимический анализ крови: железо - 7 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).

Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении:слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскимивыбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5x1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз.

Биопсийный тест на HP: (+++).

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте его.

3. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Перечислите основные клинические синдромы при поступлении?

5. Каких экстренных диагностических мероприятий требовал этот больной?

6. Какие признаки характеризуют кровотечения из разных отделов ЖКТ?

7. Оцените общий анализ крови.

8. Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете?

9. Что Вы знаете о методах остановки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта?

10. Какие современные схемы антихеликобактерной терапии и антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства?

ОТВЕТ 1,2.ЯБ12пк,Нр-асс.,акт-тьIст,1е выявл.осл-дуад.язвен.кр/теч, постгем. ан.ср.т;гастрит,реакт. панк.перегиб с/3 ж.п. Обосн:анам,кл(кр/теч), насл,осм,ан.кр(анем), +кал на скр.кр,ЭГДС,УЗИ

3.Ддз: см.2 в зад 1 +пищ.кр/теч,желудочн.

4,5,6. Осн.сост-е при поступ -геморр.гиповол.шок; экстр.Дз.мер-я НУЖНЫ! Гр.кр,резус,Hb,ЭГДС; спец-ти:хирур,реан,анест- в реаним!

7.пр-ки кр/теч из разн.отд.ЖКТ:п-д-алая кр,рвота полн.ртом,мелена;

желуд:рв.коф.гущ,мелена;12пк:гиповолем,мелена;тонк-мелена,толст-ал.кр, смеш.с калом, прям-прожилки крови в кон.дефек. +гемосиндр.

8.об.кр: сниж.эр,Hb,Ht,ц.п;рет-з,анизоц,пойкило,сниж.t кр/теч(N2-4)

9,10.коагулогр- м.б.ДВС-синдром;доп.гематол.обсл.- гр,Rh +в динам.

11.ан.кала на скр.кр: 3 сут.не даватьFe,мяса,зел.фр,ов,Vi,не чист.зубы

12.УЗИ:перегиб с/3 ж.п,гастрит,реак.панкр

13,17.схема терап:снач голод,холод,покой,попыт.эндоскоп.остан. к/теч, леч.шока:эр-масса,плазма,колл-крист=1:2(Шок1-потеряОЦК25%-перлив.15мл/кг/ч,шок2-35%-25мл/кг,шок3-45%-35мл/кг)У нас-шок2.в/в-e-акк 100мл 5% р-ра, ранитидин в/в, СаCl2 10% 10мл.+ см.12 в 1. Ферм-в реконвалисц.

14.ост.кр/теч: пищ-д:зонд Блекмора,эндоск.склерозир-е,прошив. кр/точ.вен; жел+12пк:эндоск.эл/коаг,обкал.спиртом,неон-аргонов. лазер,прошив.кр/точ.сос,резекц.жел.

15.антисекр.преп: см.12 в 1; Н2бл:рост акт-ти по поколениям, торм. секр.НСl и пепсина,поб:нар.f печ,кожн.сыпь,тошн,диар. Помпа:

блок.Н-К-АТФазу,проник.в париет.кл,цитопротектор.М.б.диспепсия.

м-х/б: плохо проник.ч/з ГЭБ, нормализ.мотор,анестет,пониж.тонус и двиг.акт.жел.и 12пк.Ппок при глаукоме.Но!Системн.д-е!!!!

16.тер.антиНр: тройная- см. зад.1, квадро:1нед=блок.помпы 2рвд в станд. дозе;Vi-субцитрат,галлат,субсалицилат-4мг/кг на 4рвд+ тетрац.25-50мг/кг на 4р +метронид40мг/кг на2-3р или тинидазол10мг/кг на 2р.

17.дисп:г/э-3-4рвг,пед 4рвг,лор,стом-1рвг,ЭГДС-2р-6,12 мес;рНметр- 1рвг,дзНр-1рвг,общ.кр-2рвг.min срок набл.-до 14лет