Ситуационная задача № 16

Девочка 3., 1 года, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи. Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л и цветового показателя до 0,53. Мать госпитализировала ребенка лишь в настоящее время, спустя 2 недели после рекомендации педиатра. Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью "Малютка" (мать - студентка дневного отделения университета). С 4-месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки). Часто ела землю. Врачами все это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны. При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как тяжелое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленоватой окраски. В углах рта "заеды". В легких пуэрильное дыхание с жестковатым оттенком. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Психофизическое развитие соответствует возрасту 9-10 мес. Масса тела ребенка 10 кг.

Общий анализ крови: Нb - 60 г/л, Эр - 2,6 x l0¹²/л, Ц.п. - 0,63, Ретик. -2,9%, Лейк –7,2х10⁹,/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ -14мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор 1,2ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо - 4,1 мкмоль/л (норма -10,4-14,2).

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок -нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. 18железосвязывающая способность сыворотки - 103 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте диагноз пациента.

4. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

5. Составьте план дополнительного обследования при данной патологии.

6. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

7. Показано ли переливание эритромассы при данном заболевании и почему?

8. Перечислите показания к переливанию эритромассы у детей.

9. Каковы особенности диетотерапии при данном заболевании?

10. Каковы особенности наблюдения за пациентом в условиях поликлиники?

ОТВЕТ

1.Дз:ЖДА тяж.степ (III)

2.Доп:морфол.эр-цитов(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,abs в рац.прод,богат.Fe,гельм-з(?)

4,6,9.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)), в-ва,улучш.всас.Fe -фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч. После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг. Недонош-до конца 2ого года.Преп: ферроплекс,феррамид,сироп алоэ с Fe,орферон,конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн.пок-ям(Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей.

10.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

11.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

12.Ос-ти фармакокинетики фарм.преп.для парентер.введ:

13.Основн.проблемы при Fe парентер:алл.р-ции, инфильтраты.