Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов

«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции. Основные виды активности (жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют позицию зубов.

Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы, которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Факторы и силы, которые определяют положение зуба

Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки, которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону. С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Они являются типами сил, которые с течением времени могут смещать зубы в пределах зубных
дуг. •>

Есть положение зуба в полости рта, в котором губно-язычные и щечно-язычные силы равны. В так называемом нейтральном положении (или пространстве) достигается стабильность зуба (рис. 3.1). Если во время прорезывания зуб расположен значительно отклоняется в язычную или лицевую сторону, то превалирующая сила (язык, если зуб в лингвоверсии, или щеки и губы, если в фациоверсии) будет перемещать зуб в нейтральное положение. В норме это происходит, если существует достаточное пространство на зубной дуге. Если пространство недостаточное, окружающих мышечных сил не хватает, чтобы поставить зуб в правильное положение. Тогда зуб остается вне дуги нормальной формы, и наблюдается скученность зубов. Скученность зубов сохраняется до тех пор, пока не появится дополнительная внешняя сила для исправления размера зуба или несоответствия длины дуги (ортодонтия).

Рис. 3.1. Нейтральное положение.

Даже после прорезывания любое изменение величины, направления или времени этих мышечных сил будет иметь тенденцию смещать зуб в положение, в котором силы опять будут находяться в равновесии. Такого типа изменения могут произойти, если язык либо слишком активен, либо очень большой. Это может привести тому, что с язычной стороны силы будут больше, чем с губной. Нейтральное пространство не исчезает, а просто смещается в губную сторону. Это часто ведет к лабиальному фланцеванию (наклонению) передних зубов, пока они не достигнут положения, в котором губные и язычные силы будут находиться опять в равновесии. Клинически это выглядит как передний открытый прикус (рис.3.2). Если пациента с этим состоянием попросить глотать, язык будет заполнять все переднее пространство (рис. 3.2).

Рис. З.2. А) Передний открытый прикус у этого взрослого связан с большим и активным =зыком. В) Во время глотания язык, видимо, заполняет все пространство, так что рот может быть герметизирован для глотания. С) У этого молодого человека появился передний открытый прикус, вторичный к активному языку. D) Во время глотания язык, видимо, заполняет все -•вреднее пространство, позволяя человеку глотать.

Вначале считалось, что силы, приложенные к языку во время этого типа глотания, были ответственны за губное наклонение, или фланцевание, передних зубов. Однако недавние лэказательства не поддерживают эту концепцию. Фактически существует большая вероятность, -то постоянное давление языка, а не глотание, ответственно за губное смещение передних зубов. Более вероятно, что выдвижение языка вперед во время глотания связано с попыткой тациента «герметизировать» полость рта, что необходимо для продуктивного глотания.

Клиницист должен помнить, что эти мышечные силы действуют постоянно и регулируют функцию зубов. Силы, не происходящие непосредственно из ротовой мускулатуры, но связанные с ротовыми привычками, могут также повлиять на положение зубов. Постоянное прикусывание трубки, например, может изменить положение зуба. Музыкальные инструменты <ларнет), помещаемые между верхними и нижними зубами, могут создать лабиально направленные силы на язычных поверхностях верхних передних зубов, приводящие к губному наклонению. Когда патологическое положение зуба определено, клиницисту важно расспросить эб этих типах привычек. Если причина не устранена, исправление положения зуба будет безуспешным.

На проксимальные поверхности зубов также действуют различные силы. Проксимальные онтакты между соседними зубами помогают поддерживать зубы в нормальном выравнивающем толожении. Функциональная реакция альвеолярной кости и десневых волокон, окружающих зубы, по-видимому, приводит к мезиальному перемещению зубов в сторону средней линии. Во зремя жевания небольшое щечно-язычное и вертикальное перемещение зубов с течением зоемени также приводит к стертости областей проксимальных контактов. Когда эти области гтерты, мезиальное смещение помогает поддерживать контакт между соседними зубами и таким образом стабилизирует дугу. Мезиальное смещение становится наиболее очевидным, когда -оверхность заднего зуба разрушается кариесом или весь зуб удаляется. При потере -эоксимального контакта зуб дистальнее от места удаления будет смещаться мезиально в

щюстранство, которое (особенно в области моляров) обычно наклоняет этот зуб в свободное
пространство. *

Другим важным фактором, который помогает стабилизировать выравнивание зуба, является сжклюзионный контакт, который предотвращает экструзию, или чрезмерное выпирание зуба, поддерживая стабильность дуги. Каждый раз, когда нижняя челюсть закрывается, уникальное соотношение окклюзионных контактов подчеркивает и поддерживает положение зубов. Если -есть окклюзионной поверхности потеряна или изменена, динамика пародонтальных поддерживающих структур приведет к смещению зуба. Зубы без антагонистов скорее всего будут выпирать на дуге до тех пор, пока не будет установлен окклюзионный контакт. Следовательно, когда зуб потерян, не только дистальный зуб передвигается мезиально, но и зуб без антагониста будет, вероятно, выпячиваться, пытаясь найти окклюзионный контакт (рис. 3.3). Следовательно, становится очевидным, что проксимальные и окклюзионные контакты важны для поддержания и выравнивания зуба и единства дуги. Отсутствующей зуб может играть значительную роль в потере стабильности зубных дуг.

Рис. 3.3. Потеря одного зуба может иметь значительные эффекты на стабильность обеих дуг. При потере нижнего первого моляра второй и третий моляры наклоняются мезиально, второй премоляр передвигается дистально и противолежащий первый моляр становится выступающим.

Внутридутовое выравнивание зубов

Внутридуговое выравнивание зубов - это взаиморасположение зубов относительно друг друга в пределах зубной дуги. В этом разделе будут описаны нормальные внутридуговые характеристики верхних и нижних зубов.

Плоскостью окклюзии является плоскость, которая создается, если провести линию через верхушки щечных бугров и режущие края нижнечелюстных зубов (рис.3.4), которая затем эасширяется до плоскости, включающей верхушки язычных бугров и продолжающееся поперек дуги и включающей язычные и щечные бугри противолежащей стороны. Если осмотреть плоскость окклюзии, то станет ясно, что она неплоская. Два ВНЧС, которые редко функционируют идентично, определяют большую часть движений. Поскольку большая часть движений челюсти сложная, а центры ротации постоянно смещаются, окклюзионная плоскость не позволяет одновременный функциональный контакт более, чем в одной области зубной дуги. Следовательно, окклюзионные плоскости зубных дуг изогнуты таким образом, что позволяют максимальное использование зубных контактов во время работы. Кривизна окклюзионной -лоскости является, прежде всего, результатом того, что зубы расположены на дугах с различной степенью наклонения.

Рис. 3.4. Плоскость окклюзии. А) Кривая Шпея. В) Кривая Вильсона.

При осмотре дуг сбоку становятся видны мезиально-дистальные аксиальные отношения. Если продлить длинные оси корней в сторону окклюзионных поверхностей через коронки (рис.3.5), то станет виден наклон зубов к альвеолярной кости. На нижнечелюстной дуге как передние, так и задние зубы наклонены мезиально. Второй и третий моляры сильнее наклонены, чем премоляры.

1..... I - I I! II I г-...... '

Рис. 3.5. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Как передние, так и задние зубы наклонены мезиально.

На верхней челюсти существует другой вид наклонения (рис.3.6). Передние зубы обычно чаклонены мезиально, а самые задние моляры наклонены дистально. Если из бокового вида провести воображаемую линию через кончики щечных бугров задних зубов (моляры и премоляры), то получится изогнутая линия, следующая плоскости окклюзии (рис.3.4), которая выпуклая для верхней дуги и вогнутая для нижней. Эти вогнутая и выпуклая линии в совершенстве подходят друг другу/ когда зубные дуги находятся в окклюзии. Эта кривизна зубных дуг была впервые описана фон Шпеем, и, следовательно, называется кривой Шпея.

Рис. 3.6. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Передние зубы наклонены мезиально, а большинство задних зубов наклонены более дистально.

Если посмотреть на дугу во фронтальной плоскости, также можно видеть щечно-язычные аксиальные отношения. В целом, задние зубы верхней дуги имеют небольшой наклон в щечную сторону (рис. 3.7). На нижней дуге задние зубы имеют легкое наклон в язычную сторону (рис. 3.8). Если провести линию через вершины язычных и щечных бугров как правых, так и левых задних зубов, то можно видеть изогнутую плоскость окклюзии (рис.3.4). Кривизна является выпуклой на верхней дуге и вогнутой на нижней. Опять же, если дуги находятся в окклюзии, обе кривые в совершенстве подходят друг другу. Кривая в окклюзионной плоскости, наблюдаемая из фронтального вида, называется кривой Уилсона.

Рис. 3.7. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в щечную сторону.

Рис. 3.8. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в язычную сторону.

Ранее в стоматологии наблюдатели пытались разработать стандартизированные формулы, ихгорые описывали бы внутридуговые отношения. Bonwill - один из первых, кто попытался описать отношения дуг - заметил, что существует равносторонний треугольник между центрами мыщелков и мезиальными контактными областями нижних центральных резцов. Сторона была равна 10 см. Другими словами, расстояние от области мезиального контакта нижнего центрального резца до центра любого мыщелка было 10 см и расстояние между центрами мыщелков была тоже 10 см. В 1932 году Monson использовал этот треугольник и предложил теорию, согласно которой существует сфера радиусом 10 см с центром, который был на одинаковом расстоянии от окклюзионных поверхностей задних зубов и от центров мыщелков. Хотя эти концепции были в общем правильные, они были чрезмерными упрощениями и не были правильны во всех случаях. Реакция на эти упрощенные теории заставила исследователей как отвергать, так и защищать эти идеи. Из этих споров появились теории окклюзии, которые используются сегодня в стоматологии.

Окклюзионные поверхности зубов состоят из множества бугров, бороздок и выемок. Во время жевания эти окклюзионные элементы позволяют эффективное измельчение пищи и смешивание со слюной для формирование болюса, который легко проглатывается. Окклюзионные поверхности задних зубов можно разделить для целей дискуссии на несколько областей. Область зуба между кончиками щечных и язычных бугров называется окклюзионным столом (рис.3.9). Главные силы жевания прилагаются в этой области. Окклюзионный стол представляет примерно 50-60% всей ширины (в щечно-язычном направлении) задних зубов и расположен сверху от длинной оси корня зуба. Он считается внутренним аспектом зуба, поскольку находится между кончиками бугров

Рис. 3.9. Окклюзионный стол верхнего

Область окклюзии вне кончиков бугров называется наружным аспектом. Внутренний и наружный аспекты зуба состоят из скатов, которые простираются от кончиков бугров либо к центральной ямке, либо к контуру язычной или губной поверхностей зубов. Таким образом, эти скаты называются внутренними и наружными скатами (рис.3.10). Внутренний и наружный скаты определяются по бугру, частью которого они являются. Например, внутренний скат щечного бугра верхнего правого первого премоляра определяет очень специфическую область на зубной дуге. Скаты зубов также определяются по отношению к поверхности, к которой они направлены

(мезиальная или дисгальная). Мезиально наклоненные поверхности - это те, которые смотрят в сторону мезиальной части зуба, а дистально наклоненные - те, что смотрят с сторону дистальной части (рис.3.11).

Рис. 3.11. Мезиальные (Ml) и дистальные (DI) скаты. Показан скат, соседний к каждому заднему бугру.

Междуговое выравнивание зубов

Междуговое выравнивание зубов - это выравнивание зубов одной дуги к таковым на другой. Когда две дуги приходят в контакт (при закрытии рта), могут быть созданы окклюзионные отношения. В этом разделе будут описаны нормальные междуговые характеристики верхних и нижних зубов при смыкании.

Нижние и верхние зубы смыкаются определенным способом. Расстояние от линии, которая начинается на дистальной поверхности третьего маляра, простирается мезиально через все области проксимального контакта вокруг всей дуги и заканчивается на дистальной поверхности третьего моляра, представляет длину дуги. Обе дуги имеют приблизительно равную длину, хотя нижняя дуга несколько короче (верхняя дуга - 128 мм, нижняя дуга -126 мм). Эта небольшая разница является результатом более короткого мезиально-дистального расстояния нижних резцов по сравнению с верхними резцами. Ширина дуги - это расстояние поперек дуги. Ширина нижней дуги несколько меньше верхней. Таким образом, когда обе дуги смыкаются, каждый верхний зуб расположен больше в лицевом направлении, чем каждый нижний зуб.

Поскольку верхние зубы наклонены больше в лицевую сторону (имеют лицевое наклонение), нормальными окклюзионными отношениями задних зубов является для верхних щечных бугров смыкание в центральных ямкам верхних зубов. Подобным же образом, верхние язычные бугры смыкаются в центральных ямках нижних зубов (рис.3.12). Эти окклюзионные отношения защищают окружающие мягкие ткани; щечные бугры верхних зубов не позволяют слизистой щек и губ провалиться между окклюзионными поверхностями зубов во время жевания. Подобным же образом, язычные бугры нижних зубов помогают удерживать язык от попадания между верхними и нижними зубами.

Роль языка, щек и губ важна во время жевания, поскольку они беспрерывно помещают пищу на окклюзионные поверхности зубов для более полного измельчения. Нормальные щечно-язычные отношения помогают увеличить эффективность мускулатуры и уменьшить любую травму мягких тканей (прикусывание щек и языка). Иногда из-за несоответствия размера дуги или вида прорезывания зубы смыкаются таким образом, что верхние щечные бугры контактируют с областью центральной ямки нижних зубов. Это отношение называется перекрестным прикусом (рис.3.13).

Рис. 3.13. Задний перекрестный прикус. Когда существует задний перекрестный прикус, нижние язычные бугры смыкаются в центральных ямках верхних зубов и верхние щечные бугры смыкаются в центральных ямках нижних зубов.

Щечные бугры нижних задних зубов и язычные бугры верхних задних зубов смыкаются с противолежащими областями центральных ямок. Эти бугры называются поддерживающими или центральными буграми, и они ответственны в основном за поддержание расстояния между верхней и нижней челюстью. Это расстояние поддерживает вертикальную высоту лица и называется вертикальным размером окклюзии. Эти бугры также играют главную роль в жевании, поскольку контакт происходит как на внутренней, так и на внешней стороне бугров. Опорные бугры широкие и округленные. Если смотреть с окклюзионной поверхности, их кончики расположены примерно на одну треть от всей щечно-язычной ширины зуба (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Первый нижний моляр. Положение вершин опорных и неопорных бугров показаны по отношению ко всей буккально-лингвальной ширине зуба.

Щечные бугры верхних задних зубов и язычные бугры нижних задних зубов называются направляющими или неопорными буграми. Они относительно острые и их кончики расположены на расстоянии 1/6 всей щечно-язычной ширины зуба (рис.3.14). Маленькая область неопорных бугров может иметь функциональную значимость. Эта область расположена на внутреннем скате неопорных бугров рядом с центральной ямкой зуба и либо контактирует, либо находится рядом с небольшой частью наружной стороны противолежащего опорного бугра. Эта маленькая область опорного бугра (около 1 мм) является единственной областью, в которой наружная сторона имеет функциональную значимость. Следовательно, эта область называется функциональной наружной стороной. Маленькая функциональная сторона на каждом опорном бугре может функционировать у внутреннего ската неопорного бугра (рис.3.15). Поскольку эта область помогает размельчать пищу во время жевания, неопорные бугры также называются размельчающими буграми.

Рис. 3.15. Функциональный наружный аспект (FOA) опорного бугра является единственной областью наружного ската с функциональной значимостью.

Главной ролью неопорных бугров также является уменьшение травмы тканей и поддержание болюса на окклюзионном столе для пережевывания. Неопорные бугры также создают стабильность нижней челюсти, так что когда зубы находятся в полной окклюзии, создаются точные окклюзионные отношения. Это соотношение зубов в максимальной межбугровой окклюзии называется положением максимальной межбугровой окклюзии (ПММО). Если нижняя челюсть сдвигается в сторону из этого положения, неопорные бугры будут контактировать и направлять ее. Таким же образом, если рот открывается и затем закрывается, неопорные контакты будут помогать направлять нижнюю челюсть обратно в ПМО. Кроме этого, во время жевания эти бугры завершают направляющие контакты, которые создают фидбек в нервно-мышечной системе, которая контролирует жевательное движение. Следовательно, неопорные бугры также правильно называются направляющими буграми.

ЩЕЧНО-ЯЗЫЧНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

Если посмотреть на зубные дуги с окклюзионной поверхности, то можно увидеть определенные ориентиры, которые полезны для понимания межокклюзионных отношений зубов:

1. Если провести воображаемую линию через все верхушки щечных бугров нижних задних
зубов, то получится щечно-окклюзионная линия (ЩОЛ). В нормальной дуге эта линия идет
гладко и непрерывно, показывая общую форму дуги. Она также представляет демаркацию
между внутренней и внешней сторонами щечных бугров (рис.3.16).

2. Таким же образом проводится воображаемая линия через язычные бугры нижних задних
зубов и получается язычно-окклюзионная линия (ЯОЛ). Эта линия показывает общую форму
и представляет демаркацию между наружной и внутренней сторонами этих опорных зубов
(рис.3.17).

3. Если третью воображаемую линию провести через центральные борозды верхних и нижних
задних зубов, то получится линия центральных ямок (ЛЦЯ). В нормальной выравненной дуге
эта линия непрерывна и показывает форму дуги (рис.3.18).

Когда линия центральных ямок создана, стоит отметить важные отношения проксимальных контактных областей. Эти области обычно расположены слегка с щечной стороны от ЛЦЯ (рис.3.19), которые позволяют создать более крупную язычную амбразуру и более мелкую щечную амбразуру. Во время жевания более крупная язычная амбразура будет действовать как главное «выпускное отверстие» для пережеванной пищи. Когда зубы приводятся в контакт, большая часть пищи шунтируется к языку, который более эффективно возвращает пищу на окклюзионный стол, чем щечная мышца или периоральная мускулатура.

Чтобы визуализировать щечно-язычные отношения задних зубов при окклюзии, эти воображаемые линии должны соответствовать друг другу. Щечно-окклюзионная линия нижних зубов смыкается с линией центральных ямок верхних зубов (рис.3.20, А). Одновременно

язычно-окклюзионные линии верхних зубов совпадают с линией центральных ямок нижних зубов (рис. 3.20, В).

Рис. 3.16. Буккально-окклюзионная (ВО) линия левой нижнечелюстной дуги.

Рис. 3.17. Лингвально-окклюзионная (LO) линия правой верхнечелюстной дуги

Рис. 3.19. Области проксимального контакта между задними зубами обычно расположены буккально от линии центральных ямок.

Рис. 3.20. Нормальные окклюзионные отношения зубных дуг. А) Щечные (опорные) бугры нижних зубов смыкаются в центральных ямках (CF) верхних зубов. В) Язычные бугры (опорные) верхних зубов смыкаются в центральных ямках нижних зубов. ВО - буккально-окклюзионный. LO - лингвально-окклюзионный.

МЕЗИАЛЬНО-ДИСГАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ СООТНОШЕНИЯ

Как только что рассказано, окклюзионные контакты происходят там, где опорные бугры контактируют с линией центральных ямок противолежащих зубов. Если посмотреть с лицевой стороны, эти бугры обычно контактируют в одной из двух областей: 1) областью центральных ямок и 2) краевого гребня и амбразур.

Контакты между кончиками бугров и областями центральных ямок похожи на пестик в ступке. Когда две неравные искривленные поверхности встречаются, только определенные

части входят в контакт в определенное время, оставляя другие поверхности свободными от контакта, чтобы они действовали в качестве «выпускного отверстия» для измельчаемой пищи. Когда нижняя челюсть двигается во время жевания, различные области контактируют, создавая различные «выпускные» отверстия. Это смещение повышает эффективность жевания.

Второй тип окклюзионного контакта происходит между кончиками бугров и краевыми гребнями. Краевые гребни - это слегка приподнятые выпуклые области у мезиальной и дистальной границы окклюзионных поверхностей, которые соединяются с межпроксимальными поверхностями зубов. Наиболее возвышенная часть краевого гребня только слегка выпуклая. Следовательно, этот тип контакта лучше всего описать как вершина бугра, контактирующая с плоской поверхностью. При таких отношениях вершина бугра может легко проходить через пищу, а «выпускные отверстия» существуют во всех направлениях.

Когда нижняя челюсть перемещается в боковую сторону, фактическая контактная область смещается, увеличивая эффективность жевательного движения. Клиницисту следует заметить, что вершина бугра не полностью отвечает за окклюзионный контакт. Круглая область вокруг истинной вершины бугра радиусом около 0,5 мм обеспечивает контактную область с поверхностью противолежащего зуба.

Когда нормальные междуговые отношения зубов рассматривать сбоку, то можно увидеть, что каждый зуб смыкается с двумя противолежащими зубами. Однако существуют два исключения из этого правила: 1) нижние центральные резцы и 2) верхние третьи моляры. В этих случаях зубы смыкаются только с одним противолежащим зубом. Следовательно, по всей дуге любой зуб контактирует со своей «тезкой» противолежащей дуги и соседним зубом. Эти отношения помогают распределить окклюзионные силы на несколько зубов и, в конечном счете, на всю дугу. Это также помогает поддерживать некоторую целостность дуги, даже когда зуб потерян, поскольку стабилизирующие окклюзионные контакты все еще поддерживаются на всех оставшихся зубах.

При нормальных отношениях нижние зубы находятся слегка лингвально и мезиально по отношению к противолежащим зубам. Это правильно как в отношении задних, так и передних зубов (рис.3.21). При исследовании общих контактных закономерностей зубных дуг полезно рассматривать задние и передние зубы отдельно.

Рис. 3.21. Междуговые отношения верхних и нижних зубов. (Показан только контур нижних зубов). Каждый нижний задний зуб находится слегка лингвально и мезиально от противлежащего зуба.

ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ЗАДНИХ ЗУБОВ

При исследовании окклюзионных отношений задних зубов большое внимание уделяется первому моляру. Первый моляр нижней челюсти в норме расположен слегка мезиально от первого моляра верхней челюсти.