Дозирование МА. Приемлемо ли понятие «максимально рекомендуемой дозы»?

Вопрос выбора оптимальной дозы МА для того или иного метода регионарной анестезии до сих пор остается дискутабельным. Наиболее понятна ситуация со спинальной анестезией – у нас есть единственный анестетик спинальный маркаин 0,5% (простой и тяжелый), есть минимальная эффективная доза 10 мг и максимальная возможная 20 мг. В этих рамках мы и должны оперировать дозами, учитывая возраст пациента, его волемический статус, объем хирургического вмешательства и т.д.

Более или менее ясна ситуация с выбором дозы МА для блокады плечевого сплетения, поскольку известно, что ее эффективность определяется объемом введенного раствора МА (35-40 мл). Таким образом, общая доза зависит от концентрации избранного препарата (лидокаин 1-1,5%, бупивакаин 0,25%-0,5%, ропивакаин 0,75%).

Наибольшие сложности представляет выбор оптимальной дозы МА для ЭА. В настоящее время признаны абсолютно несостоятельными существовавшие в течение длительного времени рекомендации по дозированию МА при ЭА в миллилитрах на сегмент, миллиграммах на килограмм и т.п. Чем же руководствоваться, может быть максимальной дозой препарата, рекомендуемой его производителем?

Максимальная рекомендуемая доза МА (МРД), часто указываемая во вкладышах упаковок или текстах каталогов, широко используется в качестве простой количественной меры безопасного применения препарата, обычно выражаемой в мг/кг веса тела. В то же время, ни одна из рекомендуемых доз не обоснована с научной точки зрения. Основная цель всех существующих рекомендаций – избежать введения чрезмерной дозы анестетика, способной оказать системный токсический эффект. Однако при этом, как правило, не учитывается место введения препарата, а также факторы, влияющие на его метаболизм и экскрецию.

Большинство специалистов в настоящее время отказывается от концепции МРД, так как считает ее способной вводить в заблуждение в связи с:

• Существованием выраженных индивидуальных различий переносимости препарата.
• Возможностью возникновения тяжелой токсической реакции в случае непреднамеренной внутривенной инъекции дозы, значительно меньшей по сравнению с МРД.
• Концепция МРД может создавать иллюзию безопасности при использовании доз, не превышающих МРД, а также ложное представление о неизменной опасности более высоких доз.

В качестве примера приведем некоторые МРД местных анестетиков, представленные в фундаментальных зарубежных руководствах по анестезиологии.

Максимальные дозы МА у взрослых
(Cousins M. & Bridenbaugh P. Neural Blockade
in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 3 th ed,1998,
Miller R. Anesthesia, 5 th ed,2000)

Интересно отметить, что в Европе МРД простого лидокаина на протяжении всего времени использования препарата не превышала 200 мг, в то время как в США она составляла 300 мг. Ряд сообщений о тяжелых осложнениях, связанных с применением бупивакаина (в том числе, с летальным исходом), послужил основанием для пересмотра его рекомендуемой дозы в сторону снижения.

Максимальные дозы бупивакаина и ропивакаина у взрослых
(Pharmaca Fennica 2002, Finland, Rosenberg P.)

В связи с этим, сегодня правильнее говорить о диапазоне доз, приемлемых для среднего взрослого человека. Кроме того, доза должна быть скорректирована с учетом состояния (возраста) пациента, а также типа и объема планируемой операции. Во всех случаях необходимо стремиться к использованию наименьшей эффективной дозы.

Таким образом, концепция «максимальной рекомендуемой дозы» в настоящее время должна быть отвергнута, или, по крайней мере, пересмотрена.

Большинство авторов в последнее время избегает термина «максимально рекомендуемая доза» МА, приводя вместо этого эффективные дозы различных МА, применительно к той или иной методике РА.

Что касается ЭА, то, по нашему мнению, в реальной клинической ситуации выбор оптимального режима дозирования МА не представляет особых проблем. В современной анестезиологии ЭА чаще всего используется в качестве компонента: а) комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, б) компонента общей анестезии (высокая ЭА при операциях на верхнем этаже брюшной полости, органах грудной клетки). В первом случае анестезия во время операции достигается, в основном, за счет спинального компонента и лишь иногда требуется эпидуральное введение болюсов МА (6-7 мл 0,5% бупивакаина или 0,75% ропивакаина). Во втором случае введение МА по ходу операции также осуществляется небольшими болюсами (8-10 мл 0,5% бупивакаина или 0,75-1% ропивакаина), в режиме «шаг за шагом», с ориентацией на этап операции, объем кровопотери, гемодинамические показатели и т.д. В тех редких случаях, когда ЭА является самостоятельным методом анестезии, ее индукция осуществляется в аналогичном режиме, посредством болюсного введения небольших доз МА через катетер, с мониторированием гемодинамики и скорости развития сенсорного блока. Одномоментная ЭА (без катетеизации эпидурального пространства) сегодня должна быть исключена из анестезиологического арсенала, так как СА является технически более простой, эффективной, безопасной и экономически оправданной ее альтернативой.