Общий осмотр

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 175 см, масса тела – 77 кг, индекс Кетле – 24,5 кг/м². Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы бледно-розовой окраски, суховаты. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяют­ся одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выра­женные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаян­ные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфа­тическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не измене­ны. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, над­ключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, под­коленные) не пальпируются. Общее развитие мышечной системы снижено. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. Тонус мышц снижен. При осмотре нижних конечностей определяются участки гиперкератоза, онихомикоз. Тактильная, температурная чувствительность снижены. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмеча­ется. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные по­кровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припух­лости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Температура тела на момент осмотра 36,6 С.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключич­ные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слег­ка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыха­тельные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – пре­имущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки бо­лезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участ­ках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 96 см, при максимальном вдохе 98 см, при максимальном выдохе 94 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 4 см.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметрич­ных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изме­нений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких, см

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определя­ется ослабленное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патоло­гические дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плев­ры) не выслушиваются. Бронхофония ослаблена.

Заключение: при аускультации легких отмечается ослабленное везикулярное дыхание

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосу­дов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпиру­ется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной облас­ти нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

– правая – на 1 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3,5+8,5=12 см. Нор­мальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

– правая – левый край грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне IV ребра.

Поперечник сосудистого пучка 5 см, абсолютной тупости серд­ца 5,5 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. Час­тота сердечных сокращений – 65 в минуту. Ритм сердечных сокраще­ний правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, неизвитые, мягкие, с эла­стичными тонкими стенками. Пульсация подколенных, задних большеберцовых артерии и артерии стопы ослаблен симметрично. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 65 в минуту, хорошего на­полнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, Капил­лярный пульс не определяется. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.

АД на правой руке – 120/70 мм рт.ст., на левой руке – 120/80 мм рт.ст.

АД на бедренных артериях 150/100 мм рт.ст. справа, 150/110 мм рт.ст. слева.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не от­мечается.

Заключение: при аускультации сердца отмечается приглушение тонов. При исследовании сосудов отмечается симметричное ослабление пульсации подколенных, задних большеберцовых артерий и артерии стопы.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, обложен белым налетом, Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выраже­ны. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кож­ных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота. Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной об­ласти, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, под­вижная в пределах 4 см, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, подвижного в пределах 2 см, безбо­лезненного, урчащего при надавливании; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной конси­стенции, диаметром 4 см, подвижных, безболезненных, неурчащих; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистен­ции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, неурчащего.

Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову, стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не паль­пируются.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные пери­стальтиче­ские шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Со­судистые шумы не выявлены.

Заключение: отклонений нет.

Гепатобилиарный тракт

Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени.

Верхняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – VII ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;

– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье.

Нижняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – X ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже края реберной дуги

– по правой окологрудинной линии – на 2,5 см ниже реберной дуги;

– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания ме­чевидного отростка;

– по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.

Высота печеночной тупости:

– по правой передней подмышечной линии – 13 см;

– по правой срединно-ключичной линии – 11 см;

– по правой окологрудинной линии – 8 см.

Размеры печени по Курлову:

– по правой срединно-ключичной линии –11см;

– по передней срединной линии – 8 см;

– по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени. Печень пальпируется на 1 см ниже края ре­берной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени плотный, с гладкой поверхностью, слегка закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Васи­ленко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского отрицательные.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и пан­креатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Заключение: отмечается увеличение размеров печени. Печень пальпируется на 1 см ниже края ре­берной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени плотный, с гладкой поверхностью, слегка закругленный, безболезненный.

Органы мочевыделения

Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.

Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным со­членением.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпа­ции в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.

Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.

Заключение: отклонений нет

Нейроэндокринная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внима­ние не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. На­строение ровное. Поведение адекватное.

Отмечаются иногда головные боли. Головокружения и обмороков нет. Сон глубо­кий, ровный, продолжительностью 7–8 часов. Засыпает быстро. Само­чувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Отмечается нарушение тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей. Дермографизм красный, нестойкий.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмеча­ется. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного по­звонка сзади 39 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.

Симптомы Грефе, Кохера, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные. Положительный симптом Мебиуса и Жофруа.

Заключение: отмечаются головные боли, положительные симптомы Мебиуса и Жофруа.

Обоснование предварительного диагноза:

Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб:

На сухость во рту, постоянную жажду, прием воды до 3 литров в сутки частое безболезненное мочеиспускание до 10 раз в сутки. Онемение, жжение нижних конечностей, онемение кистей рук, зябкость нижних конечностей, головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, ухудшение зрения, памяти, судороги в ночное время суток.

На основании Anamnesis morbi.

Сахарный диабет впервые выявлен 12 лет (2002 год) назад во время подготовки к операции (аппендэктомия). Было выявлено повышение уровня сахара в крови до 15 ммоль/л. На момент операции провели необходимые мероприятия по нормализации уровня сахара в крови. После операции больному была рекомендована консультация эндокринолога, которую он проигнорировал. Спустя месяц с момента выписки, больной почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось нарастающей сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью, утомляемостью, жаждой, частым безболезненным мочеиспусканием, сонливостью, одышкой, появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Что привело к потере сознания, был госпитализирован в реанимационное отделение. Тогда был выявлен подъем уровня сахара в крови до 30 ммоль/л. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. С момента постановки диагноза каждый год проходит стационарное лечение в ГКБ №1 в эндокринологическом отделении, для профилактики осложнений заболевания.

На основании Anamnesis vitae

Наследственность отягощена: мать болела сахарным диабетом 1 типа.

На основании общего осмотра:

Кожные покровы суховаты. Эластичность кожи снижена. Определяется болезненность при ощупывании мышц нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей определяются участки гиперкератоза, онихомикоз. Тактильная, температурная чувствительность снижены.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Глюкоза мочи, суточное количество мочи

4. Глюкоза крови в 8.30, в 11.00, в 17.30.

5. Гликированный гемоглобин крови

6. Кровь на общий белок

7. Креатинин крови

8. Общий билирубин крови

9. Триглицериды крови

10. Холестерин крови

11. АЛТ, АСТ крови

12. ЭКГ

13. Кал на я/глист

Осмотр окулиста, осмотр невропатолога