Лучевая диагностика в пульмонологии

Методы лучевой диагностики в пульмонологии – рентгенологический, компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопный.

Критерии качества рентгенограммы – контрастность, чёткость и правильность установки больного.

Лёгкие – парный паренхиматозный орган, покрытый висцеральной плеврой. В правом лёгком выделяют 3 доли, в левом – 2 доли. Рентгенологическая картина органов грудной клетки – это суммация теней мягких тканей грудной стенки, костного скелета, лёгких, средостения и диафрагмы. Функциональной единицей лёгких является ацинус – размер ацинуса до 1.5 мм; включает альвеолярные мешочки, терминальную бронхиолу, артериолу, 2 венозные веточки, лимфатические сосуды и нерв; группа ацинусов составляет дольку. Непаренхиматозный компонент лёгких – бронхиальные ветви, лёгочные и лимфатические сосуды, нервы, висцеральная плевра.

Строение лёгких – главная междолевая щель правого лёгкого начинается сзади на уровне 3 грудного позвонка и идёт косо вниз к переднему отрезку 6 ребра, отделяя верхнюю и среднюю долю от нижней. Малая (горизонтальная) междолевая щель начинается от главной, идёт горизонтально кпереди к переднему отрезку 4 ребра. Слева главная междолевая щель начинается несколько выше, чем справа, от 3 грудного позвонка и идёт более косо вниз к области переднего кардио-диафрагмального синуса.

Сегменты правого легкого:

1. Верхняя доля – верхушечный (1), задний (2) и передний (3).

2. Средняя доля – наружный (4) и внутренний (5).

3. Нижняя доля – задне-зональный (6), медиально-базальный (7), передне-базальный (8), латерально-базальный (9), задне-базальный (10).

Сегменты левого лёгкого:

1. Верхняя доля – верхушечный (1), задний (2), передний (3), верхний язычковый (4), нижний язычковый (5).

2. Нижняя доля – задний зональный (6), предне-базальный (8), передне-латеральный (9), задне-базальный (10).

Строение бронхиального дерева – трахея делится на 2 главных бронха на уровне 5-6 грудных позвонков. Угол бифуркации трахеи в норме 70⁰. Правый главный бронх шире и короче левого, расположен более вертикально. Левый главный бронх расположен более горизонтально, уже и в 2 раза длиннее.

Тень лёгких на рентгенограмме называют лёгочными полями. Изображение складывается из нормального лёгочного рисунка и нормального лёгочного фона. Важно помнить, что лёгочные поля на рентгенограмме меньше истинных размеров лёгкого, часть их перекрыта диафрагмой, поддиафрагмальными органами и средостением.

Лёгочный фон – это степень почернения плёнки в пределах лёгочных полей. Отображает плотность лёгочной ткани, её воздухо- и кровенаполнение. Лёгочный фон не одинаков в разных отделах лёгких.

Лёгочный рисунок – анатомическим субстратом лёгочного рисунка являются сосуды малого круга кровообращения. Калибр сосудов уменьшается к периферии. Длинные линейные тени сосудов исходят из корня лёгкого, веерообразно распределяются, истончаются и исчезают, не доходя до периферии 2-2.5 см. Короткие линейные или трабекулярные тени – мелкая сосудистая сеть. Петлистые образования – проекционное наложение трабекулярных теней. Мелкие интенсивные очаговые тени – это сосуды в поперечном сечении.

Корни лёгких – анатомическим субстратом являются лёгочная артерия и крупные бронхи. Изображение нормального корня характеризуется наличием структурности, т.е. возможностью различить отдельные его элементы. Корень правого лёгкого – правая лёгочная артерия в пределах средостения делится на 2 ветви (верхнедолевую и нижний ствол). Основанием головки является верхнедолевой бронх, тело – нижний ствол лёгочной артерии и промежуточный бронх, хвостовая часть бронхо-сосудистые пучки на уровне 4 межреберья. Корень левого лёгкого – располагается выше правого на 1-1.5 см, на него накладывается тень средостения; головка – левая лёгочная артерия, которая перекидывается через левый главный бронх, хвост – сосуды идущие к пирамиде, корень левого лёгкого напоминает по форме запятую. Характеристики корня – положение корня (на уровне 2-4 межреберья), размеры (2.5 см), состояние наружного контура лёгочной артерии (выпуклый, втянутый), структурность (бронх, артерия, вена). Артерии находятся каудальнее и кнаружи от вен, после дихотомического деления их диаметр уменьшается, в нижних отделах впадают в корень; в верхних отделах идут горизонтальнее вен, в нижних отделах – вертикальнее. Вены – обычно находятся краниальнее и кнутри от артерий, после дихотомического деления диаметр их не уменьшается или увеличивается, в нижних отделах впадают в венозный синус; в верхних отделах идут вертикальнее артерий, в нижних отделах – горизонтальнее.

Лимфатические узлы – паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные. В норме лимфатические узлы на рентгенограмме не видны.

Плевра – серозная оболочка, состоящая из 2 листков (париетальная и висцеральная), которые переходят один в другой в области ворот лёгкого. Нормальная не утолщенная плевра может быть видна на рентгенограмме, если её расположение совпадает с ходом рентгеновского луча.

Средостение – занимает асимметричное расположение (2/3 – в левой грудной полости, 1/3 – в правой). Правый контур – дуга правого предсердия и восходящая часть аорты, точкой их пересечения является атрио-вазальный угол. Левый контур: 1 дуга (нисходящая часть дуги аорты, 1.5 2 см ниже грудинно-ключичного сочленения), 2 дуга (ствол лёгочной артерии), 3 дуга (ушко левого предсердия), 4 дуга (левый желудочек).

Диафрагма – ограничивает снизу лёгочные поля куполообразной тенью, положение диафрагмы зависит от фазы дыхания и конституциональных особенностей пациента. Правый купол на хорошем вдохе расположен на уровне переднего отрезка 6 ребра, левый купол расположен несколько ниже и имеет большую подвижность при дыхании (5-6 см). Задние рёберно-диафрагмальные синусы видны только на боковых рентгенограммах.

Алгоритм изучения рентгенограммы органов грудной клетки:

1. оценка качества снимка – рентгенографически снимок лёгких можно считать удовлетворительным только в том случае, если чётко виден лёгочный рисунок

2. оценка правильности установки или укладки больного

3. рентгенанатомическая ориентировка – форма и размер грудной клетки, топография органов грудной полости

4. изучение мягких тканей и костного скелета – симметричность, форма и структура

5. положение диафрагмы

6. сравнение прозрачности правого и левого лёгких

7. оценка корней лёгких

8. анализ лёгочного рисунка

9. изучение органов средостения.

Рентгеноморфологические признаки – просветления, затемнения, изменения лёгочного рисунка, изменения корней лёгких.

Симптом просветления – обусловлен либо уменьшением плотных элементов лёгкого (эмфизема, уменьшение кровенаполнения), либо деструкцией лёгкого (полости и кисты).

Симптом затемнения – обусловлен замещением воздушной ткани лёгкого любым патологическим субстратом (экссудат, воспалительный инфильтрат, ткань новообразований и др.). По протяжённости затемнение – распространённое или тотальное (ателектаз всего лёгкого, тотальный плеврит), ограниченное (локализуется в пределах зоны, сегмента и более мелкого участка лёгкого). По величине затемнение – очаговые затемнения (размеры до 1-1.5 см), крупные (инфильтративные тени или фокусы, размерами более 2 см). Форма тени может быть округлой, овальной, кольцевидной, линейной, неправильной и др. Интенсивность тени – различают тени малой, средней и высокой интенсивности; она зависит от степени поглощения рентгеновских лучей патологически изменёнными тканями. По характеру структуры затемнения гомогенными и негомогенными. Контуры затемнения – чёткие, резко очерченные, нечёткие, расплывчатые и смазанные; контуры в определённой степени свидетельствуют о степени отграниченности патологических образований от окружающей лёгочной ткани.

Рентгенологические синдромы заболеваний лёгких:

1. Синдром тотального затемнения – отображение уплотнения лёгочной ткани при воспалительном процессе, ателектазе, состояния после пульмонэктомии или скопления жидкости в плевральной полости.

2. Синдром ограниченного затемнения – ограниченное уплотнение лёгочной ткани в результате воспалительной инфильтрации, при ателектазе доли или сегмента, разрастание опухолевой ткани.

3. Синдром округлой тени – опухоли лёгкого, туберкулёма, туберкулёзный инфильтрат, киста лёгкого, эозинофильный инфильтрат.

4. Синдром кольцевидной тени – рентгенологическое отображение полости (кисты, абсцессы, туберкулёзная каверна, полостная форма периферического рака).

Самым частым видом затемнения является синдром очаговой тени – очаговая пневмония, очаговый туберкулёз лёгких. Субстратом очаговых теней могут быть гранулёмы, очаги воспалительного характера, кровоизлияния и разрастания опухолевой ткани.