Лечение

Консервативное лечение больных язвенной болезнью обязательно должно быть комплексным, т.е. включать в себя не только назначение лекарственных противоязвенных средств, но и широкий круг различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и приема алкоголя, нормализация режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение и т.д.

Весь этот комплекс призван выполнить две задачи: обеспечить лечение рецидива и способствовать удлинению ремиссии (профилактическое лечение).

Критерием эффективности проводимой терапии является:

- исчезновение клинических проявлений;

- наличие зарубцевавшейся язвы (по данным фиброгастроскопии);

- отсутствие признаков воспаления слизистой оболочки.

Лечение рецидива должно проводится в условиях стационара. - Лечебное питание до сих пор остается неотъемлемой частью комплексной терапии язвенной болезни, хотя многие его принципы в настоящее время оспариваются и пересматриваются. Следует рекомендовать больным частое (5-6 раз в сутки) и дробное питание, после приема пищи следует отдыхать 15 минут. Соблюдение ритма приема пищи обеспечивает длительное осреднение желудочного содержимого и непрерывное, поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному тракту, которое способствует устранению синдромов регургитации. Сохраняет свою правомерность и принцип термического, механического и химического щажения слизистой оболочки желудка.

В фазе резкого обострения язвенной болезни назначается диета N 1а, сроком на 2-3 дня. Это блюда вареные или паровые, жидкой или пюреобразной консистенции. Больным разрешаются слизистые отвары из круп (овсяная, рисовая, манная), суфле или пюре из рыбы и мяса, яйца всмятку, кисели, молоко, сливки.

Диета N 1б включает сухари, отвары из отрубей, каши, протертые с молоком, протертый сыр, сливочное, оливковое и подсолнечное масло. Следует помнить, что вышеприведенные диеты представляют больше исторический интерес, т. к. являются не полноценными, не приносят больному удовлетворения и в связи с этим не должны назначаться на срок более 5-6 дней.

Наиболее физиологичной и умеренно щадящей является диета №1, которая предусматривает ограничение поваренной соли (до 8-10 г) и включает белый черствый хлеб, сухое печенье, супы из протертых круп, овощей, молочные с макаронными изделиями, говядину, телятину, курицу, индейку, мясо кролика, нежирную рыбу, овощные пюре (картофель, кабачки морковь), паровой омлет, сливки, творог, сметану, сырковую массу. Эта диета назначается на весь период обострения, включая и фазу затухающего обострения.

Чрезвычайно важным является проведение санации полости рта и протезирование недостающих зубов, что сказывается на естественной механической обработке пищи. - Медикаментозная терапия язвенной болезни в последнее время обогатилась целым рядом высокоэффективных препаратов, поэтому, отдавая должное классическим схемам лечения, мы будем более подробно останавливаться на новых группах лекарственных средств и современных подходах к лечению данного заболевания.

Как известно, терапия любого заболевания может считаться эффективной только в том случае, если она строится по патогенетическому принципу. Патогенез же язвенной болезни является крайне сложным, до конца не изученным, включающим в себя множество различных звеньев.

Классификация противоязвенных средств в значительной мере условна, так как ряд препаратов воздействует одновременно на различные звенья патогенеза болезни. Но тем не менее выделяют следующие группы:

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Антациды, адсорбенты и вяжущие препараты представляют одну из наиболее старых и многочисленных групп лекарственных средств, они нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию, и уменьшают активность пепсина. При приеме данных лекарственных средств в полости желудка при нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа, воды и соответствующие соли металлов.

Основные представители данной группы - соединения щелочных и щелочно-земельных металлов: гидрокарбонат натрия, карбонаты магния и кальция, окись и трисиликат магния, гидроокись алюминия и др. Препараты висмута обладают не столько слабым нейтрализующим, сколько вяжущим и адсорбирующим действием.

По быстроте действия препараты делят на: - быстро всасывающиеся (время действия 10-20 минут): сода, гидрокарбонат натрия, окись магния; - невсасывающиеся (препараты длительного действия): гидроокись алюминия, трисиликат магния.

Часто все перечисленные антациды входят в состав комбинированных препаратов, таких как: альмагель, фосфальгель, глюси-лак, тепильта, компенсан, сукральфат, мегалак, викалин, викаир.

Несмотря на, что все препараты нейтрализуют соляную кислоту, каждый из них обладает определенными особенностями. В частности: - почти все нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки за счет более быстрого открытия привратника и изгнания в полость кишки "осред­ненного" желудочного содержимого; - по-разному оказывают ци­топротекторное действие: стимулируют выработку простагландинов, обладают вяжущим и обволакивающим действием (трисиликат магния и препараты висмута), адсорбируют желчные кислоты (препараты алюминия) - инактивируют действие пепсина путем абсорбции (алюминий, висмут); - положительно влияют на местный гемостаз.

Антациды назначают через час после еды и перед сном.

Среди побочных эффектов хочется отметить прежде всего вторичное (после первоначального антацидного действия) повышение секреции соляной кислоты. Серьезным осложнением является развитие "молочно-щелочного синдрома" при совместном применении антацидов и молока (жажда, снижение аппетита, полиурия), более редко возникает мочекаменная болезнь, разрушение зубов. 2. Препараты с рецепторным путем коррекции нарушений секреции соляной кислоты.

2.1. Антихолинергические средства - блокируют взаимодействие ацетилхолина с хлинорецепторами и тем самым ослабляют или полностью прекращают нормальную и патологическую импульсацию от центральных нервных образований на периферию и обратно. Холинолитики снижают кислотную продукцию в основном за счет уменьшения объема секреции, тормозят высвобождение гастрина и пепсина, уменьшают двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. Все препараты данной группы должны назначаться с учетом ритма возникновения боли. В связи с тем, что максимум их действия достигается через 2 часа, при ранних болях следует принимать за 1-1,5 часа до еды, а при поздних и голодных болях спустя 1 час после приема пищи.

Выделяют НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ М-холинолитики, которые в большей или меньшей мере обладают побочными эффектами: сухость во рту, расстройство аккомодации, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, запоры, бессонница, головокружение. Наиболее часто применяемыми являются:

атропин (п/к 0,5-1 мл 0,1% р-ра, 2-3 раза в день до появления сухости во рту), метацин (в/м по 1 мл 0,1% р-ра, 2 раза в день или внутрь по 0,002-0,005 г 3 раза в день), платифиллин (в/м 1-2 мл 0,2% р-ра 2 раза в день), про-бантин (по 1 таблетке (15 мг) 3 раза в день), хлорозил (в/м по 1 мл 0,1% р-ра, 2 раза в день). В настоящее время препараты этой группы утратили былую привлекательность и представляют определенный интерес больше в историческом плане.

После установления неоднородности мускариновых рецепторов были синтезированы СЕЛЕКТИВНЫЕ М-холинолитики, к которым относится сравнительно новый и превосходящий своих предшественников по эффективности, препарат гастроцепин. Он значительно угнетает выработку пепсина и соляной кислоты, расширяет сосуды слизистой желудка, препятствует развитию гастроэзофагального рефлюкса и увеличивает количество слизи в межпищеварительный период. Побочных явлений при назначении средних доз, как правило, не бывает. Гастроцепин назначается обычно по 50 мг (2 таблетки) 2 раза в день (утром и вечером). 2.2. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина

Эта относительно новая группа лекарственных средств, без которых сегодня трудно себе представить успешное лечение язвенной болезни. Без преувеличения можно сказать, что блокаторы гистаминовых рецепторов являются за рубежом наиболее распространенными противоязвенными средствами.

Стимулирующее действие гистамина на желудочную секрецию осуществляется через Н₂-рецепторы париетальных клеток желудка. Препараты, блокирующие эти рецепторы, оказывают выраженное антисекреторное действие. В терапевтических дозах они снижают базальную желудочную секрецию соляной кислоты, тормозят выработку пепсина, снижают ночное кислотовыделение, на двигательную активность желудка влияния не оказывают, увеличивают синтез простагландинов и подавляют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

Блокаторы гистаминовых рецепторов метаболизируются в печени и выводятся почками, в связи с этим при заболевании этих органов доза должна быть уменьшена,

Необходимо отметить, что лекарственные средства данной группы обладают целым рядом побочных эффектов, которые наблюдаются в 3-5% случаев. К ним относятся: головокружения, кожная сыпь, тошнота, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гепатит, преходящая импотенция, геникомастия, панкреатит. Следует помнить, что все представители блокаторов гистаминовых рецепторов обладают синдромом отмены, в связи с чем при постепенной отмене препаратов иногда прибегают к назначению малых доз b-адреноблокаторов.

Наиболее широкое применение в нашей стране получили препараты циметидин, ранитидин (ранисан) и фамотидин.

Циметидин - один из первых препаратов подобного механизма действия. В период обострения он назначается по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь. Существует и такая схема 400 мг после завтрака и перед сном или 800 мг на ночь. В качестве противорецидивного лечения назначают по 400 мг на ночь длительно несколько месяцев или лет.

Ранитидин - более современный препарат, превосходящий циметидин по антисекреторному эффекту. Он обладает более высокой фармакотерапевтической активностью, что позволяет применять меньшие разовые дозы и в большинстве случаев избегать побочных эффектов. Схема назначения следующая: по 150 мг после завтрака и перед сном или 300 мг однократно, на ночь.

Фамотидин - последняя генерация ингибиторов Н₂-гиста­миновых рецепторов, он превосходит эффект циметидина в 32 раза и ранитидина в 9 раз - назначается по 40 мг один раз в день на ночь.

Сейчас за рубежом появились новые препараты, превосходящие вышеперечисленные по способности угнетать секрецию HCL - это низатидин и роксатидин. 2.3. В последнее время появилась группа препаратов, которые осуществили "революционный переворот" в подходах к лечению язвенной болезни, механизм их действия связан с торможением Н+К+АТФазы (протонной помпы) в секреторной мембране обкладочных клеток желудка, вследствие чего подавляется продукция соляной кислоты. По своему действию эти лекарственные средства во многом превосходят блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и практически лишены побочных действий. Омепразол применяется в дозе 30 мг один раз в сутки, через 7 дней монотерапии кислотность в желудке исчезает полностью.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ЗАЩИЩАЮЩИЕ СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

1. Стимуляторы слизеобразования Наиболее активные препараты этой группы - простагландины, они повышают выработку бикарбонатов, увеличивают количество слизи. Карбеноксолон натрия (биогастрон, дуоденогастрон), как и простагландины, увеличивает выработку слизи и изменяет ее качественный состав за счет ускорения синтеза гликопротеидов, определяющих вязкость и гелеобразность слизи. Назначается в дозе 50-100 мг 3 раза в день после еды. Из побочных эффектов хочется отметить: гипертензию, задержку жидкости, мышечную слабость, повышение трансаминаз. 2. Препараты, способствующие образованию защитной пленки на язвенной поверхности Де-нол - препарат коллоидного висмута является одним из самых совершенных препаратов применяющихся для монотерапии язвенной болезни. Он образует в области язвы защитный белково-висмутный комплекс с некротическими массами и уменьшает обратную диффузию водородных ионов. Эффективность де-нола уменьшается при повышении рН; поэтому препарат не следует применять с лекарственными средствами, снижающими активность желудочного сока. Применяется по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды или по 2 таблетки утром и вечером. Следует подчеркнуть, что де-нол является лучшим средством борьбы с Helicobacter pilori, что является на сегодняшний день первичной терапевтической целью при лечении язвенной болезни. При успешном исходе уничтожения микроорганизма, все модулирующие факторы (курение, стресс, тяжелый физический труд и т.д.) утрачивают свое значение. Вентер - подобно де-нолу создает пленку на поверхности язвенного дефекта. Назначается по 1 мг до еды 3 раза в день и на ночь. 3. Препараты, улучшающие трофику и регенерацию слизистой оболочки Солкосерил (препарат из крови телят) - в/м по 2 мл 2 раза в день (2 недели), затем по 100 мг 3 раза в день. Метилурацил- по 0,5-1,0 г 3 раза в день после еды 3-4 недели. Гастрофарм (высушенные бактериальные тела болгарской молочнокислой палочки) 2 таблетки растолочь, растворить в стакане воды и принимать за час до еды. Неробол 1,0 в/м один раз в неделю. Менее выраженное трофическое действие оказывают оротат калия, витамины группы А, В, С, U. С целью активизации репаративных процессов применяют алоэ, белковые гидролизаты, ФИБс, стекловидное тело. С успехом применяются различные масла (шиповниковое, облепиховое). Следует отметить, что препараты этой группы в качестве монотерапии язвенной болезни не применяются и могут быть использованы в качестве вспомогательных средств.

МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ - назначаются при выраженном болевом синдроме в сочетании с М-холинилитиками, они снижают тонус привратника и уменьшают сократительную деятельность гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто применяются такие препараты как: папаверина гидрохлорид, но-шпа, галидор в обычных терапевтических дозировках. Особенно хочется отметить реглан или церукал - препарат, оказывающий нормализующее действие при любом нарушении двигательной активности желудочно-кишечного тракта, назначается при выраженной диспепсии - рвоте, икоте, тошноте, отрыжке по 2 мл в/м 2 раза в день или по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день.

ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ, не потеряли своей актуальности, учитывая кортико-висцеральную теорию. Эглонил - относится к центральным холинолитикам и нейролептикам, обладает противорвотным, противотошнотным действием и является легким депрессантом. Он снижает двигательную активность желудка, снимает спазм привратника, улучшает эвакуаторную функцию желудка и дуоденум, увеличивает кровоснабжение данной зоны. Под влиянием препарата уходит чувство тревоги, улучшается сон, нормализуется аппетит, купируется болевой синдром. В фазе обострения назначают в/м по 2,0 (100 мг), 2 раза в день на протяжении 2-х недель, затем переходят на пероральный прием - по 1 капсуле (50 мг) 3 раза в день. Гастробомат - обладает подобным действием, с несколько более выраженным снотворным эффектом, назначается по 2-4 таблетки 3 раза в день, до еды, в течение 3-4 недель. Показано назначение седативных препаратов (диазепам), транквилизаторов (седуксен, элениум, тазепам), иногда антидепрессанты. Все перечисленные препараты уменьшают базальную секрецию соляной кислоты и обладают спазмолитическим действием, однако целью их назначения является улучшение функционального состояния нервной системы. Самостоятельного значения в лечении язвенной болезни препараты, действующие на ЦНС, не имеют и назначаются только в комбинациях с антацидами.

ФИЗИОТЕРАПИЮ следует назначать в зависимости от фазы течения болезни и выраженности воспалительного процесса. Так в фазе обострения показаны: синусоидальные модулированные токи или ДДТ (10-12 процедур) далее переходят на ультразвуковую или микроволновую терапию. Хороший эффект получен от электросна. Фаза затухающего обострения - грязевые, торфяные, озокерито-парафинные аппликации на эпигастральную область, УВЧ, электрофорез с новокаином, папаверином. В качестве успокаивающих средств прибегают к назначению водолечения: хвойные, жемчужные, кислородные и радоновые ванны. В санаторно-курортных условиях с успехом применяется грязелечение, назначаются аппликации из иловой грязи или торфа низких температур (38°С). Эти процедуры уменьшают гиперсекрецию, нормализуют моторную функцию, улучшают кровообращение слизистой гастродуоденальной зоны.

ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Выбор препаратов в зависимости от формы заболевания производят с учетом преобладания при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреции соляной кислоты и гипермоторики желудочно-кишечного тракта, а при язвенной болезни желудка - нарушений защитного барьера слизистой оболочки и реинфузией водородных ионов. Следовательно, при дуоденальной локализации язвы предпочтение следует отдавать мощным антисекреторным средствам антацидам, М-холино­ли­тикам и блокаторам Н₂-гистаминовым рецепторам. При локализации язвы в желудке чаще назначают адсорбенты, гастроцепин, из средств, регулирующих моторику, показаны эглонил и церукал, при необходимости прибегают к применению метацина и перитола.

Карбеноксолон натрия, де-нол и гастроцепин одинаково эффективны при любой локализации процесса. При любой форме язвенной болезни показано применение седативных средств и препаратов, улучшающих трофику. При обнаружении Helicobacter pilori применяют классическую "тройную терапию", состоящую из сочетания субцитрата или субсалицилата висмута, метранидазола и тетрациклинов, или сочетание омепразола с амоксициллином. Наиболее эффективной является "итальянская" недельная схема, состоящая из 20 мг омепразола, 2 раза в день по 400 мг метранидазола и 2 раза в день по 250 мг кларитромицина. Лечение обострений язвенной болезни продолжается в среднем 2-3 месяца, при наступлении ремиссии осуществляется профилактическое лечение, которое проводят 2 раза в год в течение 1,5 - 2 месяцев. При часто рецидивирующем течении осуществляют круглогодичное лечение на протяжении 1-2 лет. Как правило, это монотерапия одним из следующих препаратов: омепразол (20 мг на ночь), гастроцепин 50 мг (2 таблетки перед сном), Де-нол (1 таблетка до завтрака и 1 после ужина), сукральфат (1 таблетка до завтрака и 1 после ужина), ранитидин (по 150 мг перед сном), циметидин (200-400 мг перед сном). Как уже было сказано, с целью усиления терапевтического действия часто применяется комбинированное применение противоязвенных средств. О рациональных сочетаниях было сказано ранее, в заключение необходимо остановится на нежелательных схемах.

1. Нерационально сочетать М-холинолитики с церукалом и эглонилом.

2. При язвенной болезни желудка активность де-нола снижается при сочетании с антисекреторными препаратами.

3. Биодоступность циметидина снижается при сочетании с антацидами. Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются длительно не рубцующиеся каллезные язвы, пенетрация язвы и повторные кровотечения. Что касается относительных показаний, то этот вопрос требует дальнейшего совместного изучения, а пока хирурги оперируют больных, которых можно было еще лечить консервативно, а терапевты назначают медикаментозное лечение тем пациентам, которых уже следует оперировать.