Классификация

(П. Я Григорьев, Э.П. Яковенко, 1990)

ФАЗА:

1. Обострение.

2. Фаза затухающего обострения (отсутствие клинических признаков, свежие постязвенные рубцовые изменения, сохраняющееся воспаление слизистой оболочки).

3. Фаза ремиссии (отсутствие клиники и воспалительных изменений слизистой оболочки). ЛОКАЛИЗАЦИЯ:

1. Желудок: кардиальный отдел, субкардиальный отдел, фундальный отдел, пилорический канал, малая или большая кривизна.

2. 12-перстная кишка:

а) луковица: передняя стенка, задняя стенка;

б) внелуковичные отделы. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:

впервые выявленная язва;

большая язва;

гигантская язва (диаметром более 30 мм в желудке и 20 мм в 12-перстной кишке);

каллезная язва (язва с плотными краями и дном вследствие интенсивности развития рубцовой ткани);

рубцующаяся язва (в случае уменьшения размеров и глубины);

хроническая язва (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 дней);

"целующиеся" язвы;

свежая, вновь возникшая язва (появление язвы в другом отделе желудка или 12-перстной кишки относительно предыдущего воспаления). СОСТОЯНИЕ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СЛИЗИ­СТОЙ:активный гастрит типа В, смешанный гастрит, атрофический гастрит, эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит, пилоробульбит, эрозивный гастродуоденит, эрозивный пилоробульбит, эзофагит, эрозивный эзофагит. ПО КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА: нормальная кислотность; повышенная кислотность; пониженная кислотность; истинная ахлоргидрия. ОСЛОЖНЕНИЯ:кровотечение, кровотечение и острая пост­геморрагическая анемия, кровотечение и хроническая постгемо­ррагическая анемия, перфорация, пенетрация, стеноз, малегнизация, перивисцерит, рубцовая деформация.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЖАЛОБЫ Ведущим симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль, при ее отсутствии заболевание, как правило, не диагностируется. Известно, что слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические процессы (воспаление, эрозии и др.), а также лечебные воздействия (биопсия, диатермокоагуляция) без секреторно-моторных расстройств органа боли не вызывают. При распространении патологического процесса на мышечную и серозную оболочку органа и расстройствах, приводящих к повышению давления и растяжению стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, возникает боль, называемая висцеральной. По характеру она тупая, умеренной интенсивности, разлитая, периодическая. Если в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию, то возникает соматическая боль, которая воспринимается как резкая, острая и ограниченная.

Болевые ощущения при язвенной болезни могут быть различного характера: ноющими, тупыми, жгучими, схваткообразными или сверлящими. Они, как правило, носят нарастающий характер, заставляя больных принимать вынужденное положение: на животе, на боку, с подтянутыми к животу коленями.

Продолжительность болей чаще всего составляет 1-3 часа, реже они длятся от 30 минут до часа, совсем редко встречаются кратковременные боли продолжительностью менее 30 минут.

С целью купирования болевого синдрома больные прибегают к применению ощелачивающих и нейтрализующих кислотность препаратов, И.П. Павлов в свое время сравнивал действие таких лекарственных средств (особенно при язвенной болезни 12-перстной кишки) с эффектом нитроглицерина при стенокардии.

Локализация боли при язвенной болезни различна и, к сожалению, не всегда определяется местом расположения язвенного дефекта. Однако чаще всего при локализации язвы на малой кривизне желудка боли возникают в левой части эпигастральной области, при язвах кардиального отдела желудка - за мечевидным отростком, при локализации в двенадцатиперстной кишке - в эпигастральной области справа от средней линии, на 5-7 см выше пупка.

Определенное место в диагностике занимает иррадиация боли. При язвенной болезни желудка возможна иррадиация в левую половину грудной клетки, левую лопатку и область мечевидного отростка, что может привести к постановке неправильного диагноза ИБС. У больных с дуоденальной локализацией язвы наиболее частой зоной иррадиации является поясничная область.

В соответствии с классическими и клиническими канонами для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерны боли, возникающие в различные фазы пищеварительного периода. Принято считать, что ранние боли, возникающие спустя 0,5 - 1 час после еды, характерны для язв средней и нижней трети желудка. При локализации процесса в кардиальном отделе и верхней трети желудка возможно появление болевого синдрома сразу после приема пищи.

Поздние боли, возникающие через 2-3 часа после еды, расцениваются как характерный признак язвенной болезни 12-перстной кишки. При данной локализации часто встречаются "голодные" боли, появляющиеся спустя 6-7 часов после еды и купирующиеся после приема небольшого количества пищи (сухарей, печенья, нескольких глотков воды). Ночные боли чаще всего беспокоят в период с 23 до 3 часов и считаются эквивалентом "голодных" болей. Следует отметить, что для дуоденальной локализации язвы в большей мере свойственны сезонные обострения, чем для желудочной.

При сочетанных гастродуоденальных язвах возможна комбинация нескольких болевых синдромов (например, ранних, поздних и ночных). Подобная закономерность появления болей объясняется чаще всего уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи и характером эвакуации желудочного содержимого.

К сожалению, на практике такой строгий ритм появления болевого синдрома, а главное - четкая связь времени возникновения боли с локализацией дефекта в гастродуоденальной зоне встречается далеко не всегда. Это связано с ранним применением и длительными курсами лечения высокоэффективными противоязвенными препаратами и некоторым изменением клиники заболевания в современных условиях.

Кроме болевого синдрома больных язвенной болезнью в период обострения часто беспокоят разнообразные диспептические расстройства, в основе которых лежит нарушение эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

ТОШНОТА - не является патогномоничным симптомом только для язвенной болезни, (она может встречаться при гастритах, хроническом панкреатите, хроническом холецистите). Наиболее часто встречается при язве луковицы 12-перстной кишки и при сочетанных гастродуоденальных язвах. В большей мере характерна для женщин.

РВОТА - встречается в основном при желудочной локализации язвы и в большинстве случаев связана с повышением тонуса блуждающего нерва. Она возникает в период, когда желудок освобождается от последних остатков пищи и обусловлена, по-видимому, раздражением гиперкинетического желудка желудочным соком. Рвота при обострении язвенной болезни появляется без предшествующей тошноты, как правило, на высоте болевого синдрома и приносит немедленное облегчение, в связи с чем больные часто пользуются искусственно вызванной рвотой для устранения болей.

Следует отметить, что при язвах желудка рвота возникает сразу или спустя 1-1,5 часа после приема пищи, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - через 2-2,5 часа.

ИЗЖОГА (ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной) в большей мере характерна для язвенной болезни с дуоденальной локализацией. Несколько чаще встречается у лиц мужского пола. Изжога может предшествовать появлению болей, сочетаться с ними, повторяя суточный ритм болевого синдрома или сохраняться после исчезновения других симптомов обострения язвенной болезни.

Возникновение изжоги наиболее часто связано с двумя причинами: наиболее часто она обусловлена рефлюкс-эзофаги­том, т.е. пептическим действием желудочного содержимого на слизистую пищевода и механическим растяжением стенок пищевода в результате гастроэзофагального рефлюкса. В качестве второй причины хочется отметить гиперсекрецию соляной кислоты, которая вызывает раздражение слизистой оболочки га­стродуоденальной зоны.

ОТРЫЖКА - встречается достаточно часто при язве желудка и нередко сочетается со срыгиваниями и саливацией. В механизме возникновения отрыжки могут иметь значение сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Наиболее характерна отрыжка кислым, при наличии дуодено-гастрального рефлюкса появляется отрыжка горечью и желчью, а при развитии рубцово-язвенного стеноза привратника - отрыжка с запахом тухлых яиц. Частая, громкая отрыжка воздухом, обусловленная заглатыванием воздуха, аэрофагией, не свойственна язвенной болезни и лишь в некоторых случаях сочетается с ней. Аппетит у большинства больных остается хорошим. Снижение аппетита встречается достаточно редко и при неосложненной язве оно никогда не достигает степени отвращения к пище. Следует указать на иногда встречающееся состояние, получившее название ситофобия (страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения болей).

У части пациентов отмечается значительное усиление аппетита, особенно при дуоденальных язвах возникает "болезненное чувство голода".

У части больных периодически появляется усиленное выделение слюны (гиперсаливация). Обычно это происходит в форме отдельных кратковременных приступов которым предшествует тошнота и наиболее частой причиной являются вегетативные расстройства. У больных язвенной болезнью часто встречаются различные нарушения функции кишечника. В наибольшей мере это присуще дуоденальным язвам. Чаще всего возникают запоры, в их основе лежит: повышение тонуса блуждающего нерва, своеобразная, лишенная клетчатки диета, постельный режим. Следует подчеркнуть, что возникновение запоров совпадает с фазой обострения язвенной болезни, а в период ремиссии они могут исчезнуть.

Значительно реже при язвенном поражении желудка встречаются поносы, связанные с нарушением процессов переваривания и всасывания, сопутствующими панкреатитами и авитаминозом.

Охарактеризовав основные жалобы больных язвенной болезнью, следует еще раз подчеркнуть сложность их правильной интерпретации. На выраженность клинических проявлений заболевания большое влияние оказывают такие факторы, как: пол, возраст, локализация язвенного дефекта, его размеры и др., которые будут рассмотрены несколько позже.

ОБЩИЙ ОСМОТР При общем осмотре можно получить целый ряд характерных признаков, хотя следует отметить, что их диагностическое значение в настоящее время не столь велико как ранее.

Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерным является астенический тип телосложения, при язвенной болезни желудка такая закономерность встречается реже.

Выявляемая у некоторых больных бледность кожных покровов может свидетельствовать о наличии явных или скрытых кровотечений. При нормальном содержании гемоглобина и эритроцитов бледность может быть обусловлена спазмом мелких артериол, возникающем на фоне выраженного болевого синдрома.

При осмотре полости рта у больных часто можно обнаружить кариозные зубы, реже выявляется пародонтоз. Эти факторы могут нарушать механическую обработку пищи и способствовать развитию хронических заболеваний желудка. При осмотре языка, в период обострения отмечается белый налет, что связано с наличием хронического гастрита. Достаточно часто удается обнаружить различные по площади участки десквамации эпителия неправильной формы. В случаях наличия атрофического гастрита со сниженной секреторной функцией отмечается сглаживание сосочков. При локализации язвы в дуоденальной зоне наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. В случаях присоединения осложнений, таких как перфорация и пенетрация, язык становится сухим и густо обложенным.

Важные данные для диагностики язвенной болезни дает методически правильно проведенная пальпация живота. Не стоит ограничиваться пальпацией живота только в горизонтальном положении больного, субкардиальный отдел и малая кривизна лучше прощупываются в положении стоя.

При поверхностной (ориентировочной пальпации) особенно в период обострения язвенной болезни часто определяется локальная болезненность в эпигастральной области, причем при локализации язвы в желудке эта зона расположена слева от срединной линии, а при язвах дуоденум - справа. При поражении кардиального отдела желудка болезненность располагается непосредственно у мечевидного отростка.

Почти у половины больных при поверхностной пальпации удается определить локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс). Этот симптом является отражением вовлечения в процесс брюшинного покрова, откуда по путям висцеро-моторных рефлексов раздражение передается на мышцы брюшного пресса. У подавляющего большинства больных мышечная ригидность определяется в правой половине эпигастральной области. Будучи связанным с клиническим обострением заболевания, мышечное напряжение является сравнительно не стойким, оно очень быстро ослабевает и совершенно исчезает при улучшении самочувствия. Генерализованное напряжение мышц передней брюшной стенки не характерно для неосложненной язвенной болезни.

Глубокая методичная пальпация иногда позволяет, у истощенных субъектов, справа от срединной линии, на 3-4 см выше пупка, определить болезненный, спазмированный и урчащий привратник, пальпирующийся в виде эластичного тяжа. В очень редких случаях удается прощупать саму язву, точнее воспалительный отек около каллезной язвы. При формировании рубцово-язвенного стеноза и при резкой гиперсекреции желудочного сока удается определить положительный симптом Василенко - ощущение "шума плеска" при толчкообразном надавливании в эпигастральной области, спустя 7-8 часов после приема пищи.

Перкуторная болезненность считается более ценным диагностическим критерием, чем пальпаторная. В связи с этим весьма характерным для обострения язвенной болезни, является симптом МЕНДЕЛЯ, представляющий собой определение при перкуссии в эпигастральной области зоны локальной болезненности. Величина такой зоны различна - от размеров вишни до размера грецкого ореха, чаще всего она имеет несколько вытянутую или овальную форму и располагается в правой половине эпигастральной области.

Помимо местных симптомов, выявляемых при исследовании брюшной полости при язвенной болезни почти всегда наблюдаются достаточно характерные изменения со стороны других органов и систем.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью часто наблюдается наклонность к гипотонии, брадикардии и снижению показателей сердечного выброса, что связано с повышением тонуса блуждающего нерва и снижением минерал-корти­коид­ной активности надпочечников. Следует отметить, что выше указанные изменения в большей мере характерны для язв дуоденальной локализации и преимущественно у молодых больных.

При обследовании больных язвенной болезнью определенное внимание должно уделяться состоянию органов дыхания, поскольку при данном заболевании часто встречаются хронические неспецифические заболевания легких. Причем эти сочетания в большей мере характерны для язвы желудка, что, видимо, обусловлено более старшим возрастом этой категории больных, преобладанием лиц мужского пола и большим процентом курящих.

Определенные изменения касаются изменения функционального состояния нервной системы. У данной категории больных имеют место различные вегетативные расстройства: прежде всего это усиленное потоотделение, изменения дермографизма, ощущение жара или холода, тремор рук и т.д. Частыми являются жалобы на общую слабость, утомляемость, астенизацию, головные боли, плохой сон, раздражительность, неустойчивое настроение. Все это диктует необходимость назначения таким больным консультаций психотерапевта и введение в схему лечения транквилизаторов, седативных препаратов и антидепрессантов.