Этиология

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

С тех пор, как около 200 лет тому назад Крювелье привлек внимание врачей к язве желудка, интерес к этому заболеванию прогрессивно возрастает. Примерно то же относится к подробно описанной намного позже (Moynihan, 1913) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Под язвенной болезнью в настоящее время понимают общее, хроническое, рецидивирующее, циклически протекающее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторные процессы, двигательную активность, кровоснабжение и трофику в гастродуоденальной зоне, в желудке и двенадцатиперстной кишке образуются пептические язвы. Язвенная болезнь является самым распространенным заболеванием органов пищеварения. По статистическим данным частота ее выявляемости колеблется от 8 до 12 случаев на 1 000 взрослого населения. Это заболевание значительно чаще встречается у мужчин: так соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки среди мужчин и женщин определяется как 4:1, а язвенной болезни желудка - как 2:1. Следует отметить, что язвы в двенадцатиперстной кишке встречаются в 3 раза чаще, чем в желудке. Что касается возраста больных, то наиболее часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в возрастном интервале от 25 до 50 лет, а желудка - от 40 до 60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

При изучении причин развития язвенной болезни мы будем придерживаться точки зрения, согласно которой желудочная и дуоденальная локализация язвы рассматриваются в контексте одного заболевания, в основе которого лежат практически одинаковые этиологические факторы.

Разговор о любой болезни, в том числе, конечно, и язвенной, всегда начинается с рассмотрения этиологии и патогенеза. Во всех известных руководствах этот раздел освещает в основном только вопросы патогенеза язвенной болезни, скромно обходя молчанием тему этиологии, дискуссия о которой впервые началась (и еще не закончилась) всего несколько лет назад. Как Вы уже, наверное, поняли речь идет о микроорганизмах, получивших название Helicobacter pilori, о которых с 1983 г. говорит весь мир. Они представляют собой изогнутые грамотрицательные бактерии длиной 3-4 мкм и шириной 0,5-1,5 мкм, имеющие на одном из концов 4-5 тонких жгутиков. Helicobacter pilori обнаруживается на поверхности антральной слизистой оболочки под слоем покровной слизи практически у 100% больных язвенной болезнью. Этот микроорганизм способен активно расщеплять мочевину пищевых продуктов с помощью фермента уреазы, что сопровождается образованием вокруг бактерии облаковидного скопления аммиака, предохраняющего ее от бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока. На основе анализа и обобщения многочисленных наблюдений о патогенных свойствах Helicobacter pilori, C.S. Goodwin выдвинул теорию, названную концепцией "протекающей крыши" ("leaking roof" concept), согласно которой, Helicobacter pilori продуцирует ферменты муциназу и липазу, разлагающие защитную желудочную слизь. Тем самым нарушается целостность слизистого геля, который становится менее вязким и отчасти теряет свои протективные свойства, происходит повреждение микроворсинок, разрушение цитоскелета, межклеточных связей. Когда защитный слой слизи оказывается разрушенным, кислота и пепсин желудочного сока могут вызывать эрозии и изъязвление эпителия.

Микробному обсеменению подвергаются в основном зоны с высокой ощелачивающей функцией, что практически полностью блокирует продукцию бикарбонатов слизистой оболочкой гастродуоденальной зоны.

Под влиянием микроорганизма возможно возникновение обратной диффузии водорода из просвета желудка в гастральные железы, как следствие этого развитие гиперхлоргидрии и избыточного высвобождения гистамина, что так же содействует язвообразованию. Этот механизм получил название "протонной воронки".

Помимо этого установлена корреляционная связь между содержанием Helicobacter pilori и количеством нейтрофилов в слизистой оболочке желудка. Эти нейтрофилы выделяют в окру­жающую среду лейкотриены С4, которые под влиянием микроорганизма переходят в более активные D4, вызывающие хронический вазоспазм и гипоксию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

В связи с важной ролью, которую играет Helicobacter pilori в развитии язвенного дефекта, существует множество точек зрения, пытающихся определить его место в данном процессе. Одни авторы восхищенно провозглашают язвенную болезнь инфекционным заболеванием, другие более сдержанны, и склоняются к мысли об опосредованном участии микроорганизма в ее патогенезе, через развитие гастрита типа В и дуоденита. Однако все едины в одном - Helicobacter pilori является важным, хотя еще и не до конца изученным звеном, занимающим одно из ведущих мест в возникновении и рецидивировании язвенной болезни.

Теперь перейдем к рассмотрению других этиологических факторов, лежащих в основе рассмотрения язвенной болезни, придерживаясь точки зрения, согласно которой язвообразование является следствием нарушения взаимодействия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного сока и элементами защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

АЛИМЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ Они являются самой древней причиной, с помощью которой пытались объяснить развитие язвенной болезни. В частности, определенную роль играют такие факторы, как большие перерывы между приемами пищи, обильный прием пищи, поспешная еда с плохим пережевыванием, еда всухомятку и др.

Так, грубая, плохо пережеванная пища способна оказать прямое травматизирующее влияние на слизистую желудка, а при длительном воздействии - привести к развитию хронического гастрита. Кроме того плохое пережевывание пищи влечет за собой недостаточное смачивание ее слюной, которая обладает буферными свойствами.

Значительные перерывы между приемами пищи приводят к продолжительному контакту соляной кислоты, выделяющейся в межпищеварительный период, со слизистой оболочкой желудка.

Избыточное поступление пищи приводит к перерастяжению стенок антрального отдела желудка и вследствие этого - к повышению выработки гастрина и гиперсекреции соляной кислоты.

Характер питания также играет не последнюю роль. Различные приправы и специи увеличивают секрецию соляной кислоты и приводят к слущиванию эпителия.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ К вредным привычкам, имеющим определенное значение в возникновении язвенной болезни наиболее часто относят такие распространенные среди населения бытовые интоксикации, как курение и злоупотребление алкоголем. В частности, курение не только повышает риск развития заболевания, но способствует более тяжелому его течению, значительно увеличивая сроки заживления язвы. Это связано с тем, что при вдыхании табачного дыма происходит стимуляция секреции соляной кислоты, вслед­ствие потенцирования эффекта гистамина. По мимо этого увеличивается выработка пепсиногена, происходит нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающееся в снижении тонуса пилорического сфинктера и усилении дуодено-гастрального рефлюкса желчи.

Что касается алкоголя, то данные о его влиянии на язвообразования не всегда однозначны. Однако не вызывает сомнений его негативное влияние на защитный слизистый барьер, он вызывает гиперемию слизистой оболочки желудка и дуоденум, и в ряде случаев этанол может вызвать тяжелые острые изъязвления желудка. Длительный прием алкоголя сопровождается тяжелыми атрофическими изменениями слизистой гастродуоденальной зоны с метаплазией эпителия по кишечному типу. Вли­яние спиртных напитков на секрецию зависит от степени крепости, так высокие концентрации алкоголя тормозят выработку соляной кислоты, а слабые спиртные напитки способствуют активации кислотовыделения.

ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ является важ­ным этиологическим фактором развития язвенной болезни. В первую очередь это относится к аспирину, индометацину и кортикостероидам. В пользу этого свидетельствуют статистические данные, согласно которым прием ацетилсалициловой кислоты 4 раза в неделю увеличивает риск ульцерогенеза в 3 раза. Несколько реже язвенную болезнь вызывают: антикоагулянты, хлорид калия, производные нитрофуранового ряда, этакриновая кислота, инсулин и др.

Механизм повреждающего действия лекарственных препаратов на слизистую весьма разнообразен, так резерпин и кофеин - непосредственно стимулируют секрецию соляной кислоты; у кортикостероидов этот эффект реализуется вторично, через гиперплазию гастринпродуцирующих клеток желудка; нестероидные противовоспалительные средства подавляют секрецию слизи и нарушают ее качественный состав, вызывают десквамацию эпителиальных клеток, увеличивают степень обратной диффузии водорода в слизистую оболочку, изменяют баланс простагландинов и т.д. Особенно опасен аспирин, который вызывает расстройство капиллярного кровообращения в слизистой оболочке с развитием обширных геморрагий и петехий. Даже однократный прием 2-х таблеток аспирина приводит к образованию петехиальных геморрагий в слизистой оболочке желудка, сохраняющихся в течение суток.

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ Н.Д. Стражеско (1927), проведя анализ и выявив у 80% язвенной болезнью астенический тип телосложения, сделал вывод, согласно которому "больной как бы от рождения предрасположен к язвенной болезни в силу своей конституции". Это предположение сохраняет справедливость только для больных с дуоденальной локализацией язв. При язвенной болезни желудка достоверной связи между конституциональным типом и уровнем заболеваемости не выявлено.

Значение наследственной предрасположенности в происхождении язвенной болезни переоценить трудно. Однако следует отметить, что в основном это высказывание относится к дуоденальной локализации. Считается, что генетически детерминированной может быть гиперсекреция HCL и пепсина. Особое внимание хочется обратить на преимущественное развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц с 0 (I) группой крови, ген которой наследуется по рецессивному типу. Следует подчеркнуть, что для проявления наследственной предрасположенности все же необходимо воздействие на гастродуоденальную зону всех вышеперечисленных этиопатогенетических факторов.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ занимают одно из главных мест в развитии язвенной болезни. Это связано с тем, что в современных условиях происходит постоянное увеличение нагрузки на нервную систему человека. Снижение жизненного уровня, высокая смертность детей, преждевременный уход из жизни родных и близких, предчувствие необеспеченной старости – все это создает предпосылки для постоянной тревоги, огорчений, тяжелых душевных переживаний, страха перед будущим и вызывает нарушение функций практически всех жизненно важных органов и систем организма.

Предположение о влиянии нервно-психического перенапряжения на ульцерогененз нашло свое отражение в кортико-висцеральной теории патогенеза язвенной болезни, сформулированной К.М. Быковым и И.Т. Курциным, которая в 50-е годы нашего столетия стала одной из основных концепций язвенной болезни.

Согласно кортико-висцеральной теории, эмоциональное перенапряжение приводит к нарушению функционального состояния коры головного мозга. В результате этого ослабляется тормозящее влияние коры на подкорковые центры (в первую очередь гипоталамические), где формируются очаги "застойного" возбуждения, способствующие возникновению различных эндокринных и биохимических сдвигов в организме, развитию нарушений секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, спазму сосудов, расстройству трофических процессов в слизистой оболочке, что в конце концов, приводит к язвообразованию.

За рубежом получила развитие "стрессовая" теория, согласно которой стрессовые ситуации, к которым относятся: отрицательные эмоции, голод, холод, боль, обездвиживание и др., приводят к возникновению в организме человека защитных реакций, реализующихся через систему гипофиз-кора надпочечников и проходящих в своем развитии несколько стадий (тревога, резистентность, истощение). Эти реакции носят приспособительный характер и являются выражением так называемого "общего адаптационного синдрома". При чрезмерной силе стрессовых воздействий возникает срыв ответных реакций, что может привести к развитию язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время получила большое распространение психоаналитическая теория "специфического личностного конфликта". Согласно этой концепции язвенная болезнь представляет собой следствие конфликта, возникшего еще в детском возрасте. Юноши и девушки, избалованные в детстве, становясь взрослыми, сохраняют "неосознанное желание" оставаться в детских условиях. Это желание вступает в конфликт с приходящим по мере взросления стремлением к независимости и успеху, что заканчивается возникновением язвенной болезни, и создает условия для хронизации заболевания.

СОСУДИСТЫЕ ФАКТОРЫ Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не имеет концевых сосудов, они распадаются на сеть артериол и капилляров, анастомозирующих друг с другом на различных уровнях. В подслизистой располагаются артериовенозные шунты. Вполне возможно, что гипертонус блуждающего нерва и гиперреактивность коры надпочечников могут вызывать преходящие нарушения кровообращения в шунтовой системе. Эти изменения способствуют развитию гипоксии слизистой, нарушают трофику и повышают ее ранимость.

Сейчас широко дискутируется вопрос о первичности сосудистых нарушений в зоне язвенного дефекта, ряд авторов склоняется к предположению, согласно которому повреждение сосудов при язвенной болезни относится к группе аллергических реакций третьего типа, к так называемой иммунокомплексной патологии и может рассматриваться как локальный васкулит, протекающий с явлениями эндартериита, образованием иммунных комплексов, повреждением тканей и последующим рубцеванием.

ПАТОГЕНЕЗ язвенной болезни чрезвычайно сложен и неоднороден. Каждая изолированно взятая теория не в состоянии объяснить все случаи образования язвенного дефекта и может рассматриваться только как составная часть в общей концепции патогенеза, в основе которой лежит нарушение взаимодействия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и защитными компонентами слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

В нормальных условиях агрессивные свойства желудочного содержимого уравновешиваются высокими защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, надежно предохраняющими ее от самопереваривания. Язвенный дефект может возникнуть только в том случае, когда это равновесие нарушается либо вследствие усиления агрессивных факторов, либо в результате ослабления защитного барьера. Причем при язвах различной локализации соотношение факторов защиты и агрессии оказывается неоднозначным. Если в патогенезе язв двенадцатиперстной кишки ведущее место занимает повышение выработки HCL и пепсина, то в механизмах возникновения язвенных дефектов желудка решающую роль играет ослабление защитных свойств слизистой оболочки.

АГРЕССИВНЫЕ ФАКТОРЫ В соответствии с современными представлениями, к агрессивным факторам относят прежде всего усиление желудочного кислото- и пепсинобразования, чаще всего связанное с раздражением блуждающего нерва и гиперпродукцией гистамина и гастрина. Причем в большинстве случаев наблюдается закономерность, согласно которой чем ближе язвенный дефект расположен к пилорическому отделу, тем выше кислотность. В ряду агрессивных факторов язвообразования принято рассматривать нарушения гастродуоденальной моторики. Прежде всего к ним относится ослабление тонуса и перистальтики желудка, способствующее: во первых, растяжению стенок антрального отдела, что приводит к увеличению выработки гастрина, и во вторых - к застою кислого содержимого, способствующего удлинению контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой желудка. (Теория "антрального стаза"). Другой распространенной теорией, рассматривающей патогенез язвенной болезни, исходя из нарушений гастродуоденальной моторики, является теория "дуоденогастрального рефлюкса". Причины возникновения рефлюкса связаны с нарушением тонуса пилорического сфинктера и увеличением перистальтики двенадцатиперстной кишки. Смысл данной теории заключается в следующем: жирные кислоты и лизолецитин, при забросе желчи в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса, оказывают выраженное цитолитическое действие на слизистую оболочку, вызывая разрушение липидных структур, дегенерацию желудочной слизи, высвобождение гистамина и способствуя повышению обратной диффузии Н+ в слизистую оболочку желудка. Кроме этого в слизистой оболочке увеличивается содержание тромбоксана, вызывающее локальное нарушение кровообращения. Наконец, желчные кислоты и панкреатический сок вызывают стойкую воспалительную реакцию, приводя к развитию антрального гастрита с дисплазией эпителия.

УГНЕТЕНИЕ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ Высокая резистентность слизистой желудка к неблагоприятным факторам обеспечивается существованием целого комплекса защитных факторов: выработкой желудочной слизи, секрецией бикарбонатов, быстрой регенерацией эпителия и достаточно хорошим кровоснабжением. Нарушение каждого из указанных механизмов может служить одним из патогенетических звеньев ульцерогенеза.

ЖЕЛУДОЧНАЯ СЛИЗЬ (муцин) представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов, в состав которой входят низкомолекулярные компоненты, определяющие ее структуру (гликопротеиды и мукополисахариды) электролиты, лейкоциты, бактерии, слущенный эпителий, секреторные иммуноглобулины и т.д. Секреция слизи происходит непрерывно и она представляет собой "первую линию защиты" слизистой оболочки желудка. "Второй линией" являются эпителиальные клетки и собственно слизистая, предполагают, что имеется еще и третий компонент защитного барьера, который включает в себя внутриклеточный механизм нейтрализации Н+ (о чем говорилось выше).

Угнетение СЕКРЕЦИИ БИКАРБОНАТОВ, которые содержатся в желудочном соке и определяют щелочной компонент секреции, является предпосылкой к развитию язвенной болезни. В соответствии с современными представлениями, на поверхности слизи преобладает кислая среда, а под слоем слизи, между слизью и эпителиальными клетками, среда щелочная. Это является следствием выделения с поверхности эпителиальных клеток в подслизистое пространство, гликопротеинов и бикарбонатов для обеспечения защиты клеточных мембран. Помимо поддержания градиента рН между эпителиальными клетками желудка и его просветом бикарбонаты участвуют в стабилизации слизистого геля и нейтрализуют избыток соляной кислоты. Нарушения РЕГЕНЕРАЦИИ и ТРОФИКИ слизистой оболочки желудка являются важным фактором ульцерогенеза. В норме слизистая оболочка желудка относится к разряду наиболее быстро обновляющихся клеточных систем организма. Регенерация эпителия осуществляется каждые 4-6 дней. При язвенной болезни этот процесс может затягиваться в 3-4 раза.

Уменьшение кровоснабжения слизистой оболочки служит важным патогенетическим фактором стрессовых язв. Кровенаполнение сосудов слизистой уменьшается под воздействием алкоголя, аспирина, гистамина и кортикостероидов. В результате гипоксии нарушается нормальное соотношение слизисто-бикарбонатного баланса, ухудшается энергетический метаболизм, увеличивается обратная диффузия Н+.

Помимо нарушения нормального равновесия между агрессивными и защитными факторами гастродуоденальной зоны, определенную роль в патогенезе язвенной болезни играют гуморальные факторы. Отмечена прямая корреляционная связь между снижением уровня нейротрансмиттеров (норадреналина, дофамина) в центральной нервной системе, периферических органах, повышением уровня гистамина в желудке и развитием дуоденальной язвы. Определенное единодушие высказывается в отношении простагландинов группы Е, которые реализуют свое противоязвенное действие двумя способами: первый связан с интенсивным подавлением желудочного кислотообразования; второй - определяется их цитопротекторными возможностями и способностью ингибировать активность лизосомальных гидролаз.

И, наконец, завершая разговор о патогенезе язвенной болезни, необходимо коснуться роли иммунных нарушений в развитии заболевания.

Важное значение уделяется внезапному повышению агрессивной активности нейтрофилов, что приводит к их локальному скоплению, вероятнее всего в зоне асептического воспаления, вызванного чаще всего дуоденогастральным рефлюксом. В зонах скопления начинают выделяться протеолитические ферменты, создающие агрессивную ситуацию локального характера. Тучные клетки именно в этой зоне начинают дегранулироваться с высвобождением гистамина и серотонина, подключаются кининовые факторы и разгорается бурная, цепная реакция с деструкцией ткани. В возникновении деструкции принимают участие и лизосомальные ферменты, выделяющиеся при разрушении макрофагов, которые фагоцитируют иммунные комплексы. Слизистая оболочка повреждается изнутри, развивается зона некроза, которая затем вскрывается с образованием язвенного дефекта. Образовавшиеся в результате некроза продукты денатурации белков могут принимать участие в формировании аутоиммунных реакций, способствующих хронизации язвенной болезни.

В ряде случаев причиной развития язвенных дефектов служит пищевая аллергия.