Тактике акушера

1. При выпадении петель пуповины при ножных предлежа-

ниях заправлять их нецелесообразно из-за отсутствия пояса при-

легания. Если эта патология возникает при ягодичных предле-

жаниях, акушер может попробовать их заправить после созда-

ния положения Тренделенбурга. Лучше всего это сделать не от-

дельными пальцами, а большим количеством стерильных салфе-

ток, смоченных в изотоническом растворе натрия хлорида.

При неудачной попытке заправить петли пуповины, неболь-

шом раскрытии зева шейки матки, ухудшении состояния внут-

риутробного плода необходимо произвести кесарево сечение,

рукой предотвращая ущемление петель при транспортировке в

операционную и подготовке к хирургическому вмешательству.

При полном раскрытии маточного зева, наличии соответствия

между размерами плода и родовых путей роженицы проводят

извлечение плода за тазовый конец.

2. Образование заднего вида тазового предлежания плода рез-

ко осложняет выведение плечиков и головки. Если акушер во

Рис. 254. Ротация плода для Рис. 255. Содействие рожде-

рождения второй ручки (по В.М. нию последующей головки пло-

Запорожану, М.Р. Цегельскому) да (по В.М. Запорожану, М.Р.

Цегельскому)

время извлечения обнаружит, что

пятка, подколенная ямка или крес-

тец плода поворачиваются кзади,

тракциям необходимо придать вра-

щательный (ротационный) харак-

тер, чтобы плод в момент рождения

до уровня пупка, приобрел пере-

дний вид. Если образование задне-

тывают руками и делают поворот в

том направлении, куда есть тенденция поворачивания во время

схватки или после нажатия ассистентом над лобком. После того,

как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают

обычное освобождение ручек и головки плода классическим спо-

В тех случаях, когда туловище плода повернуть не удается,

начинают освобождение ручек в заднем виде. Для проведения

этой манипуляции существует два способа: а) освобождение руч-

ки плода со стороны спинки "ложной" рукой; б) освобождение

ручки со стороны грудной клетки плода. При первом способе аку-

шер ножки плода захватывает, поднимает кверху и отклоняет к

передней брюшной стенке матери рукой, одноименной той, ко-

торой будет выводиться ручка ребенка, т.е. при извлечении пра-

вой ручки плода, оператор фиксирует правой рукой ножки пло-

да. Разноименную левую ("ложную") руку оператор вводит во

влагалище со стороны спинки плода, продвигает ее кверху по кре-

стцовой впадине женщины к плечевому поясу ребенка (рис. 257).

После того, как пальцы оператора достигли правого локтевого

сгиба плода, его ножки стремительно опускаются книзу. Четыре

пальца внутри расположенной руки оператора охватывают пле-

чо плода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и

кисть под лобком роженицы наружу (рис. 258). Вторую ручку

плода освобождают таким же способом, как первую, если после

освобождения первой ручки не удастся повернуть плод спинкой

Согласно второму способу, освобождение ручки проводят не

со стороны спинки, а по животику

и грудной клетке плода. При этом

плод отклоняется книзу, а акушер

направляется пальцами по животи-

ку ребенка к его локтевому суставу

водит ручку плода, прижимая ее к

грудной клетке.

Выведение головки в заднем

виде зависит от того, в каком состо-

янии она находится: согнутом или

разогнутом. В первом случае ис-

пользуют обратный метод Морисо

(рис. 259). Для этого первую фалан-

гу указательного пальца акушер

вводит в ротик плода и медленно максимально сгибает головку,

пока она не упрется передней частью большого родничка (пере-

дней границей волосистой части головки) в нижний край сим-

физа. В это время оператор вилкообразно размещает руку на зад-

ней поверхности плечиков плода и проводит тракции вверх, пока

головка не родится средним косым и большим поперечным раз-

мерами.

В тех случаях, когда головка плода разогнута и подбородок

задерживается горизонтальной ветвью лобковой кости, акушер

указательным и средним пальцами руки вилкообразно захваты-

вает сзади плечевой пояс ребенка вокруг шеи. Другой рукой опе-

ратор фиксирует ножки плода, оттягивает их книзу (пока не об-

разуется точка фиксации между нижним краем симфиза матери

и подъязычной костью ребенка), а затем поднимает их кверху и

отклоняет к передней брюшной стенке роженицы. В это время

ассистент нажимает ладонью над лобком роженицы, помогая

рождению головки вертикальным (отвесным) размером. Этот

метод имеет название "обратный пражский способ" освобожде-

ния головки плода (рис. 260). Многие авторы считают этот ме-

тод освобождения головки плода грубым и нефизиологическим.

Поэтому когда появляется возможность перевести головку из ра-

зогнутого в согнутое состояние, они делают это таким образом: в

ротик плода вставляют кончик указательного пальца руки аку-

шера, сгибают головку до образования точки фиксации между

Рис. 257. Введение "ложной"

руки акушера со стороны

спинки плода

Актерские операции при тазовых вставлппиях

переносицей и нижним краем

симфиза, нижней рукой вилкооб-

разно захватывают сзади плечи-

ки плода, резко отклоняют туло-

систент помогает вывести голов-

ку над промежностью в прямом

размере, нажимая ладонью над

лобком роженицы.

В тех случаях, когда акушеру

не удается достичь ротика плода,

он нажимает пальцами руки на

подбородок снизу кверху, разги-

бая тем самым головку. Указа-

тельным и средним пальцами

Рис. 258. Освобождение руч- нижней руки сзади вилкообразно

ки плода из-под симфиза "лож- оператор захватывает вокруг шеи

плода плечевой пояс и резко под-

нимает его кверху. С помощью ас-

систента последовательно рожда-

ется затылок, лицо и подбородок

плода (по Н.Н. Феноменову).

- 3. Под термином "запрокиды-

мШШШЁЁ! вание ручек" понимают такое их

размещение, когда они не лежат

скрещенными на груди плода, как

это бывает при физиологических

ной рукой акушера

Рис. 259. Освобождение пос-

ледующей согнутый головки в

заднем виде (обратный способ условиях. Сейчас принято разли-

Морисо) чать 3 степени запрокидывания

ручек: первая — ручки протяну-

лись вверх перед лицом плода; вторая — ручки лежат по бокам

головки; третья — ручки разместились на затылке плода (рис.

261). Чаще всего этот вид патологии обуславливается тем, что

неопытный врач, не имея выдержки, пытается ускорить роды при

помощи преждевременного и необоснованного потягивания за

ягодички или ножки плода. Запрокинутые ручки необходимо ос-

вобождать сразу после рождения плода до нижнего угла лопат-

ки, поскольку позже головка плотно вставится в малый таз и за-

фиксирует аномальное положение ручек.

Освобождение запрокинутых

ручек I и И степени проводят со

стороны спинки или грудной

клетки плода. Для осуществле-

ния первого способа ножки пло-

да отклоняют кверху к позиции,

противоположной паховому сги-

бу. Четыре пальца руки акушера

Рис. 260. Освобождение пос- продвигают по спинке, плечику

ледующей разогнутой головки плода, захватывают ручку над

в заднем виде (обратный праж- локтем и выводят ее кпереди,

ский способ) спуская с лица или боковых по-

верхностей головки по груди пло-

да книзу (рис. 262-264). Возможен другой вариант, когда ручки

захватывают не со стороны спинки, а грудной клетки плода (толь-

ко у тех, кто рожает повторно, с нормальными или увеличенны-

ми размерами таза и небольшой массой ребенка). При этом спо-

собе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальцы вто-

рой руки продвигают к плечам, выводят ручки по лицу, груди и

животику ребенка. Для освобождения запрокинутых ручек II или

III степени можно использовать способ Преображенского, заме-

тившего, что нижние углы лопаток при этом виде патологии под-

нимаются кверху и резко расходятся в стороны от позвоночного

столба (рис. 265). Согласно этому методу, акушер нажимает на

нижние углы лопаток снаружи вовнутрь, смещая их в сторону

Акушерские операции при тазовых вставлнпиях

Рис. 262. Освобождение зап-

рокинутой левой ручки (I степе-

ни) при II позиции плода

Рис. 263. Освобождение зап-

рокинутой левой ручки (II степе-

ни) при II позиции плода

мышцы, прикрепленные к лопат-

кам, тянут плечевую кость и ло-

коть плода книзу, переводя запро-

кидывание ручек III степени в I

или II степень, что впоследствии

облегчает выведение ручек одним

из приведенных выше методов.

Для освобождения запроки-

нутой ручки III степени плод по-

ворачивают вдоль продольной

чески размещенной кисти таким

образом, словно раскручивают

закрученный шнур. Для этого

плод кладут на предплечье и ла-

донь руки, как это делается при

ручной помощи по классическо-

му способу, вталкивают его в сто-

рону малого таза и только после

этого делают поворот. Здесь мо-

жет быть несколько вариантов.

Если запрокинута другая ручка,

тогда следует освободить ручку

обычным способом. После этого

акушер, фиксируя заднюю ручку

ребенка делает поворот туловища

на 180° таким образом, чтобы под

Рис. 264. Освобождение зап-

пени) при заднем виде плода

симфизом проходила не спинка,

а грудная клетка плода. После

того, как впереди расположенная

ручка плода приобрела заднее по-

ложение, ее освобождают обыч-

ным методом.

В том случае, когда на затылок

запрокинута сзади расположен-

ная ручка, плод поворачивают

вдоль продольной оси на 180" та-

ким образом, чтобы под симфи-

Раздел VIII

зом прошла его спинка. После

этого незапрокинутая впереди

расположенная ручка переходит

кзади, в сторону промежности и

освобождается обычным спосо-

бом. После этого делают второй

поворот плода, чтобы ручка, сво-

бодно лежащая спереди, поверну-

лась кзади, там ее освобождают

обычным способом.

ние ручек за головку намного лег-

че предотвратить, если акушер не

тянет плод на себя и не предпри-

нимает попытки досрочного ро-

доразрешения, а ассистент пра-

вой рукой все время прижымает

дно матки к головке плода, кото-

рая постепенно опускается в малый таз и рождается через вуль-

варное кольцо.

4. Освободить головку плода становится невозможным, если

она стоит над входом в малый таз и акушер пытается протянуть

ее в прямом размере (12 см) через истинную конъюгату (11 см).

Из рисунков 266, 267 видно, что головка может пройти через

плоскость входа в малый таз лишь в том случае, если ее прямой

размер совпадает с поперечным (13 см) или косым (12 см) раз-

мером таза, а лицо или затылок поворачивается в правый или

левый бок роженицы. Для этого головка вставляется в попереч-

ный размер плоскости входа в малый таз таким образом, чтобы

затылок был повернут к левому бедру женщины (при первой по-

зиции). При этом акушер вставляет ногтевую фалангу указатель-

ного пальца в ротик плода и сгибает его головку. Ассистент на-

жимает на головку над лобком роженицы, усиливая ее сгибание

и продвижение по родовому каналу. Для облегчения вставления

головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз жен-

щину заставляют занять Вальхера положение (со свисающими

со стола нижними конечностями) (рис. 268). После того, как го-

ловка осуществила внутренний поворот и становится своим пря-

мым размером в прямой размер плоскости выхода из малого таза,

Рис. 265. Схема освобождения

запрокинутых обеих ручек (ill

степени) при переднем виде

плода (по Преображенскому)

Акушерские операции при тазовых вставлипиях

проводят рождение головки обычным способом (например, по

Морисо-Левре).

5. Судорожное сокращение маточного зева возникает тогда,

когда извлечение плода проводится при неполном раскрытии

шейки матки или когда в начале второго периода родов не вво-

дился спазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившую-

ся шейку удается протянуть ножки, ягодички и грудную клетку

плода. После этого мышцы маточного зева так сильно сокраща-

ют, что захватывают шейку плода, пережимают ее сосуды и пу-

иопиму, вызывая внутриутробную гипоксию. Если акушер забу-

дет о возможности возникновения этого вида осложнения, рас-

теряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за плечики,

ч гобы извлечь головку, то может произойти разрыв шейки и тела

матки или отрыв черепа от шеи и его гибель. Судорожное сокра-

щение маточного зева прекращается после внутривенного вве-

Раздел VIII

ропина сульфата или временного

прекращения тракций. Если это

не происходит, то при тонкой и

сглаженной шейке достаточно

сделать (под защитой пальцев

руки) несколько радиальных на-

сечек - и головка опустится на

тазовое дно. При укороченной

шейке и толстых краях зева эта

манипуляция не дает ожидаемо-

го эффекта. Если есть возмож-

ность, указательный палец встав-

Рис. 268. Вальхера положение ляют в ротик ребенка, делают зна-

роженицы для быстрого встав- чительное сгибание головки (со-

ления предлежащей части пло- о т в е т с т в е н н о е уменьшение ее

да в плоскость входа в малый р а з м е р о в) и сдвигание передней

кверху под лонное сочленение роженицы. Это способствует сво-

евременному родоразрешению.

6. При извлечении плода за тазовый конец травматизм у ма-

тери возникает, если нарушаются показания, условия, проти-

вопоказания и техника проведения операций. Разрывы шейки

и тела матки чаще всего обусловлены недостаточным раскры-

тием маточного зева, судорожным сокращением шейки матки,

большими размерами плода и несоответствием направления

тракций биомеханизму родов при тазовых вставлениях. Диаг-

ностируются эти виды патологии на основе появления сильно-

го кровотечения во время извлечения плода или по наличию

сгустков крови на головке новорожденного. При извлечении

плода с помощью крючка не допускают движения, осуществ-

ляемые при выпиливании или сверлении, чтобы не захватить

инструментом и не оторвать участок слизистой оболочки со

стенок влагалища. Разрывы наружных половых органов роже-

ницы возникают при быстром прохождении плечиков или че-

репа плода через высокую промежность, при разгибании пос-

ледующей головки или большой массе ребенка. Своевременно

сделанная перинео- или эпизиотомия может предотвратить глу-

бокие разрывы мышц тазового дна и прямой кишки. При силь-

таз губы шейки матки с затылка

Акушерские операции при тазовых вставлнпиях

пых тракциях, проведенных при несоответствии размеров го-

ловки плода и таза роженицы, могут возникнуть расхождение

пли разрыв лонного сочленения. Эти виды повреждения уста-

навливаются при появлении боли при попытке роженицы пе-

ревернуться или встать с кровати.

7. Повреждения ребенка при извлечении плода за тазовый

конец встречаются намного чаще, чем травмы матери. Отрыв го-

ловки плода от его шейки может произойти при судорожном со-

кращении мышц маточного зева и очень сильных, форсирован-

ных тракциях за туловище плода. При значительном несоответ-

ствии между размерами головки плода и костями таза встреча-

ется существенное смещение или перелом костей черепа, разрыв

палатки мозга или сосудов, кровоизлияние в мозг. Некоторые

из этих повреждений могут закончиться смертью плода. Разрыв

рта, травма языка, перелом нижней челюсти плода могут возник-

нуть при извлечении головки ниже расположенной рукой при

неумелом применении способа Морисо-Левре. При использова-

нии способов Смелли-Мейерс и Смелли-Фейта часто встреча-

ется сдавление и неврит тройничного нерва. Повреждение ту-

ловища плода происходит тогда, когда его захватывают вопреки

всем правилам оперативного акушерства. Самые большие трав-

мы происходят в области сосудов шеи и дисков позвоночного

столба при использовании пражского способа. Травматизация

внутренних органов (разрыв печени и селезенки, некроз кишеч-

ника и мочевого пузыря) встречается при переходе пальцев опе-

ратора с бедер и ягодичек на животик плода. При повреждениях

верхних конечностей наблюдаются переломы плеча, ключицы,

локтевого сустава, костей предплечья. Переломы плечевой кос-

ти плода происходят тогда, когда акушер, не дойдя до локтя, на-

чинает выводить плечико плода или когда оператор циркулярно

захватывает и выводит ручку. От давления на ключицу и нервы

плечевого сплетения возникает паралич (Эрба) верхней конеч-

ности. Из травм плода чаще всего могут возникать повреждения

нижней конечности. При извлечении плода за одну или обе нож-

ки и сильном нажатии па ткани ягодичек могут появиться кро-

воизлияния в подкожную клетчатку и межмышечные простран-

ства. f [ри извлечении ребенка за паховый сгиб встречаются трав-

Mi.! бедра или вывихи в тазобедренном суставе. Переломы бедра

и голени чаще всего происходят при вращении нижней конечно-

Раздел VIII

сти для перевода плода из заднего в передний вид.

Чтобы избежать многих из вышеперечисленных осложнений,

необходимо провести тщательный анализ всех показаний, усло-

вий и противопоказаний к операции извлечения плода и пунк-

туально выполнять направления тракций, все время сопостав-

ляя положение ребенка с этапами и моментами биомеханизма

родов.

Раздел IX

Акушерские повороты

плода