Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра составляет 60 % врожденных анома­лий развития опорно-двигательного аппарата и встречается при­близительно у одного из 500— 1000 новорожденных. Дефект про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчи­вое бедро (дисплазия тазобедренного сустава), врожденный под­вывих и врожденный вывих бедра (Н. В. Корнилов и др.). Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Чаще поражается левый тазобедренный сустав. Двусторонний вывих бедра встречается реже, чем односторонний.

Этиология и патогенез. К причинам развития данного заболева­ния относятся: задержка развития тазобедренного сустава в пери­од органо- и системогенеза; отклонение в нормальном взаимо­действии головки бедренной кости и вертлужной впадины в пе­риод внутриутробного развития под влиянием витаминного дис­баланса (особенно витамина В₂); токсикоз и нефропатия бере­менных, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; гор­мональные нарушения; наследственная дисплазия тазобедренных суставов.

Вывих бедра сопровождается растяжением связок тазобедренно­го сустава и капсулы сустава, приобретающей форму «песочных часов», укорочением мышц области тазобедренного сустава. В зави­симости от тяжести поражения тазобедренного сустава в клини­ческой медицине различают пять степеней вывиха бедра.

Клиническая картина. Врожденный вывих бедра проявляется с первых дней жизни. Кранным симптомам (до 1 года жизни) отно­сятся: асимметрия и увеличение количество бедренных складок; наружная ротация бедра со стороны вывиха; ограничение пассив­ного разведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедрен­ных и коленных суставах; относительное укорочение поврежден­ной конечности (при одностороннем вывихе); симптом Путти — Маркса — Орталони — симптом «щелчка» или соскальзывания

(вправления и вывихивания бедра при отведе­нии и приведении согнутых ног). Симптом «щелчка» рано исчезает.

К поздним симптомам (после 1-го года жиз­ни, с началом ходьбы) относятся: сохраняю­щиеся асимметрия бедренных складок, наруж­ная ротация бедра; относительное укорочение конечности (при сохранении ее абсолютной длины) и ограничение отведения бедра в сто­рону; положительный симптом неисчезающе-го пульса на периферии при давлении на бед­ренную артерию; положительный симптом Тренделенбурга (рис. 26); увеличение пояснич­ного лордоза при двустороннем вывихе и по­ясничного сколиоза при одностороннем вывихе бедра; позднее начало ходьбы (чаще к 1,5 го­дам); неуверенная походка; хромота на повреж­денную ногу при ходьбе; симптом «утиной по­ходки» при двустороннем вывихе. Болей в этом возрасте не отмечается.

Рентгенологическое обследование, которое проводится после 3—4 мес жизни ребенка, помогает окончательно установить диагноз. Рис. 26. Положи- Современным методом диагностики является тельный симптом ультрасонография, позволяющая выявлять па-Тренделенбурга тологические изменения суставов с 2-недель-ного возраста ребенка (Н. В. Корнилов с соавт.). Лечение. Начинается еще в родильном доме с широкого пеле­нания в течение первых 3 мес.

При консервативном лечении в эти сроки используют: промеж-ностные подушки или сложенные в несколько раз фланелевые пе­ленки; массаж ног и ягодичных областей; пассивную лечебную гим­настику с включением упражнений на сгибание и разгибание в тазобедренном суставе и круговых вращательных движений. Упраж­нения выполняются при каждой смене пеленок. В 6-месячном воз­расте осуществляется рентгенологический контроль. Если сустав не сформировался до этого срока, лечение продолжают до 1 года.

Для лечения врожденного вывиха бедра в возрасте от 3 мес до 1 года применяют функциональные шины ЦИТО, Волкова, Вилен-ского, стремена Павлика и другие приспособления (рис. 27). Цель их применения — постепенное восстановление формы сустава и дли­тельная фиксация в положении максимальной коррекции. Продол­жаются массаж ног и ягодиц, занятия лечебной гимнастикой. В кон­це этого периода осуществляется рентгенологический контроль.

В возрасте от 1 года до 3 лет лечение заключается в вертикаль­ном вытяжении за нижние конечности, с постепенным разведе-

Рис. 27. Отводящие приспособления при врожденном вывихе бедра:

а — шина ЦИТО; б — шина Виленского; в — шина Волкова; г — подушка

Фрейка; д — стремена Павлика; е — гипсовая повязка

нием ног в течение 2 — 4 нед. В этот период применяются лечебная гимнастика и массаж для расслабления мышц в области тазобед­ренных суставов. После самовправления сустава или его вправле­ния другими методами накладывают тазобедренную гипсовую повязку в положении согнутых и отведенных бедер под углом 90°. Длительность иммобилизации составляет 9—12 мес — до хороше­го формирования вертлужной впадины и центровки головки бед­ренной кости в ней. За это время гипсовая повязка меняется 3 раза с постепенным разгибанием и приведением ног. Рентгенологи­ческое исследование проводится дважды — после вправления вы­виха и после окончания лечения. После снятия гипсовой повязки используют УФ-облучение по традиционной схеме; пресные ван­ны по 8— 10 мин (температура воды 37 °С); аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44-48 °С).

Полная нагрузка на конечности и ходьба разрешаются после окончательного восстановления функции тазобедренного сустава при отсутствии осложнений.

8 Попов

Возможные осложнения: 1) стойкие контрактуры в тазобедрен­ных суставах; 2) порочное положение бедра — сгибательная и от­водящая контрактура; 3) асептический некроз головки бедренной кости; 4) ранний деформирующий коксартроз; 5) релюксация.

Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения в возрасте старше 3 лет или в том случае, если врожденный вывих бедра выявляется в возрасте старше 2 лет. Показаниями к операции также являются: децентра-ция головки бедренной кости; валыусная и антеверсионная дефор­мация шейки бедра; скошенность крыши вертлужной впадины с тенденцией к вертикальному смещению бедренной кости; укоро­чение конечности после вправления вывиха бедра.

В настоящее время, в зависимости от возраста ребенка и пока­заний к оперативному лечению, различают четыре вида опера­тивного вмешательства. В послеоперационном периоде для про­филактики осложнений рекомендуются: ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность в течение 6 мес, ГБО-тера-пия (гипербарическая оксигенация); освобождение от занятий физ­культурой в школе.

При оперативном методе лечения выделяют пять периодов вос­становительного лечения.

Первый период — предоперационный — начинается сразу после поступления в стационар и направлен на общее укрепление орга­низма, улучшение кровообращения (особенно ягодичных мышц), обучение расслаблению мышц, растяжение сгибателей и приво­дящих мышц бедра, совершенствование координационных дви­жений.

Второй период — иммобилизационный — начинается с момента завершения операции и длится: при внесуставных операциях 1,5 — 2 мес, при открытом вправлении — 1 — 1,5 мес. Это период на­правлен на стимуляцию репаративных процессов и укрепление защитных сил организма. С 3 — 4-го дня применяют лечебную гим­настику и массаж.

Третий период — период пассивных движений, или ранний пост-иммобилизационный — продолжается с момента снятия гипсовой повязки до начала выполнения активных движений. Он направлен на восстановление полного объема движений в ранее иммобили­зованных суставах и укрепление мышц нижних конечностей. Пос­ле снятия иммобилизации через день применяют аппликации озо­керита (температура 40 — 45 °С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра; курс — 3 — 5 процедур. Далее озокерит наклады­вают на тазобедренный сустав и верхнюю треть бедра; курс — 15 — 20 процедур. Также применяются: электрофорез 5— 10 % вод­ного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или каль­ция и фосфора; общее УФО; гидрокинезотерапию; фитотерапию; закаливание; диетотерапию и витаминизацию.

Четвертый период — активных движений, или поздний постим-мобилизационный — продолжается с периода активного выполне­ния упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепен­но решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешатель­ства — 6 — 7 мес, после внутрисуставной операции — 1 год.

Пятый период — совершенствования ходьбы, или диспансерный — начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на ко­нечность и длится: после внесуставного вмешательства — 6 мес, после открытого вправления — 1 год.

Лечебная физкультура является ведущим средством формиро­вания полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.