Глава 30 НЕВРОЗЫ

Неврозы — это функциональные заболевания нервной систе­мы, развивающиеся под влиянием длительного перенапряжения нервной системы, хронической интоксикации, тяжелой травмы, продолжительной болезни, постоянного употребления алкоголя, курения и др. Определенную роль в возникновении неврозов мо­гут играть конституциональная предрасположенность и особен­ности нервной системы.

Если в большинстве заболеваний нервной системы имеется морфологический субстрат, определяющий те или иные расстрой­ства, то функциональные расстройства формируют состояния, не связанные с повреждением или изменением нервной ткани.

Согласно теории, выдвинутой И.П.Павловым при создании экспериментальных моделей неврозов, нарушения высшей нервной деятельности (в частности, функциональные расстройства корко­вой деятельности), формируются в двух направлениях — сплош­ного (диффузного) и локального (парциального) поражения («больные пункты»).

Клиническая выраженность неврозов по типу диффузного по­ражения соответствует неврастеническим проявлениям, а локаль­ные поражения являются основой навязчивых состояний. Необхо-

димо сказать, что понятие локальности и изолированности «боль­ных пунктов» И.П.Павлов считал относительным, ибо с течени­ем времени локальные нарушения становятся источником пато­логических функциональных сдвигов в мозговой коре, создавая картину полиморфности невротических расстройств.

Именно с помощью создания экспериментальных моделей не­врозов на животных были показаны: функциональный характер и обратимость неврозов под влиянием лечения и устранения пато­генных воздействий; пути возникновения рецидивов болезни; пе­реход неврозов в хронические невротические состояния с не­обратимостью некоторых расстройств и др.

Благодаря этим исследованиям было доказано, что нервными механизмами образования неврозов являются перенапряжения силы и подвижности нервных процессов, образование инертных очагов патологического возбуждения и торможения под влияни­ем чрезвычайно сильных, однообразных, быстро сменяющихся, внезапных и отрицательных раздражителей.

В большинстве случаев причина неврозов заключается не в абсо­лютной силе патогенного раздражителя, а в сигнальном значении травмирующего воздействия в функциональном состоянии высшей нервной деятельности заболевшего в момент получения психичес­кой травмы. Развитию неврозов в значительной степени способ­ствует как действие индивидуально значимых раздражителей, так и влияние ослабляющих нервную систему вредных факторов (со­матических заболеваний, переутомления, вынужденного недо­сыпания, эндокринных нарушений, алкоголизма и др.).

В развитии неврозов не отрицается и социальный фактор: чем интенсивнее и стремительнее происходит смена экономических и социальных реформ, тем большее количество неврологических расстройств отмечается в обществе. С начала XX в. и по настоящее время отмечено увеличение числа невротических расстройств бо­лее чем в 50 раз; контингент таких больных постоянно растет (Г.К.Ушаков, 1987).

Заболевания, напоминающие неврозы, которые вызваны со­матическими болезнями, сосудистыми поражениями мозга и дру­гими причинами, называют неврозоподобными. В таких случаях ле­чение должно быть направлено на ликвидацию последствий ос­новного заболевания.

В настоящее время большинство исследователей выделяют три формы неврозов: 1) неврастения (до 70 % случаев); 2) истерия (до 15% случаев); 3) психастения, или невроз навязчивых состояний (до 15 % случаев).

Неврастения. Как самостоятельное заболевание неврастению необходимо отличать от неврастенического синдрома, который не­редко наблюдается в начальных стадиях развития ряда органиче­ских заболеваний нервной системы (например таких, как про-

грессивный паралич, сифилис головного мозга, церебральный ате­росклероз, шизофрения и др.), а также является последствием перенесенных тяжелых соматических и инфекционных заболева­ний. В основе неврастении чаще всего лежит чрезмерное или дли­тельное переутомление, сочетающееся с отрицательными эмоци­ональными переживаниями (волнением, страхом, тревожным ожиданием, постоянными огорчениями, чувством неприязни к выполняемой работе, спешкой и т.п.), при наличии ослабляю­щих организм факторов в виде постоянного нарушения режима сна, питания, хронических интоксикаций (злоупотребление ал­коголем, курение). Существенным моментом в возникновении не­врастении может стать постоянная необходимость в частых и сроч­ных переключениях внимания для выполнения различных работ (особенно если это связано с волнением и беспокойством).

Одним из кардинальных признаков неврастении является так называемая раздражительная слабость, выражающаяся в повышен­ной возбудимости нервной системы и одновременно быстро на­ступающей истощаемости. Этот симптом обнаруживается в интел­лектуальной, эмоциональной и волевой сферах психической де­ятельности больного. На незначительные замечания или другие внешние раздражители больные реагируют бурными вспышками гнева с криком и бранью, однако тотчас быстро успокаиваются, нередко сожалея о происшедшем, становятся угнетенными, иногда плачут, сетуют на свою несдержанность, непереносимость ожи­дания. Реже преобладают подавленность, апатия; больные утра­чивают интерес к окружающему, становятся малоинициативны­ми. Вследствие быстрой утомляемости трудоспособность все боль­ше снижается; особенно становится затруднительной работа, тре­бующая напряженного внимания. Больные часто жалуются на пло­хую память. При объективном обследовании памяти ее наруше­ний не отмечают, однако отчетливо обнаруживают признаки ос­лабления активного внимания. Расстраивается сон, который ста­новится поверхностным, нередко сопровождается неприятными сновидениями. Сон не приносит необходимого отдыха, поэтому утром больные чувствуют себя вялыми, сонливыми, с трудом могут встать. Частыми являются жалобы на головную боль (ощущение стягивания головы «обручем»), покалывания и боли в области сердца, сердцебиение, шум в ушах, головокружение, «черные мушки» перед глазами. Нередко у больных отмечается снижение полового влечения или повышенная половая раздражимость с быстрой истощаемостью.

Внутри каждого невроза существует основной психологический конфликт; при неврастении его можно выразить такими словами: «хочу, но не могу». Неврастения бывает у деятельных, энергичных людей и никогда не возникает у бездельников. На Западе говорят, что это болезнь менеджеров, бизнесменов и т.п. Человек теряет

трудоспособность: только начинает работать, как моментально устает и не может сосредоточиться — на экране компьютера, до­кументах и т.д. Все начинает его раздражать и отвлекать; появля­ется головная боль. У больных наблюдаются колебания АД, сим-патоадреналовые кризы, тахикардия (не больше 120 уд/мин), еди­ничные экстрасистолы, неприятные ощущения в животе, дис­пепсические явления, по поводу чего они обращаются к врачу. Самое главное — дифференцировать проявления неврастении от проявления соматических заболеваний.

Истерия. Это заболевание получило название от греческого слова hystera, что в переводе на русский язык означает «матка». В Древ­ней Греции считали, что оно зависит «от блуждания матки по организму», поскольку заболевают преимущественно женщины.

Подлинно научное понимание истерии стало возможным только благодаря работам И. П. Павлова. Согласно его наблюдениям, ис­терия наблюдается при слабости коры головного мозга, что при­водит к расторможенности подкорки и преобладанию первой сиг­нальной системы. Этим объясняются многие симптомы истерии.

Различные нарушения, характерные для данного заболевания, вызываются легко возникающим стойким торможением корко­вых клеток. В результате этого возникают истерические параличи, глухота, слепота. Характер больного истерией имеет много обще­го с характером ребенка. У детей кора головного мозга еще недо­статочно развита, поэтому в их поведении большую роль играет подкорковая область. При истерии вследствие слабости коры под­корковая область высвобождается из-под ее влияния с большей легкостью — наблюдается повышенная эмоциональность. Эмоции оказывают определенное влияние на формирование представле­ний. Принимая какое-то решение, делая какое-либо умозаключе­ние, больной истерией руководствуется не разумом, а чувством.

Клиническая картина истории весьма разнообразна. Некото­рые ее проявления напоминают симптомы других болезней, по­этому истерию называют «великой подражательницей». Основные проявления заболевания: истерический припадок, вегетативные и сенсомоторные расстройства.

Истерический припадок всегда связан с какими-либо внешни­ми раздражителями — особенно с ситуацией, травмирующей пси­хику больного или вызывающей неприятные переживания из про­шлого. При истерическом припадке установить какую-либо после­довательность в движениях больного не представляется возможным. Это связано с тем, что характер движений отражает его пережива­ния. При этом сознание никогда не бывает полностью затемнено — можно говорить лишь о его сужении, в связи с чем реакция боль­ных на внешнюю обстановку до известной степени сохраняется.

Истерический припадок может длиться от нескольких минут до нескольких часов; он бывает более продолжительным, если

7 Попов

вокруг больного находятся люди. Как правило, истерические при­падки возникают днем. Больные, падая, не получают тяжелых повреждений, как при эпилептическом припадке. При истериче­ском припадке реакция зрачков на свет сохранена; вызываются и остальные рефлексы. Припадок может напоминать сердечный при­ступ, обморок или какое-либо соматическое заболевание.

При истерии могут возникать двигательные и чувствительные расстройства, наблюдаются парезы и параличи (моноплегия, па­раплегия, гемиплегия), гиперкинезы. При истерическом парали­че тонус мышц не изменяется, сухожильные рефлексы вызыва­ются, отсутствуют патологические рефлексы, атрофия. В клини­ческой картине паралича нет признаков органического пораже­ния центральной или периферической нервной системы. Свое­образным симптомом двигательных расстройств, свойственным истерии, является астазия-абазия, суть которой заключается в том, что больной не может стоять и ходить при сохранении двигатель­ных и координаторных функций нижних конечностей во время обследования его в постели. Гиперкинезы при истерии носят раз­нообразный характер: дрожание рук, ног, всего тела.

Для расстройств чувствительности типа анестезии характерным является то, что зона нарушения чувствительности не соответ­ствует анатомическому распространению чувствительных провод­ников. Например, при истерической гемианестезии граница рас­стройств чувствительности проходит строго по средней линии тела; часто отмечаются анестезии в виде «пятен». Реже наблюдаются истерические расстройства речи: мутизм (немота), заикание, афо­ния (беззвучность голоса) или сурдомутизм (глухонемота). При истерии встречаются расстройства желудочно-кишечного тракта: рвота, парез кишечника, икота. Редко возникают истерическая слепота (амавроз), блефароспазм.

Психастения, или невроз навязчивых состояний. Встречается пре­имущественно у людей мыслительного типа (по И.П.Павлову) и характеризуется процессами застойного возбуждения (очагами па­тологической застойности, так называемыми «больными пункта­ми»). Больных одолевают тягостные мысли, всевозможные страхи (закрыл ли квартиру, выключил ли газ, боязнь какой-то непри­ятности, темноты и т.д.).

При психастении отмечаются нервозные состояния, угнетен­ность, малоподвижность, вегетативные расстройства, излишняя рассудочность, плаксивость и т.д.

Для большинства больных характерны понимание надуманно­сти переживаемых явлений, их болезненности, а также стремле­ние преодолеть чувство страха и неприязни к патогенным для них раздражителям. Явления навязчивости часто сопровождаются чув­ством тревоги, страха и вегетативными расстройствами в виде тахикардии, повышенной потливости и т.п.

В основе невроза навязчивых состояний лежит астеническая симптоматика. Тревожно-мнительные черты как бы утрированы, выходят на первый план. Психологический конфликт можно вы­разить словами: «хочу, но нельзя». Велика роль запретов и страхов.

Подавляющее большинство больных психастенией обращают­ся за врачебной помощью по поводу беспокоящих их навязчивых страхов: опасения за свою жизнь или боязни допустить ошибку в поведенческих морально-этических реакциях (известных под наз­ванием «явления по контрасту»).

Чаще у больных отмечаются навязчивые страхи ипохондриче­ского содержания, мысли о телесном ущербе (нозофобии — страх заболеть раком, сифилисом; умереть от инфаркта, инсульта и т. п.). Некоторые больные жалуются на навязчивые «явления по кон­трасту» (страх закричать в неподходящем месте, произнести вслух неприличное слово, плюнуть в лицо, ударить, толкнуть уважае­мого человека, разорвать ценные бумаги и т.п.). Навязчивые стра­хи ипохондрического содержания нередко сопровождаются стра­хом совершить убийство или агрессивный поступок по отноше­нию к наиболее близким и любимым людям.

Психастения характеризуется неровным течением, большими колебаниями интенсивности симптомов. Обострения в большин­стве случаев связаны с отрицательными внешними моментами в жизни больного или перенесенной инфекцией.

Лечение неврозов. Является сложной и трудоемкой задачей, требующей комплексного использования средств медикаментоз­ной терапии, психокоррекции и физической реабилитации.

По мнению Б. Д. Карвасарского, важнейшим этиотропным мо­ментом лечения является устранение психотравмирующей ситуа­ции или, если это невозможно, изменение отношения больного к ней. Сложившаяся к настоящему времени лекарственная патоге­нетическая терапия неврозов включает использование транкви­лизаторов (радедорм, нозепам, фенибут, сонапакс), снимающих эмоциональную возбудимость, раздражительность и восстанавли­вающих сон. Из препаратов так называемого ряда «дневных» тран­квилизаторов, не снижающих дневную активность, рекоменду­ются грандаксин и ксанакс. Помимо транквилизаторов, использу­ются другие психотропные средства психостимулирующего (сид-нокарб) и антидепрессивного (амитриптилин, перивон, прозак и др.) действия. Издавна при лечении неврозов широко применя­лось водолечение в виде хвойных ванн, ванн со скипидарной эмуль­сией (по А. С. Залманову) и другими успокаивающими раствора­ми растительного и минерального происхождения.

Важное значение в комплексном лечении неврозов занимают психотерапия в форме групповых и индивидуальных занятий, се­ансы гипноза, освоение больным метода аутогенной тренировки под руководством специалиста.

При всех формах неврозов показаны занятия ЛФК; при этом необходим индивидуальный подход к больному. Методист ЛФК должен быть авторитетным, вызывать у занимающихся положи­тельные эмоции, оказывать на них психотерапевтическое воздей­ствие, отвлекая их от тяжелых мыслей, вырабатывая настойчи­вость и активность.

Занятия лечебной физической культурой проводятся индивг дуально и в группах. При формировании групп необходимо учг тывать пол, возраст, степень физической подготовленности, фунь циональное состояние больных, а также сопутствующие заболе вания.

Ввиду обилия соматовегетативных нарушений у больных треб} ется их предварительная психотерапевтическая подготовка. В прс цессе занятий методист ЛФК должен учитывать возможные бо­лезненные ощущения (сердцебиение, головокружение, одыш­ку) и регулировать физическую нагрузку так, чтобы больной не уставал, имел возможность без всякого стеснения прекратить на время выполнение упражнений и отдохнуть. Вместе с тем нужно все больше привлекать его к занятиям, повышать интерес к ним за счет разнообразия используемых упражнений и методов прове­дения занятий.

Одним из лечебных факторов должно быть музыкальное со­провождение занятий. Рекомендуется музыка умеренного и мед­ленного темпа, сочетающая мажорное и минорное звучание.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение неврозов и назовите основные факторы, спо­собствующие их возникновению.

2. Расскажите о клинической картине неврастении и основных ее про­явлениях.

3. Охарактеризуйте основные клинические проявления истерии. Дай­те теоретическое обоснование развития этого заболевания.

4. Как проявляется психастения? Какие факторы способствуют ее раз­витию?

5. Расскажите о средствах лечения неврозов.