Клиническая морфология основных типов терминальных состояний

Каким бы сложным ни был процесс умирания, механизмы борьбы за жизнь оказываются поначалу недостаточными, а затем и несостоятельными (Медведев Ю.А., 1991). Содержанием критических состояний (КС) являются процессы недостаточности того или иного жизненно важного органа. В танатологическом плане КС определяется основным заболеванием (травмой) или его осложнением, которое может стать (факультативно) или (при ретроспективном анализе) стало (облигатно) непосредственной причиной смерти (НПС). В соответствии с существующими представлениями (Клочков Н.Д. и соавт., 1988), под НПС понимают патологическую реакцию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необратимой дисфункции одного из жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию ТС, завершающегося наступлением момента клинической или биологической смерти.

НПС у пострадавших от травм и оперированных больных могут быть шок и его последствия, кровопотеря, пневмония, перитонит, тромбо- и жировая эмболия и т.п. В премортальном периоде НПС - качественно своеобразное явление, распознать которое - значит, определить важнейшее звено танатогенеза (Клочков Н. Д., 1992).

Поскольку терминология, применяемая в танатологии, не имеет единого толкования, в данной работе использована следующая рабочая терминология. Под органной недостаточностью как критическим состоянием, которое факультативно или облигатно могло послужить непосредственной причиной смерти, понимается состояние, при котором потребности организма не соответствуют возможностям органа. При этом функционирование организма удается обеспечить напряжением компенсаторных реакций, и, если оно достигается, то оказывается, как правило, нестойким. При прогрессировании недостаточность жизненно важных органов (сердца, легких, ГМ) переходит в несостоятельность (терминальную стадию недостаточности). В этом состоянии мобилизация всех компенсаторных механизмов не обеспечивает жизнедеятельность организма, а это обусловливает развитие ТС. Поэтому терминальное состояние мы рассматриваем прежде всего как несостоятельность жизненно важных органов (сердца, легких, ГМ). Недостаточность органа в танатологическом плане - это пусковой процесс терминального состояния, определяющий наступление летального исхода по соответствующему (сердечному, легочному, мозговому) типу. Кроме того, недостаточность конкретного жизненно важного органа может составлять лишь часть процессов, определяющих наступление смерти по иному типу ТС (например, сердечная недостаточность при мозговом типе ТС). На рис. 2 показана принципиальная схема патогенеза при сердечном типе ТС.

В реаниматологии момент клинической смерти - событие, с которого должна начинаться реанимация в строгом смысле этого слова. Включать в понятие реанимация мероприятия интенсивного лечения в периоде ТС, до наступления момента клинической смерти, а также в более ранних фазах ГШ неверно, ибо восстановить жизнь можно только после наступления клинической смерти. Постреанимационное состояние перестает быть терминальным только после того, как стабилизируется гемодинамика и устранена несостоятельность функционирования сердца, легких и головного мозга. Таким образом, представляется возможным построить принципиальную схему танатогенеза (рис. 3), которая в конкретных случаях летальных исходов имеет различное содержание.

Интегральная ретроспективная оценка клинико-лабораторных данных, относящихся к премортальному периоду, показала, что развитие терминального состояния индуцируется возникновением той или иной несостоятельности жизненно важного органа (головного мозга, сердца, легких). Иногда она бывает изолированной, а нередко сочетается с несостоятельностью других жизненно важных органов.

ТС мы рассматриваем как синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала ГШ, запускаемых НПС, вызывающих несостоятельность жизненно важных органов и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти (Клочков Н.Д., Тимофеев И.В. и соавт., 1989). Эта совокупность в конкретных случаях определяется спецификой НПС, содержанием интенсивной терапии и отражает особенности типа ТС, отождествляемого нами с механизмом наступления момента смерти у данного больного.

Наши исследования подтвердили мнение Г.В. Шора о том, что смерть возникает когда прекращяет функционировать один из трех жизненно важных органов (сердце, легкие или головной мозг), а выпадение функций других органов не может непосредственно вызвать смерть. Поэтому следует рассматривать соответственно сердечный, легочный и мозговой типы ТС. Как показали исследования, в сердечном типе ТС целесообразно выделить клинико-морфологически различающиеся левожелудочковый и правожелудочковый варианты. Их патогенетической основой является ведущая несостоятельность сердца, легких или головного мозга. В этих случаях будут иметь место соответственно сердечный (лево- или правожелудочковый, тотальный), легочный или мозговой типы терминального состояния. При комбинации несостоятельностей нескольких жизненно важных органов образуется смешанный тип терминального состояния.

Таким образом, возникновение несостоятельности ГМ, сердца (лево-, правожелудочковой, тотальной), легких определяет наступление терминального состояния по соответствующему типу, т.е. тип ТС определяется как несостоятельность одного из перечисленных жизненно важных органов («чистый» тип ТС) или как комбинация в различных вариантах несостоятельности ГМ, легких, сердца (смешанный тип ТС).

Не меньшее научное и организационно-медицинское значение имеет понятие механизма смерти. Это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип ТС и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. МС при танатологическом анализе мы отождествляем с типом ТС, предшествовавшим моменту смерти. Он может быть сердечным (лево- и правожелудочковым), мозговым, легочным и смешанным, что нужно учитывать при определении содержания интенсивного лечения и реанимационных мероприятий.

ТС может наступать без видимых клинических предвестников. Частота пульса и дыхания, уровень артериального и центрального венозного давления нередко принимают крайние значения, вслед за которыми наступает момент клинической смерти. Развитие реаниматологии привело к появлению представлений о факультативности или облигатности развития ТС и наступления момента смерти. Существует определенная зависимость наступления летального исхода от своевременности диагностики и адекватности лечения патологических явлений, составляющих содержание понятий КС и ТС. Клинико-лабораторная и патоморфологическая картины различных типов ТС достаточно специфичны (табл. 1,2).

Таблица 1

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика основных типов терминальных состояний

Таблица 2 Патоморфологические эквиваленты различных типов ТС

Примечание: N - нормальное значение показателя; ¯ - значение показателя меньше норммального; ¯¯- значение показателя умеренно меньше нормального; ¯¯¯- показатель значительно меньше нормального; ­ - значение показателя больше нормального; ­­ - значение опказателя умеренно больше нормального; ­­­ - показатель значительно больше нормального; «–» - признак отсутствует, + - слабо выражен; ++ - умеренно выражен; +++ - значительно выражен.