История становления и развития танатологии как науки

В истории развития танатологии условно можно выделить два этапа: дореаниматологический и современный.

По свидетельствам современников, Вильгельм Штеккель (1868-1940) первый использовал термин thanatos для обозначения «влечения к смерти», который в последующем приобрел более широкое содержание (Рязанцев С., 1994).

В обосновании необходимости изучения танатологических (от греч. thanatos - смерть и logos - учение) проблем много сделал Г.В. Шор. Его выступление на I Всероссийском съезде патологов (1923) с докладом «Танатология (учение о смерти) под углом зрения патологической анатомии» послужило толчком для осмысления этой проблемы широким кругом врачей. В дальнейшем в своей известной монографии «О смерти человека (введение в танатологию)» Г.В. Шор (1925) ввел понятие «эпикритическое танатологическое заключение», в котором, по его мнению, должно быть проведено тщательное сопоставление клинических данных с находками, сделанными на вскрытии, учтено все разнообразие условий протекания заболевания у данного больного и на основании этого в строгой последовательности изложены этапы процесса умирания - танатогенеза (ТГ). «Танатологическое заключение представляет собой гипотезу, постолько приемлемую, посколько в нее укладываются все клинические данные и данные секционного стола....Не нужно забывать о том, что очень ценный матерьял для танатологического заключения может дать гистологическое, бактериологическое и химическое исследование органов трупа» (Шор Г.В., 1925). Он также считал необходимым, «чтобы танатология была признана как облигатная составная часть общемедицинского образования биологическими и биохимическими анализами. Таким образом. Великая Отечественная война стимулировала постановку вопросов о причинах и механизмах смерти конкретного раненого.

Новый этап в изучении проблем танатологии начался в 50-60-е годы нашего столетия, что обусловлено становлением и развитием реаниматологии (от лат. ге - вновь, animare - оживлять) - науки о закономерностях умирания и оживления организма, о профилактике и терапии терминальных состояний (Неговский В.А., 1986). Методы реаниматологии направлены на прекращение дальнейшего развития терминального состояния и восстановление нарушенных функций до момента перехода клинической смерти в биологическую.

Теоретические основы будущей реаниматологии - изучение общей закономерности угасания жизненных функций организма при умирании и их восстановления при оживлении - начали создаваться в СССР в 1936 году. Была доказана возможность восстановления деятельности остановившегося сердца (раньше это было синонимом смерти). Развиваясь как ветвь патофизиологии, наука об оживлении приобрела практический опыт во время Великой Отечественной войны (Неговский В.А., 1943, 1945). Именно на фронтах была показана возможность полного и стойкого восстановления сердечной деятельности, дыхания и функций мозга человека. Накопление опыта оживления продолжалось в госпиталях в послевоенные годы. В 1952 году в Москве состоялась первая конференция по патофизиологии и терапии терминальных состояний, а в 1959 году в СССР появляются первые штатные отделения реанимации. В 1961 году учение о патологии и терапии терминальных состояний получило название реаниматологии. В иностранной литературе распространены термины «intensive care», «critical care», «emergency medicine», однако они возникли значительно позже и меньше отражают суть реаниматологии (Неговский В.А., 1993).

Новые аспекты танатологии выявились в связи с развитием трансплантологии: установление критериев «смерти мозга» и многих вопросов, связанных с взятием органов у донора, необходимость дальнейшего уточнения критериев дифференциальной диагностики между «клинической» и «биологической» смертью и др. (Саркисов Д.С., 1988). Механизмы восстановления угасаю-

Еще в 1951 году Н.А. Краевский писал: «С момента начала Великой Отечественной войны значительное число патологоанатомов столкнулось с совершенно новым для них и неизвестным даже теоретически секционным материалом, при анализе которого невозможно было уклониться от решения вопроса о причине и механизме смерти. Важно было не только и, может быть, даже не столько дать представление о характере повреждения, сколько помочь уяснить причину и механизм смерти... Анализ смертельных исходов при боевой травме настоятельно требовал расшифровки их.» С самого начала работы патологоанатомов на фронтах Великой Отечественной войны, даже весьма квалифицированных, обнаруживалась их несостоятельность в отношении правильного анализа причин и механизмов смерти, которым уделяли мало внимания. Имели место суждения, весьма далекие от подлинного понимания всего сложного механизма наступления смерти (Краевский Н.А., 1952). Локализация ранения нередко давала мало опорных пунктов для заключения о причине смерти, т.е. объяснение того, в результате каких общих изменений наступила смерть. Локалистические концепции в большинстве случаев были непригодными для подобных объяснений. Исключение составляла так называемая смертельная травма с разрушением жизненно важных зон, но даже в этом случае нельзя было говорить о едином трафаретном механизме смерти.

Исследования советских военных патологоанатомов позволили оценить морфологию, динамику развития, а в значительной мере и патогенез важнейших процессов, характеризующих боевую травму и ее осложнения, изучить и классифицировать причины смерти раненых. Тем не менее, как правило, мало уделялось внимания выяснению механизма смерти раненых.

Правильная оценка проводившегося лечения возможна лишь при правильной расшифровке причин и механизма смерти, поэтому данные вскрытий с правильным анализом причин смерти и выявлением ведущего фактора в танатогенезе во избежание подобных ошибок приобретают особенно большое значение. Не может удовлетворять регистрация конца жизни в виде ничего не объясняющего «паралича сердца» (Краевский Н.А., 1952). Тогда же была показана необходимость обязательного дополнения обычных методов патологоанатомического исследования микроне только у постели больного и у секционного стола, но и в профилактической медицине».

Изменения, происходящие в организме в финальной стадии неблагоприятного исхода болезни (травмы), давно привлекали внимание врачей, которые в прошлом решали этот вопрос главным образом путем установления на вскрытии так называемой непосредственной причины смерти. Считалось, что ею являются морфологические изменения наиболее поврежденного органа (Саркисов Д.С., 1993).

В дореаниматологический период недостаточность какого-либо жизненно важного органа или системы означала неизбежную смерть не зависимо от того, будет ли этот процесс развиваться постепенно, в течение дней или недель, либо закончится фатально в считанные минуты. По мере прогресса медицинской науки к пониманию причин смерти стали подходить не только с позиций патологической анатомии, но и на основе клинико-анатомических сопоставлений, раскрытия патофизиологических механизмов угасания различных функций организма, углубленного изучения клинических проявлений премортального периода.

И.В. Давыдовский (1952) говорил, что "перед патологоанатомами еще в 1935 году стояла альтернатива: или качественно перестроить свою работу, или оставаться и дальше в полузамкнутом положении, гордо неся знамя «чистого» морфолога, и дожидаться «второго пришествия» морфологического мышления у клиницистов". Клиническую картину терминального периода заболеваний впервые изучил А.П. Попов (1931), предложивший подразделять его на два этапа: более длительный предагональный и короткий атональный.

С самого начала Великой Отечественной войны патологоанатомы встретились с трудностями при составлении заключения о причине смерти, возникавшими не только из-за того, что они не были достаточно подготовлены в этом отношении, но и потому, что в условиях войны не всегда было возможно провести подробный клинико-анатомический анализ вскрытия. Но именно тогда они уже указывали, что необходимо обязательно дополнять обычные патологоанатомические методы исследования микробиологическими и биохимическими анализами (Краевский Н.А., 1952).

Еще в 1951 году Н.А. Краевский писал: «С момента начала Великой Отечественной войны значительное число патологоанатомов столкнулось с совершенно новым для них и неизвестным даже теоретически секционным материалом, при анализе которого невозможно было уклониться от решения вопроса о причине и механизме смерти. Важно было не только и, может быть, даже не столько дать представление о характере повреждения, сколько помочь уяснить причину и механизм смерти... Анализ смертельных исходов при боевой травме настоятельно требовал расшифровки их.» С самого начала работы патологоанатомов на фронтах Великой Отечественной войны, даже весьма квалифицированных, обнаруживалась их несостоятельность в отношении правильного анализа причин и механизмов смерти, которым уделяли мало внимания. Имели место суждения, весьма далекие от подлинного понимания всего сложного механизма наступления смерти (Краевский Н.А., 1952). Локализация ранения нередко давала мало опорных пунктов для заключения о причине смерти, т.е. объяснение того, в результате каких общих изменений наступила смерть. Локалистические концепции в большинстве случаев были непригодными для подобных объяснений. Исключение составляла так называемая смертельная травма с разрушением жизненно важных зон, но даже в этом случае нельзя было говорить о едином трафаретном механизме смерти.

Исследования советских военных патологоанатомов позволили оценить морфологию, динамику развития, а в значительной мере и патогенез важнейших процессов, характеризующих боевую травму и ее осложнения, изучить и классифицировать причины смерти раненых. Тем не менее, как правило, мало уделялось внимания выяснению механизма смерти раненого.

Правильная оценка проводившегося лечения возможна лишь при правильной расшифровке причин и механизма смерти, поэтому данные вскрытий с правильным анализом причин смерти и выявлением ведущего фактора в танатогенезе во избежание подобных ошибок приобретают особенно большое значение. Не может удовлетворять регистрация конца жизни в виде ничего не объясняющего «паралича сердца» (Краевский Н.А., 1952). Тогда же была показана необходимость обязательного дополнения обычных методов патологоанатомического исследования микробиологическими и биохимическими анализами. Таким образом. Великая Отечественная война стимулировала постановку вопросов о причинах и механизмах смерти конкретного раненого.

Новый этап в изучении проблем танатологии начался в 50-60-е годы нашего столетия, что обусловлено становлением и развитием реаниматологии (от лат. re - вновь, animare - оживлять) - науки о закономерностях умирания и оживления организма, о профилактике и терапии терминальных состояний (Неговский В.А., 1986). Методы реаниматологии направлены на прекращение дальнейшего развития терминального состояния и восстановление нарушенных функций до момента перехода клинической смерти в биологическую.

Теоретические основы будущей реаниматологии - изучение общей закономерности угасания жизненных функций организма при умирании и их восстановления при оживлении - начали создаваться в СССР в 1936 году. Была доказана возможность восстановления деятельности остановившегося сердца (раньше это было синонимом смерти). Развиваясь как ветвь патофизиологии, наука об оживлении приобрела практический опыт во время Великой Отечественной войны (Неговский В.А., 1943, 1945). Именно на фронтах была показана возможность полного и стойкого восстановления сердечной деятельности, дыхания и функций мозга человека. Накопление опыта оживления продолжалось в госпиталях в послевоенные годы. В 1952 году в Москве состоялась первая конференция по патофизиологии и терапии терминальных состояний, а в 1959 году в СССР появляются первые штатные отделения реанимации. В 1961 году учение о патологии и терапии терминальных состояний получило название реаниматологии. В иностранной литературе распространены термины «intensive care», «critical care», «emergency medicine», однако они возникли значительно позже и меньше отражают суть реаниматологии (Неговский В.А., 1993).

Новые аспекты танатологии выявились в связи с развитием трансплантологии: установление критериев «смерти мозга» и многих вопросов, связанных с взятием органов у донора, необходимость дальнейшего уточнения критериев дифференциальной диагностики между «клинической» и «биологической» смертью и др. (Саркисов Д.С., 1988). Механизмы восстановления угасающих функций организма, его систем и органов требуют конкретных представлений о генезе, сущности и клинико-морфоло-гическом проявлении общего и специального танатогенеза (Вайль С.С, 1974). Различные механизмы и проявления танатогенеза требуют разных способов предупреждения необратимых изменений во всем организме, отдельных органах и тканях, а следовательно, и разных способов реанимации.

Известно, что 80% погибших от травм умирают в первые 3ч с момента травмы, причем травмы, не совместимые с жизнью, были только у 50%, а у 30% имелись шансы на спасение жизни, если бы им оказали квалифицированную помощь максимально рано и по полной программе на месте происшествия, по пути в больницу и немедленно после поступления в реанимационное отделение (Вестн. интенсивной терапии. - 1993. - №1). Однако все попытки спасти жизнь, включая повседневные усилия, ограничены недостаточностью знаний и средств.

Особенно сложно решать танатологические вопросы при неудачном исходе хирургического вмешательства, проводимого в условиях современного наркоза с использованием широкого спектра методов, протезирующих функции тех или иных органов, применения большого комплекса фармакологических средств, переливания значительных объемов жидкостей и т.д.

Вместе с тем создание условий для реперфузии ранее ише-мизированных органов открыло не только их ишемические, но и реперфузионные повреждения. В этой связи возникло представление об ишемии как о комплексном двухэтапном процессе, в котором повреждения, возникающие при ишемии, усугубляются, а их часть и приобретает необратимый характер при восстановлении кровообращения в органе (Биленко М.В., 1989). В условиях массированного воздействия на регуляторные системы организма выяснение особенностей танатогенеза возможно лишь при всестороннем обсуждении результатов вскрытия патологоанатомом со всей группой специалистов, имевших прямое или косвенное отношение к лечению, оперативному вмешательству (с хирургом, анестезиологом-реаниматологом, перфузиологом, клиническим биохимиком и др.).

Таким образом, решение танатологических задач на современном этапе в значительной мере определено возрастающей активностью хирургического и других видов лечения, а также внедрением прогрессивных лечебно-диагностических технологий. В настоящее время разработка проблем танатологии значительно расширилась, а сами они стали еще более сложными и многочисленными. Сегодня танатология включает не только традиционные вопросы танатогенеза, но и механизмы выхода организма из критического и терминального состояний, т.е. становится наукой не только о наступлении смерти, но и об обратном процессе - возврате от близкой смерти к жизни и здоровью (Саркисов Д.С., 1993). По мнению Ю.А. Медведева (1991), танатология времен Г.В. Шора и танатология сегодняшнего дня воплощены в реаниматологии и трансплантологии.

Различают общую и частную танатологию. Первая изучает общие закономерности процесса умирания, вторая - особенности механизмов смерти при конкретных заболеваниях, а также причины и характер наступления необратимых изменений в отдельных органах (Вайль С.С., 1974).

Важная составная часть танатологии - понятие о танатоге-незе, т.е. о механизмах и причинах наступления смерти. Несомненно, переход болезни к ее трагическому финалу совершается постепенно, однако клинически четко определить момент, когда начинают действовать эти механизмы, пока не возможно (Саркисов Д.С., 1993). Нельзя согласиться с точкой зрения некоторых исследователей, предлагающих расширить понятие о та-натогенезе чуть ли не на всю болезнь.

В отечественной и зарубежной литературе, включая современные учебные руководства по патологической анатомии и судебной медицине, нет сколь-нибудь полных представлений о процессах умирания от болезней и травм (ранений), за исключением отдельных работ (Таланкин В.Н., 1979; Медведев Ю.А., 1980, 1991; Медведев Ю.А. и соавт., 1982, 1983; Angrist A., 1958; Erhardt C.L., 1958). Вероятно, это позволило O.K. Хмельницкому и В.П. Петленко (1973) говорить, что причинно-следственные отношения при танатогенезе во многом остаются «черным ящиком».

Биологическая система гибнет как система раньше, чем истощаются материальные ресурсы составляющих ее элементов. На первый план в проблеме танатогенеза выступает интеграция, т.е. фактор связей, делающих систему системой (Саркисов Д.С., 1993). Этот момент подчеркивал и С.С. Вайль (1953) в своем определении понятия «смерть»: «Под смертью надо понимать необратимое прекращение функций организма, делающее невозможным существование его как единой целостной системы....Смерть человека возникает не столько в результате совокупности изменений отдельных органов, сколько от того, что и вполне жизнеспособные (каждый в отдельности) органы не могут функционировать содружественно, так как нарушена интеграция их функций, осуществляемая нервной системой.» Существуют две крайние точки зрения на механизм наступления смерти: конди-циональная и каузальная. Г.В. Шор был сторонником кондицио-нального генеза смерти и подчеркивал необходимость уточнения всего множества условий, которые могли способствовать наступлению смертельного исхода, и на основе их сопоставления подходить к решению этого вопроса. Согласно другой, каузальной, точки зрения, в механизмах наступления смерти всегда должна иметь место та или иная главная причина, довлеющая над всеми другими и в конечном счете определяющая наступление летального исхода.

Следует согласиться с мнением Д.С. Саркисова (1993), что ни одна из этих крайних точек зрения - ни узко каузальная, ни сугубо кондициональная - в равной мере не могут быть теоретической основой для плодотворного решения проблемы танатогенеза, что связано с большим разнообразием вариантов наступления летальных исходов.

Ю.А. Медведев (1991), подводя некоторые итоги многолетнего изучения танатологической проблемы, пришел к заключению, что «механизмов умирания в природе не существует. Есть механизмы борьбы за жизнь. Танатология - наука об их несостоятельности». Поэтому автор, критикуя термин «танатогенез», который воспринимается в настоящее время как механизм умирания, говорит о не совсем точном формальном переводе на русский язык этого термина (thanatos - смерть, genesis - зарождение, происхождение). "Живой организм умирает не оттого, что срабатывают «механизмы умирания», а потому, что оказываются недостаточными механизмы борьбы за жизнь" (Медведев Ю.А., 1991).

Терминология, используемая в танатологии, не имеет единого толкования в литературе и практике. Танатологический анализ осложняется отсутствием у клиницистов и патологов единых принципов его проведения и трактовки основных танатологических понятий. В связи с этим критический анализ этой терминологии весьма необходим.

Узловыми вопросами танатологии являются понятия критического состояния (КС), непосредственной причины смерти (НПС), терминального состояния (ТС), механизма смерти (МС). КС. НПС, ТС, МС - это понятия во многом организационно-медицинские, однако пока они не имеют единой трактовки и содержания. Под термином «критическое состояние» понимают состояние больного (пострадавшего), при котором расстройства деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной специальной коррекции (Рябов Г.А., 1988). КС может быть обусловлено кровопотерей, инфарктом миокарда, пневмонией, перитонитом, различными видами эмболии и другими патологическими процессами.

В реаниматологии и интенсивной терапии нозологический принцип осмысления существа патологии у больного (часто в условиях ургентной ситуации) недостаточен, и необходим синдромный подход. При этом значение приобретает комплекс синдромов, требующих, как правило, немедленной коррекции. Для принятия решения реаниматологу мало что дает, например, диагноз «инфаркт миокарда». Гораздо важнее знать, есть ли при этом синдром малого выброса (Рябов Г.А., 1994).

Учение о синдромологии имеет свою историю. Синдромный подход к оценке состояния больного существовал не всегда. В общей и частной медицине врачи при постановке диагноза привыкли оперировать понятием нозологической формы и рассматривали синдром как клинический симптомокомплекс, характерный для различных заболеваний. Симптомокомплекс (синдром) осмысливался, следовательно, как специфическое явление, характерное именно для данного заболевания. В основу же современной «синдромологии» положено представление о неспецифичности синдрома как клинического явления, т.е. представление о том, что один и тот же комплекс патологических явлений может быть следствием различных по этиологии состояний - травмы, кровопотери, сепсиса, острой сердечной недостаточности и др. (Рябов Г.А., 1994). Таким образом, синдром представляет собой группу симптомов или симптомокомплексов, возникновение и динамика которых определяются закономерностями патогенеза, и в основе своей может зависеть от различных этиологических факторов, т.е. синдром, как говорил И.В. Давыдовский (1969), отражая патогенез, оставляет в стороне этиологию. Один и тот же синдром может включаться в несколько нозологических форм или существовать как самостоятельный патологический процесс, что отражает недостаточную его изученность. Такие, как бы самостоятельные, синдромы по мере развития медицины получают различную интерпретацию - одни из них включаются в состав нозологических форм, другие, объединяясь, создают новые нозологические единицы (Смольянников А.В. и соавт., 1995). По определению И.В. Давыдовского (1969), нозологическая единица представляет собой высшую форму интеграции патологических процессов. С одной стороны, наиболее часто понятие «синдром» означает особое сочетание патогенетически связанных симптомов, выступающих на первый план клинической картины какого-то заболевания на определенном его этапе. С другой стороны, синдромом называют совокупность признаков, характеризующих поражение какого-либо органа. Кроме этого, возникновение синдрома может быть связано с поражением нескольких органов и систем организма.

Синдромам присущи известная устойчивость и закономерность возникновения. Закономерно возникая на определенном этапе течения заболевания, синдром может изменяться в определенных пределах, исчезать и появляться в самых различных сочетаниях. Однако присущая ему закономерность возникновения и относительная специфичность сохраняются (Смольянников А.В. и соавт., 1995).

Часто синдромы у разных болезней сходны, что, по мнению И.В. Давыдовского (1969), объясняется дифференцирующим и интегрирующим законами патогенеза. Дифференцирующий закон патогенеза основан на том, что действие одного и того же этиологического фактора в разных условиях проявляется по-разному и приводит к развитию различных синдромов, а в ряде случаев и заболеваний. Интегрирующий закон патогенеза заключается в том, что разные этиологические факторы могут приводить в действие механизмы, вызывающие одинаковые синдромы, например, синдром стенокардии может возникать при действии ряда коронарогенных и некоронарогенных факторов. К син-дромологическому пониманию природы патологических процессов можно отнести и учение об общем адаптационном синдроме (Г. Селье, 1960) как о неспецифической реакции эндокринной системы в ответ на влияние различных факторов.

Как показали исследования Ю.А. Медведева (1980), основой для танатологических построений служат неспецифические реакции, являющиеся компонентами тех приспособительных процессов, которыми обеспечивается сохранение организма как целостной системы. Неспецифическая симптоматика многообразна и неоднозначна. Калейдоскоп неспецифических реакций на трупе является не случайным набором гемодинамических, дистрофических, некротических и прочих явлений, а представляет собою «развалины» закономерной комплексной реакции, за счет которой обеспечивается существование организма в премортальном периоде. Выявление и регистрация этой неспецифической симптоматики требуют специальных подходов (Медведев Ю.А., 1991).

У пострадавших с механическими повреждениями и у оперированных больных в ранние сроки после травм (операций) во внутренних органах развивается комплекс морфологических изменений, составляющих основу ведущих клинических синдромов так называемой травматической (раневой, послеоперационной) болезни (Бунатян А.А. и соавт., 1984; Шанин Ю.Н., 1989; Клочков Н.Д. и соавт., 1995). Главными из них являются синдромы моно- или полиорганной недостаточности. Под недостаточностью в широком смысле слова понимают состояние дисбаланса между потребностью (спросом) и доставкой (предложением). При этом напряжение компенсаторных реакций в организме позволяет на некоторое время обеспечить его функционирование, но если это и достигается, то оказывается нестойким. Конкретные причины дисбаланса, механизмы его возникновения и клинические проявления (местные и общие) недостаточности соответствующего органа могут быть разнообразными. Крайней стадией недостаточности, когда мобилизация всех компенсаторных процессов не в состоянии обеспечить пределы допустимых колебаний и параметров функционирования организма, является несостоятельность (декомпенсация). Таким образом, недостаточность при «срыве» компенсации приводит к развитию несостоятельности того или иного органа (системы).

Анализ литературы свидетельствует о том, что понятия, «непосредственная причина» и «механизм смерти», авторы по-разному трактуют, вкладывая в них неодинаковый смысл. Еще в 1925 году Г.В. Шор в книге «О смерти человека» писал: «Вопрос о причинах смерти требует разрешения и преследует каждого вдумчивого клинициста, патологоанатома и судебного медика. Об этом вопросе нужно все время помнить, пересматривать его, исходя из новых достижений». Во время Великой Отечественной войны под НПС понимали остановку сердца (первичную или вторичную), вслед за остановкой дыхания, характеризовавшей конечный этап умирания при различных механизмах смерти. МС при этом рассматривали как комплекс вероятных функциональных расстройств, который мог развиться при данном повреждении или поражении и закончиться смертью раненого или пострадавшего (Смольянников А.В., 1960). Иначе говоря, в качестве непосредственной причины наступления момента смерти рассматривали один из ее внешних клинических признаков - остановку сердца.

И.В. Давыдовский (1954) под МС понимал такое патологическое явление, которое, возникая по ходу болезни либо огнестрельного ранения как такового, или по ходу осложнения этого ранения, или его лечения, влечет за собой прекращение жизни человека. Он считал, что это явление приводит к параличу сердца и дыхания, т.е. актам рефлекторного порядка, которые он обозначал как непосредственную или ближайшую причину смерти.

А.В. Смольянников и соавт. (1995) писали, что «конечно, следует всегда отличать непосредственную причину от механизма смерти, под который не всегда удается подвести морфологический базис. Человек умирает, видимо, от того, что разрушается нечто скрепляющее воедино все живые элементы систем организма. После смерти каждая из этих систем еще может функционировать....Смерть связана, следовательно, не с гибелью одного живого элемента системы организма, а с разрушением их инте-гративной целостности». Однако патологоанатому при танатологическом анализе приходится иметь дело не только с множеством факторов, но и определить удельный вес каждого из них в развертывании общей клинической картины и ее финала.

Недостаточный - неудовлетворяющий потребности, не исчерпывающий, неполный; несостоятельный - материально не обеспеченный (Ожегов СИ., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М.: Азъ, 1994).

O.K. Хмельницкий (1971) предложил под НПС понимать такие патологические изменения органов, которые приводят к развитию необратимых структурно-функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. В большинстве своем, по его мнению, они выражаются в различного рода расстройствах гемодинамики, воспалениях, дистрофиях и некрозах.

O.K. Хмельницкий и В.П. Петленко (1973) считают, что НПС для патологоанатома означает специфический морфологический эквивалент финала патоаутокинеза - танатогенеза, когда развитие заболевания или заболеваний обусловливает прекращение жизни. Некоторые авторы определяют причины смерти как заболевания, состояния, процессы, обусловливающие остановку сердца. М.И. Авдеев (1976) делит причины смерти следующим образом:

1. Непосредственные причины смерти:

1) остановка сердца:

a) фибрилляция,

b) асистолия,

c) постепенное ослабление дыхания,

2) «мозговая смерть» (прекращение функции ЦНС).

2. Ближайшие причины смерти:

1) рефлекторная остановка сердца

2) шок,

3) острая кровопотеря,

4) гипоксия различного происхождения,

5) жировал, воздушная, газовая эмболия,

6) интоксикация,

7) заболевание,

8) коллапс, кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность и др.

A.M. Лифшиц и М.Ю. Ахмеджанов (1980) в качестве причины смерти предложили выделять ведущее звено, которое приводит к возникновению патологического порочного круга и тем самым обусловливает смертельный исход. Ведущим звеном (фактором) танатогенеза, по их мнению, могут быть такие расстройства, как коллапс, фибрилляция сердца, отек легких, острая почечная недостаточность, отек и набухание головного мозга и т.д. При этом целесообразно указать и патофизиологическую основу этих расстройств в виде ацидоза, алкалоза, эксикоза, сдвигов электролитного баланса, гипоксии, блокады микроциркуляции и т.д. Исходя из этого они определяют ведущие факторы танатогенеза как структурно-функциональные и метаболические повреждения в организме, вызывающие нарушения гомеостаза по типу порочного круга, которые могут привести к летальному исходу и требуют целенаправленных ургентных лечебно-эвакуационных мер.

Таким образом, в литературе нередко имеет место смешение понятий причины, непосредственной причины и механизма смерти.

Согласно п. 100 гл. 3 «Руководства по патологоанатомической работе в Советской Армии и Военно-Морском Флоте на мирное время» (1988), в патологоанатомическом эпикризе отражаются результаты клинико-анатомического анализа, а также устанавливаются непосредственная причина и механизм смерти. В п.101 дается определение непосредственной причины смерти, под которой понимается такая патологическая реакция, процесс, синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимым изменениям в функциях жизненно важных органов. Определение механизма смерти в данном Руководстве отсутствует, как и в большинстве методической и научной литературы. Так, А.В. Смольянников и соавт. (1995) констатируют: «Клинико-анатомический эпикриз должен содержать следующие разделы:... 8) танатологическая оценка - выяснение причин и механизма смерти.... Понятие непосредственной причины смерти соответствует чаще всего смертельному осложнению, проявляющемуся в морфофункциональных изменениях, несовместимых с жизнью (например, острая асфиксия, кровопотеря, бронхоспазм, воздушная или тромбоэмболия и др.). Перечисленные представления о непосредственной причине смерти ни в коей мере не должны отождествляться с механизмом смерти, раскрытие которого в большинстве случаев является делом нелегким и не под силу одному прозектору». Таким образом, автор, давая определение непосредственной причины смерти, умалчивает о том, что понимать под механизмом смерти.

Анализ летальных исходов как в мирное, так и в военное время требует решения двух задач, связанных с определением патологоанатомического и танатологического профилей (Смоль-янников А.В., 1960; Клочков Н.Д. и соавт., 1991; Повзун С.А., 1995). Патологоанатомический профиль лечебного учреждения (поля боя и этапов медицинской эвакуации) представляет собою структуру основных (начальных) причин смерти, а танатологический профиль представляет структуру НПС больных (пострадавших от травм). Патологоанатомический профиль в мирное время отражает особенности заболеваемости и контингентов лечившихся, а в военное - оперативно-тактических условий ведения боевых действий. Танатологический профиль позволяет более глубоко оценить состояние лечебно-эвакуационной системы и недостатки в организации лечебно-диагностического процесса на отдельных этапах медицинской эвакуации в военное и в конкретном лечебном учреждении - в мирное время. В доступной нам литературе не встретилось работ, специально посвященных особенностям распределения умерших (погибших) по типам ТС, за исключением выполненных в последние годы на кафедре патологической анатомии ВМедА, в том числе с нашим участием (Клочков Н.Д. и соавт., 1991, 1995). Не обнаружено также сведений об изучении структуры типов терминальных состояний - механизмов смерти, а также структуры НПС при различных типах ТС, что, по нашему мнению, не позволяет оценить качество реаниматологической помощи.

Еще в 1954 году И.В. Давыдовский писал, что танатологическое значение соответствующих осложнений и их частота в те или иные сроки ранения не являются какой-либо просто сложившейся закономерностью, требующей дальнейшего изучения.

Трудов, посвященных изучению непосредственных причин смерти и типов ТС - механизмов смерти пострадавших от травм в зависимости от сроков летальных исходов, характера и локализации травмы, в обнаружено немного (Гулькевич Ю.В., 1955; Чернобай В.А., 1980; Сергеев АС, 1981; Соседко Ю.Ю., 1985; Серватинский Г.Л., 1991). Однако анализ и этих немногочисленных работ наталкивается на определенные трудности, так как отсутствует единый взгляд на понятия причин смерти (начальная, основная, определяющая, непосредственная, ближайшая, сопутствующая и др.). Анализируя летальные исходы от травм у 333 больных, В.А. Чернобай (1980) отмечает, что основными причинами смерти в ранние сроки после травмы явились тяжелые анатомические повреждения жизненно важных органов, особенно головного мозга. В более поздние сроки после травмы пострадавшие умирали от пневмонии (17,2 %), тромбоэмболии легочных артерий (6,2 %), перитонита (3,1 %) и других единичных основных причин смерти.

Можно встретить такой термин, как «вид смерти». Однако это понятие свидетельствует скорее о такой ее характеристике, как темп развития танатогенетических процессов. Ю.В. Гулькевич и Н.А. Краевский (1960) считали, что с точки зрения тана-тогенеза следует различать три вида смерти при кровопотере: от острого кровотечения, от острого малокровия и от затянувшегося (протрагированного, повторного) кровотечения. Кровопотеря в данном случае выступает как НПС.

В.А. Неговский и соавт. (1987) выделяют два вида умирания:

♦ быстрое умирание, например от острой кровопотери, асфиксии, электротравмы и др. (внезапная остановка сердца);

♦ длительное умирание с продолжительной гипотензией (3-4 ч).

Отличительными патологоанатомическими признаками длительного умирания, по мнению этих авторов, являются распространенные некробиотические изменения внутренних органов.

При кратком обзоре литературы по танатологической терминологии обнаруживается неодинаковое толкование основных танатологических категорий. Но очевидно, что анализ структуры КС (НПС) и типов ТС (МС) может помочь наметить пути для улучшения и оценки качества интенсивной терапии и реанимационного пособия.