ВВЕДЕНИЕ. АаРО2 - альвеоло-артериальное различие кислорода

Тимофеев И.В., 1997

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АаРО₂ - альвеоло-артериальное различие кислорода

АД - артериальное давление

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

ГМ - головной мозг

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИРГТ - интегральная реография тела

ИСОВК - информационная система оперативного врачебного контроля

ИТ - интенсивная терапия

КС - критическое состояние

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-МВ - сердечная фракция креатинфосфокиназы

МКЦР - микроциркуляторное русло

МС - механизм смерти

НПС - непосредственная причина смерти

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПП - премортальный период

РаО₂ - напряжение кислорода в артериальной крови

РаСО₂ - напряжение углекислого газа в артериальной крови

РДС - респираторный дистресс-синдром

СИ - сердечный индекс

ТГ - танатогенез

ТС - терминальное состояние

УИ - ударный индекс

ФЖ - фибрилляция желудочков

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ВВЕДЕНИЕ

Достижения современной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии привели к тому, что появилась возможность проведения полной или частичной коррекции нарушений жизнедеятельности основных функциональных систем человеческого организма в критических ситуациях и успешного реанимирования больных. До настоящего времени летальность в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) как в мирное время, так и особенно в условиях ведения боевых действий остается достаточно высокой. А. Воск (1993), оценивая статистическую информацию по Соединенным Штатам Америки за последние годы, показал, что в больничных условиях оживить удается треть больных, из которых, в свою очередь, лишь треть выписывается из стационара. Иными словами, только у 10 % больных, которым предпринималась попытка реанимации в стационаре, она была успешной. Методы реанимации, инфузионно-трансфузионной терапии и коррекция водно-электролитного обмена все еще далеки от совершенства (Пермяков Н.К., 1985; Бобринская И.Г, 1994).

Критические и терминальные состояния играют главную роль значение в летальном исходе и составляют содержание премортального периода, под которым понимается отрезок времени, факультативно или облигатно предшествующий в течении болезни наступлению момента клинической или биологической смерти. В практическом плане переход болезни в премортальный период означает возникновение такого состояния, которое требует принятия неотложных мер (интенсивного лечения), направленных на коррекцию нарушенного гомеостаза. Варианты начала и течения премортального периода весьма разнообразны, глубоко не изучены и фактически облигатность или факультативность летального исхода заболевания (травмы) становится очевидной только после наступления смерти. Премортальный период чаще наступает вследствие появления какого-либо осложнения заболевания (травмы), во время или после оперативного вмешательства, а также в результате неадекватности других лечебных и диагностических мероприятий. Наконец, возникновение премортального периода может быть отнесено к началу самого заболевания или травмы, которые не совместимы с жизнью, что, в свою очередь, зависит от тяжести патологии и уровня развития медицины (Клочков Н.Д., 1992). Дальнейший прогресс в изучении критических и терминальных состояний возможен на основе углубленного клинико-анатомического и танатологического анализа летальных исходов (Медведев Ю.А., 1991).

По-новому концептуальной является позиция Ю.А. Медведева (1991) заключающаяся в том, что в процессе умирания механизмы борьбы за жизнь оказываются поначалу недостаточными, а затем и несостоятельными. Однако клинико-морфологичес-кие эквиваленты недостаточности, особенно несостоятельности жизненно важных органов, во многом недостаточно изучены.

Таким образом, клинико-анатомический анализ с составлением объективного танатологического заключения и обобщением данных аутопсийного обследования - важная научно-практическая задача, направленная на улучшение лечебно-диагностического процесса. Такого рода исследования позволяют ретроспективно сделать вывод о причине недостаточной эффективности проводившейся интенсивной терапии и (или) реанимации, составить прогноз для клинико-диагностических групп, выявить танатологически значимые осложнения, а также наметить пути улучшения качества проведения интенсивной терапии и реанимационного пособия.

В ходе танатологического анализа летальных исходов перед патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом стоят следующие задачи: определить время перехода Заболевания или травмы в премортальный период, выяснить особенности патоаутокинеза (Хмельницкий O.K., 1980) этого периода, осложнений и непосредственной причины смерти, тип терминального состояния - механизма наступления момента смерти.

Если в рамках отдельного вскрытия задача патологоанатома или судебно-медицинского эксперта завершается решением указанных танатологических задач, то в рамках всего здравоохранения их определение является исходной точкой для последующего обобщенного анализа качества лечебного процесса. Несмотря на очевидную целесообразность таких работ, в доступной медицинской литературе имеются лишь единичные сообщения по этому.

Еще более 60 лет тому назад основоположник отечественной танатологии Г.В. Шор (1925) писал о «неудовлетворительном разрешении вопроса о причинах смерти». Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии (1950-1960), побудило отечественных и иностранных исследователей обратиться к разрешению танатологических задач. Однако, как показала дискуссия на страницах журнала «Архив патологии», последние в современных условиях подлежат более глубокому осмыслению, конкретизации и обоснованию фактическим материалом (Власюк В.В., 1979, Хмельницкий O.K., 1979, Лушников В.Ф., 1980). При этом должны быть приняты во внимание результаты методологической разработки вопросов формулирования диагноза, эпикриза, а также тот патоморфоз умирания, который произошел под влиянием методов интенсивной терапии и реанимации (Клочков Н. Д. и соавт., 1989; Смольянников А.В. и соавт., 1995).

Анализ протоколов вскрытий умерших за последние 10 лет в Военно-медицинской академии, а также погибших в Афганистане с 1979 по 1988 год показал, что в патологоанатомических эпикризах обоснованные заключения о механизмах смерти (типах терминальных состояний) встречались редко. Ретроспективный пересмотр наблюдений, при которых, хотя и был определен тип терминального состояния, нередко выявлял неточное или неправильное, как правило, трафаретное заключение о механизме смерти.

Некоторые из патофизиологических и терапевтических концепций и методов, разработанных для случаев остановки сердца, обусловленных кровопотерей (Неговский В.А. и соавт., 1987), необходимо более широко исследовать применительно к другим состояниям, часто встречающимися в медицинской практике, а именно к травмам черепа, шоку, политравмам, пневмонии, сепсису, асфиксии и др. (Сафар П., 1980).

Установить место конкретного патологического процесса в причинно-следственной цепи пато- и танатогенеза, особенно при травматической (операционной, раневой) болезни, чрезвычайно трудно (Шанин Ю.Н., 1989). Это связано с недостаточной разработкой методологических вопросов и методических приемов при проведении клинико-анатомического анализа на современном этапе. В определенной мере этому способствуют недостаточная разработанность объективных высокоинформативных диагностических методов обследования умерших, а также недостаточность клинических сведений о больных в премортальном и особенно в терминальном периодах. Как правило, в премортальном периоде полноценные клинико-лабораторные исследования не проводятся. Поэтому создается «информационный вакуум» (Пермяков Н.К., 1985), в котором оказывается патологоанатом перед вскрытием. "Точные наблюдения за умирающими и «обреченными» на смерть, а также лабораторные данные по экспериментальной танатологии научат нас сохранять жизнь у живущих" (Шор Г.В., 1925). Кроме этого, Г.В. Шор считал необходимым, «чтобы танатология была признана как облигатная составная часть общемедицинского образования не только у постели больного и у секционного стола, но и в профилактической медицине».

Академик Д.С. Саркисов (1988) призывал к тому, что "давно пришла пора «реанимировать» и саму танатологию как большой, важный и интересный раздел теоретической и практической медицины, вернув ей то место среди других проблем общей патологии, которое она занимала еще в недалеком прошлом".

В монографии делается попытка «реанимировать» танатологию на современном уровне знаний, используя сведения полученные в различных областях медицины. Автор считает своим долгом выразить глубокую благодарность за оказанную помощь профессору Н. Д. Клочкову и профессору Ю.Н. Шанину, сердечно благодарит всех, кто оказал помощь в организации и проведении различных исследований, анализе и обобщении результатов настоящей работы. Особую благодарность автор высказывает главе Выборгской районной администрации мэрии Санкт-Петербурга А.Я. Когану за внимание и помощь в опубликовании данной работы.