Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Кафедра госпитальной терапии № 1
Эталоны ответов на ситуационные задачи №1-101
По внутренним болезням.
Кафедра госпитальной терапии № 1.
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-1 1. Анемический синдром, болевой синдром, синдром почечной недостаточности, гиперпротеинемический синдром. 2. Нормохромная анемия, лейкопения, ускоренная скорость оседания эритроцитов, миелограмма соответствует картине миеломной болезни - ретикулярных плазматических клеток - 31%. 3. Гематологический диагноз: Множественная миелома, диффузно-очаговый вариант. Осл. Анемия, миеломная нефропатия. Диф. диагностика с лейкозами, опухолями. 4. Спонтанные переломы, компрессионные параплегии. 5. Госпитализировать в гематологическое отделение для проведения цитостатической терапии. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-2 1. Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение. Осложнение: эмфизема легких, пневмосклероз, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Легочно-сердечная недостаточность II степени. Установлен на основании следующих признаков: Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, по данным спирографии – дыхательная недостаточность по обструктивному типу, значительной степени, данных физикального, инструментального обследования. 2. Диагностическими синдромами легкого у данного больного являются: а)легочная гипертензия б)гипертрофия и дилятация правого сердца в)сердечная недостаточность по правожелудочковому типу 3. а)акцент II тона на легочной артерии б)рентгенологические признаки (выбухание ствола легочной артерии, расширение сосудистого рисунка корней легких. Дополнительно можно определить давление в легочной артерии с помощью инструментальных методов (УЗИ, кинетокардиография). В норме систолическое давление в покое составляет 25-30 мм рт.ст. 4. Этиологическое лечение: антибактериальное, бронходилятаторы, муколитики. Патогенетическое лечение: Оксигенотерапия, препараты эуфиллина, нитраты, антагонисты Са, гепарин. Кровопускание 200-300 мл с вливанием растворов с низкой вязкостью: реополиглюкина. При симптомах ацидоза - инфузии раствора натрия гидрокарбоната. Мочегонные: Диуретики - салуретики и калийсберегающие препараты (триампур, альдактон). Сердечные гликозиды- (0,5-1,0 мл 0,06% раствор коргликона внутривенно. Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК. 5. Больной нуждается в направлении на МСЭК и определении II группы инвалидности. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-3 1. Экзогенный аллергический альвеолит, «легкое фермера», хроническая форма. Осл. Диффузный пневмосклероз, ДНII. Диагноз выставлен на основании жалоб на прогрессирующую одышку, субфебрильную температуру, резкое похудание, данных анамнеза - работает скотником на ферме, имеет контакт с сеном и силосом; характерного синдрома «понедельника», объективных данных: клинические признаки легочной недостаточности; рентгенологических данных - диффузного пневмофиброза и пневмосклероза; данных спирографии - снижение легочных объемов, увеличение эластического сопротивления, снижение диффузионной способности легких. 2. В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция немедленного и замедленного типа с образованием и отложением имунных комплексов в межальвеолярных пространствах с последующим их отеком и фиброзом. 3. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с атопической бронхиальной астмой, хроническим обструктивным заболеванием легких, пневмокониозами. 4. Диагноз хр. обструктивного бронхита – неверен. Лечение антибиотиками – не показано. 5. Прекращение контакта с аллергеном, кортикостероиды. Перевод на работу, не связанную с контактом с аллергеном (сено, силос, сенаж). Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-4 1. Правосторонний гидроторакс. 2. Правосторонний экссудативный плеврит 3. Крупозную пневмонию, рак легкого, сухой плеврит, спонтанный пневмоторакс, туберкулез, инфаркт легкого. 4. Плевральную пункцию с исследованием экссудата. Реакция Манту. Повторная рентгенография органов грудной клетки после эвакуации плеврального выпота. 5. При наличии пневмонического инфильтрата - антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, преднизолон. При туберкулезной этиологии плеврита перевод в тубдиспансер. Противотуберкулезное лечение: рифампицин, изониазид, этамбутол. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-5 1. Можно думать о воспалительном процессе, скорее на почве обострения хронического пиелонефрита. 2. Анемию нельзя объяснить кровопотерей. Она связана с септическими процессами, осложненными ДВС. Нарастание эозинофилии говорит об аллергической реакции на лечение. 3. Коагулограмма соответствует ДВС - второй и третьей степени. 4. Высокая эозинофилия характерна для эозинофильного лейкоза, глистных инвазий, эндокардита Лефлера. Необходима коррекция гемостаза: переливание СЗП до 800 мл/сутки, гепарин - 20 000 тыс. ед. в сутки, контрикал. Продолжить лечение уросептиками. При сохранении высокой эозинофилии - кортикостероиды до 30 мг в сутки. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-6 1. Анемический синдром, ускоренное СОЭ, гепатоспленомегалия. 2. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. 3. Больной недообследован; нужно провести ФГДС, R-графию ОГК, УЗИ для исключения онкопроцесса, цирроза печени. Больной переведен в реанимационное отделение ошибочно. Срочно нужно провести ФГДС – обнаружить источник кровотечения. 4. Опухоль, болезнь Бехтерева. 5. Переливание эр. массы, СЗП, лечение основного заболевания | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-7 1. Генерализованная лимфоаденопатия наиболее характерна для лимфоцитомы лимфоузлов, для начала хронического лимфолейкоза. Генерализованная лимфоаденопатия может быть при саркомах, лимфогранулематозе, иммунопатиях, инфекционных заболеваниях, таких как ВИЧ, туберкулез, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз. 2. Анализы крови и костного мозга - без особенностей. СОЭ может быть ускорена после перенесенной ОРВИ. 3. Необходимо провести биопсию лимфоузла, исследовать иммунограммму, провести исследование на ВИЧ, туберкулез, бруцеллез. 4. В анамнезе важно выяснить наследственность, устойчивость к инфекциям. Эпиданамнез на туберкулез, ВИЧ, и др. инфекции. Лейкозы, лимфогрануломатоз. 5. Если при биопсии будут обнаружены зрелые лимфоциты, необходимо наблюдаться у онколога (лимфоцитома); либо у гематолога, если это начало хронического лимолейкоза – постепенно может начаться пролиферация крови и костного мозга. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-8 1. Тромбоз обусловлен ДВС-синдромом на фоне гипертромбоцитоза и гиперкоагуляции. 2. По ОАК имеет место полицитемия. Коагулограмма: ДВС-3 степени, по трепанобиопсии - начальное проявление хронического миелопролиферативного лейкоза. 3. Можно думать о хроническом миелопролиферативном лейкозе в начальной стадии, осложненной ДВС-синдромом, тромбозом мезентериальных сосудов. После операции наступила декомпенсация. 4. Эритремия, заболевание легких, тромбоз. 5. Лечение ДВС - синдрома. Свежезамороженная плазма до 1литра в сутки, гепарин - 10000 ед в сутки, контрикал, реополиглюкин и другие. При снижении гемоглобина - переливание эритроцитарной массы под прикрытием гепарина (2,5 тыс. Ед на 1 дозу). | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-9 1. Имеется анемический и интоксикационный синдромы 2. Вариант острого лейкоза без цитохимии установить нельзя. 3. Сепсис, опухолевый процесс 4. Анализ крови на пероксидазу 5. Больную перевести в гематологическое отделение. Начать цитостатическую терапию. Перевязки на месте. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-10 1. Небольшой анемический синдром. Болезнь проявлялась петехиально-пятнистым типом кровоточивости (по З.С. Баркагану). 2. Имеется дефицит железа и анемия. Костный мозг соответствует картине аутоимунной тромбоцитопенической пурпуры. Коагулограмма в норме, небольшое снижение резистентности сосудов, тромбоцитопения 100×109/л, достаточно, чтобы не было геморрагического синдрома. 3. Гематологический диагноз: аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура в стадии ремиссии, железодефицитная анемия легкой степени. Геморрагический диатез, васкулит. 4. Беременность можно сохранить и допустить нормальные роды. Необходимо назначение препаратов железа внутрь на весь период беременности и послеродовый период. Беременность влияет положительно на течение аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры. 5. При обострении процесса - терапия преднизолоном до 60 мг. При выраженном обострении процесса и кровотечении можно сделать кесарево сечение со спленэктомией. Она будет успешной, так как в костном мозге много мегакариоцитов и они действуют. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-11 1. Синдром острой дыхательной недостаточности, острое легочное сердце, синдром острой сосудистой недостаточности, церебральный синдром. 2. Диагноз: Септический эндометрит. Флебит вен малого таза. Осл. Тромбоэмболия легочной артерии. Острое легочное сердце. ДН III степени. 3. Инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность. 4. Сканирование легких: вентилляционно-перфузионные растройства. Ангиопульмонография-обрыв сосуда, расширение его проксимального участка, «бессосудистые» зоны. Коагулограмма. 5. Кислород, стрептокиназа до 2 000 000 ед., гепарин 30 000 ед, реополиглюкин, эуфиллин | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-12 1. Атопическая бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, приступный период. Осложнение: Эмфизема легких, ДН2. Диагноз выставлен на основании типичных приступов удушья, аллергии на пенициллины, отягощенный наследственный анамнез, клинической картины бронхоспазма, эозинофиллии крови и мокроты, эмфиземы легких, данных спирографии. 2. Аллергическая реакция реагинового типа с образованием медиаторов аллергического воспаления слизистой бронхов. Патогенетические механизмы: бронхоспазм, отек слизистой, клеточная инфильтрация, гиперсекреция слизи. 3. Сердечную астму, инфекционно-аллергический, дисгормональный, психогенный вариант бронхиальной астмы. 4. Дыхательная недостаточность средней степени тяжести по обструктивному типу. Атровент. 5. Нуждается в переводе из процедурного кабинета и в трудоустройстве по специальности, без контакта с антибиотиками. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №1-13 1. Синдром плеврального экссудата, синдром острофазных показателей, синдром воспалительных изменений легочной ткани, синдром смещения средостения. 2. Правосторонний экссудативный метапневмонический плеврит. 3. Туберкулез, рак легкого - метастатический плеврит 4. Бронхоскопия, томография легких 5. Антибиотики. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-14 1. Дополнительно: а) чреспеченочная селективная ангиография с взятием крови из панкреатических вен и последующим определением в ней уровня гастрина. б) исследование секреции желудка (повышение базальной секреции) в) провокационный тест с введением секретина г) определение гастрина в крови 2. Гастринома поджелудочной железы. Множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Реактивный панкреатит. 3. Неконтролируемое высвобождение клетками опухоли гастрина приводит к желудочной гиперсекреции. Гастрин обладает трофическим действием на слизистую оболочку, приводит к гиперплазии с увеличением количества париетальных клеток и стимулирует секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой. Преобладание факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка приводит к язвообразованию. 4. С атрофическим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гиперплазией антральных яз.-клеток. 5. 1)Хирургическое лечение 2)Ингибиторы желудочной секреции: | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-15 1. Портальная гипертензия. Портальная венозная система не имеет клапанов и любые структурные изменения вызывают повышение давления. На фоне этого увеличивается кровоток в портальных венах и происходит кровообращение в обход печеночных сосудов. 2. В общем анализе крови – анемия, вследствие кровотечения из вен прямой кишки и пищевода, нарушение костномозгового кроветворения (токсическое действие алкоголя), нарушение всасывания, метаболизма и дефицит фолиевой кислоты, нарушение обмена пиридоксина и связанного с ним синтеза гема. В Б/х – гипербилирубинемия, повышение АСТ, АЛТ, тимоловой пробы – о повреждении клеток печени. ЭФГДС- расширение вен пищевода 2-3 степени. УЗИ – увеличение печени, портальная гипертензия. 3. Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия выраженная. Анемия смешанного генеза. 4. При дифференциальной диагностике необходимо исключить билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит. 5. Гемодинамическая стабилизация: Растворы полиглюкина, желатиноль, плазму, альбумина; Реополиглюкин; Трансфузии эритромассы, цельная свежезамороженная кровь при массивном кровотечении; Гемостатические препараты: Е-аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, дицинон, свежезамороженную плазму. Вазопрессин суживает капилляры в брюшных органах, уменьшает кровоток в слизистой пищевода, Сочетание инфузионного лечения и зонда-обтуратора Блекмора на 2-3 суток – единственная возможность остановить кровотечение при декомпенсированном циррозе.Профилактика кровотечения: b-блокаторы, эндоскопическая склеротерапия или перевязка расширенных вен, портокавальное шунтирование, гепатопротекторы, трансплантация печени | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-16 1. Синдром желтухи, болевой синдром 2. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение, осложненный механической желтухой. 3. В период беременности резко нарушается биохимический состав желчи, моторика Сфинктера Одди заметно ухудшается в II и особенно III триместр беременности. Половые гормоны, особенно прогестерон, тормозят моторику желчного пузыря, у беременных увеличивается насыщение желчи холестерином и снижается синтез желчных кислот, т.е. у женщин есть благоприятные условия для камнеобразования. 4. Почечная, кишечная колики, опухоль головки поджелудочной железы. 5. Спазмолитические и наркотические препараты, антибактериальнай, дезинтоксикационная терапия. Показания к оперативному лечению:обтурация камней общего желчного протока, шейки желчного пузыря.Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течении 1-3 дней; угроза перфорации при деструктивном холецистите, перитонит. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-17 1. Болезнь Крона с поражением нисходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки, хроническая форма, активность1. 2. Классификация по локализации: I- еюнит, II- илеит, III- моноилеит, IV- энтероколит, V- гранулематодный колит, VI- поражение анальной области, VII- панрегиональные поражения кишечника и верхнего отдела ЖКТ. 3. Острый и хронический. Неспецифический язвенный колит, амебиаз, дизентерия, ишемический колит. 4. Осложнения: 1)сужение кишки, 2)токсическая мегаколон, 3)свищи, 4)амилоидоз, 5)нефролитиаз, 6)холелитиаз, 7)В12 дефицитная анемия. 5. Базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты по 500 мг 3 раза в сутки или сульфасалазином (мезакол, салофальк)1-2 г 4 раза/сутки. Побочные действия сульфасалазина – тошнота, рвота, головная боль, аллергические реакции, агранулоцитоз, лейкопения. А побочные действия 5-АСК – только аллергические реакции. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-18 1. Синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности. Дифференцировать с раком поджелудочной железы, муковисцидозом, хроническим энтеритом, энтероколитом. 2. Хронический панкреатит алкогольной этиологии в стадии обострения с болевым синдромом и нарушением внутри- и внешнесекреторной недостаточности, латентным сахарным диабетом. 3. Марсельская (1983г.) классификация: 1) хронический кальцифицирующий панкреатит 2) хронический обструктвный панкреатит 3) инфильтративно-фиброзный (воспалительный) 4) индуративный (фиброзно-склеротический) Рабочая классификация 1)По этиологии: 1.Первичный а)алкогольный б)при квашиоркоре в)наследственный г)лекарственный д)ишемический е)идиопатический 2.Вторичный а)при билиарной патологии б)при хроническом гепатите в)при дуоденальной патологии г)при паразитарной инвазии д)при гиперпаратиреоидизме е)при муковисцидозе ж)при гемохроматозе з)при эпидемическом паротите, при болезни Крона, неспец. язвенном колите к)при аллергических заболеваниях 2)По клинике: 1.Болевой а)с рецидивирующей болью б)с постоянной умеренной 2.Псевдотуморозный а)с холестазом б)с дуоденальной непроходимостью 3.Латентный(безболевой) 4.Сочетанный 3)По тяжести а)легкое б)средней тяжести в)тяжелое 4)По функциональным признакам: а)с нарушением внешней секреции - гипосекреторный тип - гиперсекреторный тип - обтурационный - дуктулярный б)с нарушением внутренней секреции - гиперинсулинизм - гипофункция инсулярного аппарата. 4. Осложнения: а) ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия, кишечные кровотечения, ретензионные кисты и псевдокисты. б) поздние: стеаторея и др. признаки мальдигестин и мальабсорбции, дуоденальный стеноз, энцифалопатия, анемия, локальные инфекции, артериопатии нижних конечностей, остеомаляция. 5. а)Подавление панкреатической секреции (Н2-гистаминоблокаторами, блокаторы протонной помпы, постоянная чреззондовая аспирация желудочного содержимого, ферменты, антихолинергический препарат). б) При гиперферментемии - антиферментные препараты (контрикал, гордокс) в) А/бактериальные препараты г) Улучшение микроциркуляции в железе д) Устранение болевого синдрома (антихолинэргические препараты, спазмолитики, анальгин, наркотические препараты, блокада новокаиновая). е) Заместительная терапия (инсулин). | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-19 1. Демпинг – синдром средней тяжести. Диагноз ставим на основании жалоб на характерные приступы, потерю массы тела, гипопротеинемии, гипохолестеринемии, анемии. 2. Возникает при операции гастрорезекции по Бильрот II. Патогенез: Быстрая желудочная эвакуация ведет к резкому кровенаполнению внутренних органов, уменьшение ОЦК, усиливается перистальтика, что влечет за собой расстройство питания, нарушение всасывания питательных веществ. Перераспределение крови приводит к нарушению кровоснабжения мозга и появлению неврологических симптомов, происходят сдвиги в гормональном звене. 3.С гипогликемическим синдромом, вегетососудистой дистонией. 4. Диета индивидуальная с исключением легко усваиваемых углеводов, дробное питание, первый прием пищи лежа; b-блокаторы в небольших дозах; Ферменты; Витаминотерапия, препараты железа. 5. Болезни оперированного желудка: I.Непосредственные послеоперационные осложнения: -нарушения эвакуации из желудка; -несостоятельность швов анастомоза или дуоденальной культи; -постоперационное кровотечение; -острый панкреатит; -непроходимость приводящей петли. II.Осложнения в отдаленном периоде: -демпинг-синдром; -гипогликемический синдром; -синдром приводящей петли; -хронический пострезекционный панкреатит; -пептические рецидивирующие язвы анастомоза; -метаболические нарушения; анемия; -осложнения после ваготомии. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-20 1. Большие: склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, поражение пищеварительного тракта, поражение сердца по типу кардиосклероза, поражение пищеварительного тракта; поражение сердца по типу кардиосклероза, поражение легких по типу пневмосклероза: Синдром Тибьержа-Вейссенбаха. 2. Диффузное поражение миокарда (фиброзирование миокарда с поражением микроциркуляции, что ведет к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза) 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционным миокардитом, ИБС, СКВ, дерматомиозитом 4. Системная склеродермия, терминальная стадия, II степень активности, хроническое течение, базальный пневмосклероз, синдром Рейно, эзофагит, кардиосклероз с нарушением ритма – желудочковая экстрасистолия, НК III (гидроторакс, асцит, анасарка). 5. Нестероидные противовоспалительные препараты, Д-пенициламин, лидаза, небольшие дозы гликозидов, диуретики, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, верошпирон | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1-21 1. Утренняя скованность, боли при движении и пальпации суставов, отечность периартикулярных тканей, симметричность поражения, типичные рентгенологические изменения, обнаружение РФ. 2. Определение ревматоидного фактора (антитела к Fc-фрагменту IgG) 3. Ревматоидный артрит, активность II ст., медленнопрогрессирующее течение, полиартрит, серопозитивный, рентгенологическая стадия 4, НФС 3ст. 4. При ревматоидном артрите в отличие от деформирующего остеоартроза чаще поражаются проксимальные суставы кисти, на рентгенограмме при ревматоидном артрите – остеопороз, эрозии и узуры, остеолиз, анкилозы мелких суставов, при деформирующем остеоартрозе – субхондральный остеосклероз, остеофиты. 5. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в течение 3 месяцев, затем по 1 мл 1 р/2 нед. также в течение 1-1.5 лет амбулаторно. Препараты 4–аминохинолинового ряда, нестероидные противовоспалительные препараты. Базисные препараты: препараты золота, 4-аминохинолиновые препараты, сульфасалазин, цитостатики. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 22 1.Астеновегетативный, гиперспленизма, цитолитический, портальной гипертензии. Необходимо дифференцировать с гепатозом, вирусным гепатитом, гемолитической анемией, циррозом печени. 2.Хронический активный гепатит с переходом в цирроз печени. Начальные явления портальной гипертензии(варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия). Гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Эрозивный эзофагит, хронический гастродуоденит в стадии обострения. 3.Заражение происходит парентеральным путем. Попадая в организм человека вирус вызывает иммунный ответ, в первую очередь b-клеточного звена. А Т-хелперный ответ приводит к индукции цитотоксических Т-мелефоцитов. Запускаются аутоиммунные механизмы. Выявлена связь гепатита с антителами к гладкой мускулатуре, антителами к печеночно-специфическому липопротеину и антителами мембраны печени. Пусковым механизмом является снижение функции Т-супрессоров, возможно генетически обусловленное. Дальнейшее прогрессирование процесса определяется аутоиммунизацией. 4.По этиологии: хронический гепатит -вирусный -аутоиммунный -неспецифический реактивный По активности -хронический персистирующий гепатит -хронический активный гепатит -хронический лобулярный 1)Новая классификация (Лос-Анджелес, 1994) Аутоиммунный гепатит Хронический гепатит В Хронический гепатит Д Хронический гепатит С Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом) Хронический гепатит не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Заболевание печени Вильсона-Коновалова Болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-1-антитрипсина 2)Активность процесса минимальная слабовыраженная умеренная выраженная 3)Стадия заболевания I –слабовыраженный цирроз II-умеренный фиброз III-тяжелый фиброз 5.Принципы лечения: 1)Режим постельный 2)Диета №5 3)интрон 2МЕ 3 раза в неделю 4)витамины В6, Р, В2, С, В12, липоевая кислота по 2-2-3 таб. 4 раза в день, эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день 5)глюкокортикоидные препараты Прогноз: В 10-20% развивается цирроз, НСV-инфекция рассматривается как фактор развития гепатоцелюлярной карциномы. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 23 1.Синдромы:желтухи, холестаза, астоновегетативный, мезенхимально-воспалительный синдром (повышение гамма-глобулина и тимоловой пробы), цитолитический. 2.1)Маркеры позволяют диагносцировать заболевание, стадию, активность НвsНg-в конечной стадии преджелтушного периода острого вирусного гепатитиа, через 4 недели после заражения, может оставаться на долгие годы, анти-НвsAg – через 3-6 мес., в конце острого вирусного гепатита, остаются до 10 лет у переболевших.Анти-НвсAg – появляются первыми среди антител, характерны для острого и хронического вирусного гепатита.Анти НвсAgIgM- для острого вирусного гепатита и реконвалесценции, анти-НвеAg- свидетельствует о выведении гепатита В из организма, НвсAg – у больных острым и вирусным гепатитом В, при репликации вируса.ДНК НВV свидетельствует о рекликации вируса гепатита В. НвsНg, анти-НВе, анти-НВс характерны для персистенции вируса. 2)Предложить дополнительные методы: -пункционная чрескожная биопсия печени, слепая или под контролем УЗИ; -компьютерная томография; -ядерно-магнитная резонансная томография; -радионуклидная сцинтиграфия; -ангиография печени -чресбедренная селективная целиакография по Сельдингеру; -гепатовенография; -портография, в т.ч. «возвратная». 3.Диагноз: хронический активный вирусный гепатит В. 4.Дифференцировать с инфекционным гепатитом, лекарственным гепатитом, острым вирусным гепатитом, камень или опухоль общего желчного протока. 5.Лечение: 1)интерферон нативный и рекомбинантный; 2)антивирусные(рибавирин, зидовудин) препараты; 3)урсодезоксихолевая кислота 600 мг; 4)преднизолон 30-40 мг в день; 5)диета №5; 6)улучшающие метаболизм гепатоцитов- эссенциале, гептрал; 7)витамины В1, В6, В12, липоевую кислоту. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №24 1.Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), так как имеются развернутые признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, появление зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме), гипернатриемия. При хроническом пиелонефрите также может быть полиурия, однако неизмененные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение 2.-на 1-ом этапе диагностического поиска необходимо определить суточную экскрецию альдостерона; УЗИ надпочечников. -2-ой этап предполагает диагностику формы гиперальдостеронизма с проведением компьютерной томографии. 3.На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия 4.Лечение неадекватное: b-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид -в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает. 5.Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон по 25-100 мг х 3 раза в сутки, операция - удаление опухоли надпочечников. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №25 1.Болевой, диспепсический 2.Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная. Острая язва малой кривизны желудка, глубокая, средних размеров (1х1,1 см). Осл.: Кровотечение состоявшееся. На основании жалоб на боли в эпигастрии, рвоту кофейной гущей, анамнеза: появление болей через 1/2 часа после приема пищи, черный стул, отягощенную наследственность по данному заболеванию, данных объективного исследования, бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастральной области, данных гастроскопии: язва по малой кривизне глубокая с подрытыми краями, размером 1,0 х 1,1 см, покрытая фибрином. 3.Попытаться остановить кровотечение эндоскопическим путем. При повторном кровотечении решается вопрос об оперативном лечении. А до этого в/в плазмозамещающие растворы. Показания к оперативному лечению: Абсолютные: 1)перфорвция язвы 2)профузное желудочно-кишечное кровотечение 3)стеноз 12 –перстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции 4)малигнизация язвы. Относительные: 1)неэффективность адекватной консервативной терапии 2)многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе 3)рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы 4)крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению. 4.С симптоматическими язвами,хроническим панкреатитом,острым инфарктом миокарда, синдромом Мелори-Вейса, соляритом. 5.На амбулаторном этапе: 1)Ведение здорового образа жизни, прекращение курения. 2)Диетическое питание, диета №1б 1 месяц после выписки, соблюдение режима питания – 4,5 раз в день. 3)В течении 1 месяца принимать Н2- блокаторы вечером, де-нол, фесфалюгель (маалокс) до еды. 4)2 раза в год ФГС и противорецидивные курсы лечения 5)Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после обострения в Железноводск, Боржоми. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 26 1.Злокачественная опухоль органов брюшной полости, карциноматоз легких. 2.Синдром дыхательной недостаточности. Синдром раковой интоксикации 3.Фиброгастроскопия, УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия кишечника, консультация уролога 4.Широко разветвленная лимфотическая сеть легкого с ее аностомозами с лимфотическими сосудами брюшной полости приводят к карциноматозному лимфангиту в области плевры и легких. 5.Неблагоприятный. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 27 1.Аллергический сезонный ринит на пыльцу злаковых, положительной перекрестной аллергической реакцией на пшеницу. 2.Атопическая бронхиальная астма, средне-тяжелая форма, приступный период. Осложнения: Эмфизема легких.Аллергический ринит на злаковые травы. Семейный анамнез, аллергический ринит, положительные аллергологические пробы.Необходимо исключить хронический обструктивный бронхит, сердечную астму. 3.Эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена 4.Генерализованная бронхиальная обструкция, отек слизистой бронхов, дискриния. 5.Ингаляции беротека или сальбутамола, эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг внутривенно капельно, в последующим- по 3 мг/кг каждые 6 часов. Ингаляции гептана по 1 капсуле 4 раза в сутки в течении 2-3 месяцев.Альтернативный препарат- кетотифен. При отсутствии эффекта- ингаляционные глюкокортикоиды. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 28 1.Полость с уровнем жидкости 2.Развитием амилоидоза почек 3.Хронический абсцесс правого легкого. Осл.: амилоидоз почек.Гипохромная анемия средней степени тяжести 4.Дифференциальную диагностику следует проводить с раком легкого, туберкулезом, бронхоэктатической болезнью. 5. Мероприятия по восстановлению дренажа и ликвидаций гноя в очаге поражения, борьба с интоксикацией, симптоматическая терапия; оперативное лечение. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 29 1.Болевой, диспепсический, мальабсорбции, внутрисекреторной недостаточности. Необходимо дифференцировать с раком поджелудочной железы, муковисцидозом, хроническим энтеритом. 2.В ОАК-лейкоцитоз со сдвигом влево. В БХАК-гиперамилаземия, гиперглюкозурия пограничная. В копрограмме- недостаточность внешнесекреторной функции железы; в моче повышение диастазы. УЗИ-отек железы, псевдокиста 7 см в теле поджелудочной железы, фиброз. Рентгенограмма- кальциноз. 3.Тест на толерантность к глюкозе. Дуодендальное зондирование, компъютерная томография поджелудочной железы. Определение гормонов- инсулина, глюкагона в крови. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Кал на дисбактериоз. 4.Хронический панкреатит с нарушением внешней и внутренней секреции средней степени тяжести, стадия обострения. 5. 1) Подавление панкреатической секреции (сандостатин, протеаз). 2) Предотвращение ферментной интоксикации (гемодез, сорбенты) 3) А/бактериальные препараты (пенициллин) 4) Улучшение микроциркуляции (трентал, эуфиллин) 5) Устранение болевого синдрома (анальгетики, спазмалгетики) 6) Заместительная терапия (ферментосодержащие препараты) 7) Снижение отека, воспаления органа, тем самым уменьшение боли (мочегонные) | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 30 1.Подагра первичная, средней степени тяжести, подагрическая артропатия, интнрмиттирующее течение, фаза обострения. 2.Причины: генетически обусловленный дефект метаболизма пуринов, избыточное употребление продуктов, богатых пуринами, заболевания почек, острые и хронические лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь, полицитемии и т.д. 3.Ведущий синдром – суставной. 4.Ревматоидный, реактивный артриты, ДОА, хондрокальциноз, псориатическая артропатия. 5.Диета с исключением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, красное сухое вино, чай, шоколад). Нестероидные противовоспалительные средства (внутрь и внутримышечно: диклофенак натрия 75 мг в/м, вольтарен по 25 мг 4-6 раз в сут), колхицин по 1 мг внутрь, затем по 0,5 мг каждый час до 6-8 мг в сутки. 6. У данного больного при отсутствии гиперурикозурии, поражения почек и мочекаменной болезни, учитывая значителную гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, возможны два подхода к специфическому лечению подагры: аллопуринол и урикозурические средства (пробенецид, дезурик, нормурат). При урикемии менее 0,6 ммоль/л, отсутствии гиперурикозурии и тофусов для постоянного приема назначают колхицин (0,5-1,5 мг в сутки) или НСПВП, соблюдение малопуриновой диеты. При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или при наличии поражения почек при мочекаменной болезни преимущество отдается аллопуринолу, а урикозурические средства противопоказаны. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №31 1) Геморрагический синдром, петехиально-пятнистого типа, анемический синдром, иммунодефицитный, гепатопатии. Со стороны крови - панцитопения, по биохимическим пробам - гепатоцеллюлярная недостаточность. В коагулограмме - нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. 2) Апластическая анемия. Дифференцировать с хронической интоксикацией растворителями, особенно ароматическими углеводородами (бензол, толуол). С острым лейкозом - алейкемический вариант, с циррозом печени с проявлениями гиперспленизма. 3) Исследование миелограммы, трепанобиопсия, УЗИ печени, селезенки. Справка - профессиональный маршрут, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда с указанием хим. веществ и концентрации в зоне дыхания, продолжительность смен. 4) По-видимому, беременность необходимо прервать, т.к. прогноз неблагоприятен для матери и плода и при апластической анемии, и при тяжелой степени хронической интоксикации гепатотоксичными растворителями, а также возможна мутация и рождение уродливого ребенка. 5) После прерывания беременности и исследования костного мозга нужно госпитализировать в гематологическое или проф.патологическое отделение. Лечение -трансфузия эр.массы, тромбоцитов, гормонотерапия, гемостатические средства, кроме дицинона. ЭАКК, аскорутин, гепатопротекторы. В плане операция - спленэктомия. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 32 1) «Свинцовый колорит» на коже, астено-вегетативный синдром, полиневрит, гипохромная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. В настоящее время свинцовая колика - боли. АД повышено, гипертермия, боль при надавливании на живот уменьшается. 2) Хроническая свинцовая интоксикация средней тяжести Диф. диагностика свинцовой колики от острого живота, абдоминального варианта инфаркта миокарда, почечной колики, гинекологической патологии. 3) Исследование свинца в крови и в моче пальмо-дельта-аминоливулиновой кислоты в моче, порфирины. 4) После консультации хирурга, гинеколога и исключения острого живота и др. госпитализировать в терапевтической отделение, при возможности - в профпатологическую клинику. Лечение: спазмолитики, атропин 0,1 % - 1,0; хлорид кальция в/в 10,0-10%, новокаин в/в 0,5% -10 мл, теплые ванны, грелки. В дальнейшем -лечение тетацином кальция или пентацином. Назначение препаратов железа для лечения анемии эффекта не дает. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 33 1) Симптом желчной кишки. Гипертермия, болевой шок. Положительный симптом Ортнера, Мерфи. Анемия, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ, гипербилирубинемия с преобладанием связанного билирубина. 2) Можно думать о приступе желчекаменной болезни, осложненной воспалительным процессом. Желчекаменная болезнь возникла на почве врожденной гемолитической анемии. Диф.диагноз между паренхиматозной гемолитической и механической желтухой. 3) Провести УЗИ желчного пузыря, пробы Кумбса, определить щелочную фосфатазу крови. 4) При диагностике гемолитических анемий наследственность, морфология эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов, реакция Кумбса; паренхиматозных желтух: биохимические пробы печени, иммунные тесты, УЗИ. Механических - УЗИ, ФГДС, КТ, биохимические пробы, исследование мочи на билирубин, уробилин, желчные кислоты. 5) Больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, по состоянию больного объем операции: удаление желчного пузыря и спленэктомия. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 34 1) О септическом из-за попытки внебольничного аборта. 2) Лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов характерно для начальной стадии хронического миелолейкоза, лейкемоидной реакции по миелоидному типу при гнойно-септических процессах, метастазах рака в костный мозг и при пельгеровской аномалии лейкоцитов. 3) Лейкемоидная реакция, острое воспаление 4) Гематолог по мазкам обнаружил токсигенную зернистость лейкоцитов, характерную для гнойно-септического процесса. Исследование миелограммы при начальной стадии хронического миелолейкоза не информативна. Можно провести трепанобиопсию или исследование на Филадельфийскую хромосому, в данном случае они не понадобились. 5) Хронический миелолейкоз в начальной стадии не является противопоказанием к донашиванию и родам при нормальной беременности. Лишь острый лейкоз и терминальная стадия хронического миелолейкоза являются абсолютным показанием к прерыванию беременности как можно в ранние сроки. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №35 1.Содержание в жидкости 5% белка. Соотношение белка в плевральной жидкости и плазме >0,7, Рн=7,2, содержание глюкозы более 20 мг/100 мл, положительная проба Ривольта указывает на наличие экссудата, экссудат образуется в случае воспаления поверхности плевры или при лимфотической обструкции, в данном случае туберкулезного характера 2.Правосторонний экссудативный плеврит, туберкулезной этиологии. Диагноз выставлен на основании: молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифической терапии, лимфоцитарный характер экссудата, отсутствие других причин 3.Больной не обследован рентгенологически амбулаторно и при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения 4.Проба Манту 5.Противотуберкулярная терапия: рифампицин, изониазид, этамбутол. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 36 1.Бронхоэктатическая болезнь, выраженное течение в стадии обострения. Осложнение: Легочная недостаточность II степени. Пневмоцирроз нижней доли слева. Амилоидоз почек, стадия клинических проявлений, медленно прогрессирующий. Сопутствующий: беременность 12 недель. 2.Хронический бронхит, туберкулез, рак легкого, муковисцидоз. 3.Бронхография. 4.Антибиотикотерапия, леченые фибробронхоскопии, иммунокоректоры, санаторно-курортное лечение, пульмосанатории средней полосы России, южный берег Крыма, Кавказа. Учитывая 2-х сторонний процесс поражения хирургическое лечение не показано. 5.Показано прерывание беременности по медицинским показаниям. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 37 1.У больного II стадия астматического состояния («немое легкое»). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (лихорадка, гнойная мокрота, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, сгущение крови, на ЭКГ- правограмма, гипертрофия и перегрузка правого предсердия и желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 2.Синдром острой дыхательной недостаточности, острого легочного сердца.Следует исключить ТЭЛА, приступ сердечной астмы. 3.Показаны большие дозы кортикостероидов, гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/венно, эуфиллин 0,24 г в/венно каждые 6 часов, алупент 0,6 мг в/венно капельно. Дополнительное лечение: Увлажненный кислород через носовой катетер; 4% гидрокарбонат натрия 200 мл в/венно каждые 6 часов до Рн 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/венно под контролем центрального венозного давления. 4.Антибиотики широкого спектра с пролонгированным действием, вибромицин (диоксициклин) 200 мг в/м 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды усиливают действие эуфиллина и применяются с осторожностью. 5.Показана дыхательная реанимация (газовый наркоз, ИВЛ, лаваж бронхов), увеличить дозы кортикостероидов. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 38 1.Интоксикационный синдром. Синдром общих воспалительных изменений, синдром воспалительных изменений легочной ткани. Синдром недостаточности трехстворчатого клапана: симптом Риверо-Корвалло- усиление систолического шума на вдохе, пульсация печени, изменения ЭКГ. 2.Вероятно гнойный, учитывая наличие абсцедирования. 3.Септическая абсцедирующая правосторонняя пневмония, осложненная абсцессами, эмпиемой плевры. Септический эндокардит трехстворчатого клапана. ДВС-синдром, II стадия. 4.Посев крови на стерильность, эхокардиография. Хирургическое лечение эмпиемы плевры. 5.Ванкомицин, цефалоспорины в/венно, внутриплеврально. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 39 1.Болевой, диспепсический, воспалительный синдромы. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым холециститом, почечной, кишечной коликами. 2.В ОАК –лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ говорят о воспалительном процессе. В БХАК –повышение уровня холестерина говорит о повышенном синтезе его в печени, а билирубина (за счет прямой его фракции)- о застое в печеночных желчных протоках, ЩФ – о затруднении оттока желчи. В ОАМ увеличение уробилина вдвое за счет повышения билирубина непрямого. На УЗИ воспаление желчного пузыря (утолщение стенок, увеличение размеров), желчные камни в просвете, возможно обтурация пузырного протока. 3.Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. 4.В результате воздействия этиологических факторов нарушается коллоидное равновесие желчи, увеличивается содержание нерастворимого холестерина, уменьшается синтез желчных кислот, лецитина, снижается секреция липидов. М.О печень продуцирует потенциально литогенную желчь, что может быть как у здоровых, так и больных людей. Но в камнеобразовании играют роль и другие факторы, такие как дискинезия желчного пузыря и связанный с этим застой желчи, проникновение кишечной палочки из двенадцатиперстной кишки, которая выделяет b-глюкуронидазу, способствующую превращению коньюгированного билирубина в нерастворимый. Возможно, что слизистая желчного пузыря сама выделяет инициирующий фактор слизи, который способствует образованию камней. 5.1)Водянка желчного пузыря вследствие закупорки шейки желчного пузыря или пузырного протока; 2)Холангиогепатит, билиарный цирроз печени; 3)Деструктивный холецистит; 4)Перфорация и перитонит; 5)Холангит; 6)Эмпиема желчного пузыря; 7)Рак желчного пузыря. 6.Во время желчной колики вводят спазмолитические и наркотические препараты: 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата подкожно, 2-4 мл раствора Но-шпы, 1-5 мл Баралгина, 1-2 мл 1% раствора Промедола. Показано к оперативному вмешательству: -отключенный желчный пузырь -камень в устье шейки желчного пузыря -осложнения 1,3,4,6,7. | |||||||||
| .Эталоны ответов на ситуационную задачу № 40 1.Аритмический синдром, синдром прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоэмболический синдром. 2.На ЭКГ-мерцание предсердий, нормосистолическая форма. На ЭХОКГ-увеличение полостей желудочков; снижение сократительной способности миокарда. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность. 3.Дилатационная кардиомиопатия. Осл. Мерцание предсердий, хроническая форма НК IIБ ст. Политопная желудочковая экстрасистолия. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом. 4.ИБС, ревматизм, миокардит. 5.Борьба с сердечной недостаточностью (ингибиторы АПФ, диуретики, петлевые и калийсберегающие периферические вазодилататоры); профилактика тромбоэмболических осложнений (антикоагулянтная терапия). | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 41 1.ЭКГ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса, ЭХО-КГ-признаки недостаточности аортального клапана на фоне атеросклероза аорты. Увеличение полости левого желудочка 2.Подострый инфекционный эндокардит, ревматический эндокардит, гипертоническая болезнь. 3.Атеросклероз. Склероз аорты. Осл. Недостаточность аортального клапана. Склеротическая артериальная гипертензия. 4.Недостаточность клапанов аорты. 5.Антисклеротическая терапия (в зависимости от типа гиперлипидемии). Лечение гипертензии при недостаточности аортального клапана не проводится, так как может уменьшить перфузию органов и тканей. При выраженных дефектах рекомендуется хирургическое вмешательство. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 42 1.Ошибочная постановка диагноза привела к развитию кардиогенного шока, как осложнения инфаркта миокарда. 2.На ЭКГ-признаки острого мелкоочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. 3.Показатели кардиоселективных ферментов крови соответствуют первым суткам развития острого инфаркта миокарда. 4.ИБС: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, абдоминальная форма.Осл.:Кардиогенный шок II степени. 5.Негликозидные кардиотоники (допамин), плазмозаменители, оксигенотерапия, при необходимости-наркотические аналгетики. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 43 1.Гипертоническая болезнь, нефрогенные, эндокринные, гемодинамические, нейрогенные гипертензии 2.Аортография. Можно использовать методы исследования, позволяющие оценить строение и функцию почек (УЗИ, экскреторная урография, радионуклидная ренография, сканирование почек). На ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. 3.Фибромышечная дисплазия. Осл. Вазоренальная артериальная гипертензия. 4.Поскольку ингибиторы АПФ в большей мере расширяют отводящие постгломерулярные артериолы. Наличие стеноза обеих почечных артерий рассматривается как противопоказание к их применению 5.Показано хирургическое лечение с проведением реконструктивных операций на почечных сосудах. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №44 1. Узелковый периартериит, классический вариант, рецидивирующее течение, активная фаза, полинейромиозит, полиартрит, сухой плеврит, нефрит. 2. Этиология не ясна. Обсуждается вирусная природа заболевания. Патогенез сводится к гиперергической реакции организма в ответ на этиологические факторы, аутоиммунной реакции АГ-АТ, формированию иммунных комплексов, отложению их в сосудистой стенке и развитию в ней иммунного воспаления. 3.Почечный, нейропатический, легочный синдромы. 4.Дифференцировать УП с острыми инфекционными заболеваниями, лимфогранулематозом, туберкулезом, диффузным гломерулонефритом, системной красной волчанкой. 5. Принципы лечения: 1) подавление иммунного воспаления 2) регулирование иммунного ответа 3) нормализация процесса гемостаза 4)удаление иммунных комплексов 5) воздействие на отдельные выраженные синдромы Препараты: кортикостероиды, цитостатики, НПВП, аминохинолиновые препараты, антикоагулянты- гепарин, антиагреганты- курантил, ангиопротекторы- продектин, сосудорасширяющие препараты- никотиновая кислота, компламин, витамины группы В, плазмаферез, иммунофорез. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 45 1.Болевой, диспепсический, дисфагии синдромы Надо дифференцировать с новообразованиями пищевода, эзофагоспазмом, ахалазией кардии. 2.Диагноз: Приобретенный пульсионный бифуркационный дивертикул пищевода. 3.Классификация: 1) по происхождению -врожденные; -приобретенные. 2) по механизму развития: -пульсионные; -тракционные; -пульсионно-тракционные. 3) по локализации: -глоточно-пищеводные(ценкеровские); -эпибронхиальные(бифуркационные); -дивертикулы нижней трети пищевода; -эпифренальные(наддиафрагмальные); -абдоминальные(поддиафрагмальные). 4) по строению: -истинные; -ложные. 5) по количеству: -одиночные; -множественные. 4.Диета, щадящее питание. Хирургическое лечение-основное. 5.Осложнения: 1)дивертикулит, 2)перфорация и свищи с др.органами, 3)нагноение, 4)кровотечение, 5)стенозирование пищевода, 6)малигнизация. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 46 1.Пенетрация в поджелудочную железу 2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с хроническим дуоденитом, панкреатитом, гастриномой поджелудочной железы, симптоматическими язвами. 3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стадия обострения. Средняя язва малой кривизны желудка, осложненная кровотечением, средняя язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу. 4.Общий анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, ЩФ), амилаза мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноконтрастный метод исследования, УЗИ, ФГДС повторно, КТ, лапароския. 5.Хирургическое лечение.Консервативная терапия: 1) эрадикация Н.pylory по принятым схемам, например, клацид 250 мг 2 раза в день + метронидазол 50 мг 2 раза в день + омепразол 20 мг 2 раза в день. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 47 1.Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. Осл.: Нефрогенная гипертензия. Гипохромная анемия легкой степени. 2.Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 3.Нарушение выработки эритропоэтина. 4.С циститом, гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом. 5.Цефалоспорины, ингибиторы АПФ, дезинтоксикационная терапия. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 48 1.Острый гломеронефрит, тяжелое течение. 2.b-гемолитический стрептококк XII группы А. 3.Мочевой, отечный, гипертензионный синдром, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь. 4.Снижение клубочковой фильтрации, усиление канальцевой реабсорбции воды и Na, повышение сосудистой проницаемости с развитием гипоальбуминемии, снижением онкотического давления плазмы, усиление секреции альдостерона и задержка Na, повышение концентрации в крови АДГ с увеличением реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона, нарастания гидрофильности тканей. 5.Постельный режим, гипонатриевая диета, курс пенициллина, нестероидные противовоспалительные, мочегонные (гипотиазид), гипотензивные. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 49 1.Развернутая стадия (II) хронической почечной недостаточности. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь. 2.Вторично сморщенная правая почка, камни обеих почек. 3.Гипогидратация (сухость и снижение тургора кожи). Электролиты и показатели КЩР в пределах нормы. 4.Хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь. Клофелин 0,075 мг х 2-3 раза в сутки, при недостаточности эффекта можно увеличить дозу до 0,15 мг х 3 раза или добавить антагонисты кальция, так как гипертензия усиливает почечную недостаточность | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №50 1.В клинической картине ведущими являются приступы потери сознания, сопровождающиеся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса) 2.Причиной развития этого синдрома является полная поперечная блокада сердца и как следствие-ишемия головного мозга 3.Причиной развития полной поперечной блокады могут быть органические изменения миокарда (чаще всего - атеросклеротический кардиосклероз, миокардитический кардиосклероз, острый миокардит, инфаркт миокарда), резкое раздражение центров или периферических окончаний блуждающего нерва, лекарственные интоксикации (сердечные гликозиды, соли калия, хлоралгидрат и др.), врожденные формы, сочетающиеся с каким-либо врожденным пороком сердца 4.ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Полная поперечная блокада. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Гемодинамическая артериальная гипертензия. НК II А ст., застой в легких. Ведущий синдром необходимо дифференцировать с эпилепсией, обморочными состояниями вестибулярного происхождения (эти приступы распознаются по нормальному пульсу в период припадка), обморочными состояниями при аортальном стенозе, митральных пороках с крупным тромбом или миксомой левого предсердия. 5.Удар кулаком в область грудины; непрямой массаж сердца; электрокардиостимуляция. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №51 1. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии, тахисистолической формы. 2. Систолический шум и истинная пульсация печени- признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (Симптом Риверо- Корвалло) – дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом желудочке усиливается, в левом уменьшается. Плотная консистенция печени, острый край – признаки возможного кардиального цирроза печени. Дифференциальную диагностику необходимо провести с ИБС, констриктивным перикардитом, миокардитом. 3. Ревматизм, непрерывно-рецидивирующее течение, активная фаза, активность 1-2ст., возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, НКIIБст., кардиальный цирроз печени. 4. Эхокардиография, рентгеноскопия сердца, серологические исследования крови: титры антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы. 5. Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые препараты, кортикостероиды, симптоматическая терапия. Дигоксин, начиная с 0,5 мг 2 раза с переходом на поддерживающую дозу 0,25 мг /сут. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №52 1. Прямые признаки порока сердца: грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, ослабление 2 тона над аортой, косвенные признаки порока сердца: признаки гипертрофии левого желудочка, особенности АД и пульса 2.Увеличение тени сердца, увеличение 4-й дуги по левому контуру, постстенотическое расширение восходящей аорты, талия сердца подчеркнута. 3.Дифференциальная диагностика с миокардитом, инфекционным эндокардитом. 4.Ревматизм. Неактивная фаза. Латентное течение. Стеноз устья аорты. НК Iст. 5.Лечение недостаточности кровообращения (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ, небольшие дозы бета-адреноблокаторов), превентивная бициллинотерапия. Оперативное лечение: разделение сращенных створок по их коммисурам или протезирование клапана. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 53 1.Синдром воспалительных изменений и септицемии, интоксикационный синдром, синдром клапанного поражения, синдром тромбоэмболических осложнений, синдром иммунных поражений органов и систем (Васкулит) 2.Ревматический эндокардит, СКВ, миокардит 3.Большое значение для выявления и контроля течения инфекционного эндокардита имеет эхокардиография, особенно чреспищеводная эхокардиография; последний метод позволяет выявить вегетации чаще, чем обычная эхокардиография (90 против 65%), и дает возможность визуализировать вегетации малых размеров (1-1,5мм). 4.Диагноз: Инфицированный аборт. Осл. Септицемия. Подострый первичный бактериальный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, III степень активности; недостаточность аортального клапана; тромбоэмболический синдром-инфаркт почки; геморрагический васкулит; НК II Аст.; вторичная гипохромная анемия. Основания- отсутствие предшествующего заболевания сердца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор, можно предположить, высоковирулентный возбудитель из генитального тракта (энтерококк). 5.Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндокардите формально противопоказано. Инфаркты органов связаны не с местными тромбозами, а с инфицированными эмболиями из пораженных клапанов. Назначение антикоагулянтов может ускорить процесс. Лечение: Антибиотики бактерицидного действия, в зависимости от этиологического фактора (при энтерококке – ампициллин 3 г каждые 4 часа в/венно + гентамицин 1мг/кг каждые 8 часов в/венно) 4 –6 недель. Плазмаферез. Иммунотерапия (иммуноглобулин человеческий), НПВС При неэффективности – хирургическое лечение. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №54 1.Ведущие синдромы – суставной; поражение почек, накопление уратов в тканях (тофусы). 2.Причины: генетически обусловленный дефект метаболизма пуринов, избыточное употребление продуктов, богатых пуринами, заболевания почек, острые и хронические лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь, полицитемия и т.д. 3.Дифференциальную диагностику следует проводить с реактивным артритом, деформирующим остеоартрозом, хондрокальцинозом. 4.Подагра первичная, подагрическая артропатия, нефропатия, хроническое течение, фаза обострения. Вторичная артериальная гипертензия. 5.Диета с исключением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, красное сухое вино, чай, шоколад). Нестероидные противовоспалительные средства (внутрь и внутримышечно: диклофенак натрия 75 мг в/м, вольтарен по 25 мг 4-6 раз в сут), колхицин по 1 мг внутрь, затем по 0,5 мг каждый час до 6-8 мг в сутки. При наличии поражения почек и экскреции мочевой кислоты с мочой предпочтение отдается аллопуринолу, а урикозурические средства противопоказаны. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу № 55 1.Синдром воспалительных изменений и септицемии, интоксикационный, клапанных поражений, тромбоэмболических осложнений. 2.С системной красной волчанкой, ревматическим эндокардитом 3.Увеличение признаков аортальной недостаточности с перегрузкой и острой левожелудочковой недостаточности свидетельствуют об острой деструкции аортальных клапанов 4.Инфицированный аборт. Осл. Сепсис. Первичный острый стафилококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане с формированием недостаточности инфекционно-токсическая фаза, III степень активности, НК II А ст. Острая левожелудочковая недостаточность (30 день). Тромбоэмболия правой почечной артерии (5-й день). Острое нарушение мозгового кровообращения по типу субарахноидального кровоизлияния. Вторичная гипохромная анемия. 5.Назначенная антибактериальная терапия недостаточна. Требуется более интенсивная терапия, например, оксациллин 10 г/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1-1,5 г или гентамицином 2-5 мг/кг/сут в течение 45 дней, цефотаксим 10 г/сут в/в,. Подбор антибактериальной терапии - с учетом чувствительности, антистафилококковая плазма, НПВС, антигистаминные препараты, противостафилококковый g-глобулин, ГК, иммуностимуляторы (декарис), диуретики. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №56 1.По данным эхокардиографии-наличие спаек по комиссурам свидетельствует об аортальном стенозе, наличие вегетаций на клапанах является диагностическим признаком инфекционного эндокардита. В крови- признаки анемии, подозрение на септический процесс. ЭКГ-ЧСС-92 в 1 минуту, гипертрофия левого желудочка. 2.Синдром воспалительных изменений, септицемии, интоксикационный синдром, клапанных поражений, синдром лабораторных иммунных нарушений. 3.Диагноз: Подострый стрептококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, II степень активности, ревматический аортальный стеноз; НК I ст. Хронический тонзиллит, ст. декомпенсации. 4.Пенициллин по 5 млн.ед в/в 6 раз в сутки и стрептомицин 0,5х3 раза в сутки в/м, продолжительность лечения до 40 дней. Протезирование аортального клапана. НПВС, ГК. 5.Нормализация температуры тела, СОЭ, б/хим. анализов. Повторный посев крови через 1 месяц. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №57 1.Нарушением проходимости артерий, отходящих от аорты 2.Гипертрофия левого желудочка, его перегрузка 3.Инфаркт миокарда, острый миокардит, ТЭЛА 4.Коарктация аорты. Осл. Регионарная гемодинамическая гипертензия с поражением сердца, сосудов мозга. Расслаивающая аневризма аорты, разрыв, тампонада плевры. ОНМК по ишемическому типу в левой гемисфере. 5.Резекция суженного участка аорты и сшивание концов аорты или замещение иссекаемого участка протезом, либо трансплантатом. | |||||||||
| Эталоны ответов на ситуационную задачу №58 1.Эхокардиография: обнаружит эхо-пространство между неподвижным перикардом и сокращающимся эпикардом-жидкость в полости перикарда. 2.Синдром поражения перикарда, синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс) 3.Инфаркт миокарда, плеврит, миокардит 4.Острый экссудативный перикардит, тампонадой сердца 5.Постельный режим. Нестероидные противовоспалительные препараты. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. На 3-й день при ухудшении состояния необходимо провести перикардиальный парацентез, удалить жидкость и исследовать ее (в том числе бактериологически). | |||||||||
Эталоны ответов на ситуационную задачу №59
1.Отёчно-асцитический синдром, увеличение печени; тихое малое сердце, повышенное венозное давление
2.Констриктивный перикардит. Дифференциальную диагностику следует проводить с недостаточностью кровообращения, вызванной миокардитом, пороками сердца, экссудативным перикардитом
3.Эхокардиография-перикардиальные сращения, рентгенография сердца - уменьшение сердечной пульсации, кальцификация, утолщение перикарда
4.Наиболее вероятная причина заболевания-последствие рентгенотерапии медиастинальной области. Рецидив лимфогранулематоза с поражением перикарда исключается в связи с отсутствием других признаков этого заболевания
5.Необходимо обсудить возможность операции перикардиолиза. До операции – диуретическая терапия.
Эталоны ответов на ситуационную
|