Задача 34

Больная О. 39 лет, медсестра, поступила с жалобами на дрожание головы и рук, кото­рые особенно выражены при волнении, Больной считает себя с 27-летнего возраста, когда впервые заметила мелкое дрожание в пальцах рук. Дрожание это не мешало ра­боте, и больная на него не обращала особого внимания. Позднее появилось дрожание головы, что особенно заметно при психо-эмоциональном напряжении, в спокойном состоянии дрожание уменьшается.

При осмотре; правильного телосложения. Внутренние органы без патологии. АД— 130/70 мм рт.ст. Тахикардии нет. Щитовидная железа не увеличена. Термография не изменена. Кольца Кайзера-Флейшера нет. При исследовании черепных нервов отмеча­ется лишь асимметрия носогубных складок. Сила, тонус, координация и чувствитель­ность не измены. Сухожильные рефлексы средней живости, симметричны. Дрожание исчезает в покое и тут же появляется при поднятии руки. Частота дрожаний-4в1сек.Дрожаниенеритмично,небольшого объема.

Пальценосовая проба дрожания не усиливает. Голова дрожит постоянно, по типу <^н^г-нет». Когда больная лежит спокойно на подушке, дрожание головы исчезает. В ногах дрожания нет. Больная нервная, впечатлительная, часто плачет.

Изучениесемьибольной обнаружило,чтоаналогичнымзаболеванием страдала ее старшая сестра.Клинические анализы крови и мочи — без патологии.

Вопросы

1. Припоражениикакихструктурнервнойсистемыможетпоявиться тремор?

2. При каких заболеваниях может наблюдаться дрожание рук,головы?

3. Клинический диагноз и его обоснование.

4. Лечение.

Эталон ответа

1. При поражении мозжечка, при поражении паллидо-нигральных истриарных структур головного мозга.

2. При болезни Паркинсона и паркинсонизме, гепатолентикулярнойдегенерации,призаболеванияхмозжечкаразнойэтиологии,принаследственном дрожании,эндокринопатиях, интоксикациях, а также при стрессе.

3. Выраженное, нарастающее со временем дрожание наиболее частовстречается при гепатолентикулярпой дегенерации. Для исключенияэтого заболевания необходимо исследовать церуллоплазмин в крови проверить содержание меди и крови и моче, провести исследованиефункциипечени.ДляболезниПаркинсонаилипаркинсонизмахарактерен тремор покоя. Болезнь Паркинсона возникает в возрасте 40-50лет.Синдромпаркинсонизмавызываетсякакими-тодругимизаболеваниями(опухоль,интоксикация,сосудистыеиливоспалительныепроцессывподкорковыхузлах).ДлядифференциальногодиагнозанеобходимопровестиКТголовногомозга, и иметь хороший анамнез развития болезни (связь с инфекцией,интоксикацией). При поражениях мозжечка, кроме тремора, выявляетсямножестводругихмозжечковыхсимптомов(атония,асинергия,атаксия).Усиленныйфизиологическийтреморприразныхсоматических заболеваниях можно исключить в связи с наследственнымхарактером тремора. Таким образом, у нас остается (путем исключения)один диагноз - наследственный тремор, считающийся самостоятельнойнозологической формой заболевания.

4. Лечение только симптоматическое. Применяют курсы витаминаВ6по200-500мг,небольшиедозытранквилизаторов,правильноетрудоустройство.

Задача 35,

Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 33 января 1998г. с жало­бами на нарушение глотания, слабость рук и ног.

Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отде­лении по поводу дифтерии глотки и гортани. 25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхивание жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в.руках и ногах, онемение стоп и кистей.

Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. в мин., ритмичный АД-110/70 мм рт.ст, тоны сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Керинга и нижний симптом Брудзинского с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, по­перхивание при глотании жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила, снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальных от­делах рук и ног. Тонус мышц конечностей низкий. Глубокие рефлексы с рук и ног не вызываются. Гипестезия в дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «пер­чаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермана.

Анализ крови: Э-4,4, НЬ-148 г/л, Л-4,25, Э-3, н/я-2, с/я-51, Л-38, М-6, СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз - 3 в I мкл, реакция Панди ++,

ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.

Вопросы

1. Назовите основные неврологические симптомы и синдромы.

2. По какому типу нарушена чувствительность?

3. Какие структуры нервной системы страдают?

4. Назовите клинический диагноз и обоснуйте его.

5. Основные принципы лечения данного больного.

Эталон ответа

1. Менингеальныйсиндром,симптомынатяжениякорешковспинногомозга,бульбарныйсиндром(дисфония,дисфагия,отсутствие рефлексов с мягкого неба и глотки), полиневритическийсиндром (периферические парезы и нарушение чувствительности вдистальных отделах конечностей).

2. Периферическийтипнарушениячувствительности(полиневритический вариант).

3. Пораженыоболочкиспинногомозга,корешки9,10парчерепныхнервов,корешкиспинногомозга,нервныестволыпериферических нервов верхних и нижних конечностей.

4. Дифтерийный полирадикулоневрит (анамнез, менингеальные икорешковыесимптомы,бульбарныесимптомы,периферическийтетрапарез,особеннодистальныхотделов,полиневритическийподтип нарушения чувствительности, белково-клсточная диссоциацияв ликворе).

5. Кортикостероиднаятерапия(дексаметазон),анаболики(иеробол, ретаболил), антихолинэстеразные препараты (прозерин),десенсибилизирующие(супрастин,димедрол),массаж походупозвоночника и конечностей, ЛФК, плазмаферез.