Местные осложнения

1. Перелом коронки или корня зуба может быть обусловлен их значи­тельным разрушением или кариозным процессом, а также анатомо-топогра-фическими особенностями альвеолярного отростка челюсти и корней, их длиной и формой. Определенное значение имеют предшествующие консер­вативные методы лечения зуба, в частности, использование импрегнацион-ных способов при терапии пульпитов и периодонтитов. В ряде случаев при­чиной осложнения операции могут быть неправильные действия врача: не­достаточно глубокое продвижение щечек щипцов, резкие движения при вы­вихивании зуба.

Наличие рентгенограммы, глубокое обезболивание, спокойное и уве­ренное выполнение врачом необходимых манипуляций по извлечению сло­манного корня, как правило, приводят к благоприятному результату (рис. 54).

Рис. 54, Перелом корня зуба

2. Повреждение соседнего зуба является ятрогенным осложнением.
Оно происходит при использовании его в качестве опоры во время работы
элеватором. Повреждение противостоящего зуба может произойти при неос­
торожном резком извлечении удаляемого зуба. Лечебные мероприятия при
подобных осложнениях определяются степенью повреждения (девитализация —
при переломе коронки, реплантация - в случаях полного вывиха зуба).

3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани может произойти, если в
результате патологического процесса произошло истончение или рассасывание

стенки лунки при разрушении ее во время удаления зуба, а также при грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируется пальцем левой руки. Удалить корень зуба из мягких тканей через лунку практически невозможно, необходимо рентгенологически и клинически определить его локализацию и через дополнительный разрез слизистой оболочки извлечь корень.

4. Отпом альвеолярного отростка может возникнуть при неправиль­ном наложении щипцов с захватом стенок лунки, при этом происходит отрыв небольшого участка кости. Иногда корни зуба бывают плотно спаяны со стенкой альвеолы, во время удаления такого зуба происходит перелом альве­олярного отростка. Размеры отломанного фрагмента могут быть различны. Удаление такого фрагмента альвеолярного отростка может привести к значи­тельному дефекту челюсти (рис. 55). Для предупреждения такого осложнения важно соблюдать правила удаления зуба, и если при расшатывании зуба об­наруживается подвижность всего зубочелюстного сегмента, необходимо пре­кратить удаление щипцами и приступить к выпиливанию корней зуба с по­мощью бормашины.

Рис. 55. Перелом альвеолярного отростка

Если не произошло разрывов надкостницы и слизистой оболочки и отломленный фрагмент полностью не отделился, можно рассчитывать на его приживление, то же касается и бугра верхней челюсти. При полном отделе­нии фрагмента от надкостницы его удаляют, острые костные края сглажива­ют фрезой, рану мягких тканей ушивают наглухо.

5. Вывих нижней челюсти возникает при чрезмерном раскрывании рта
во время удаления зуба, а также при привычном вывихе нижней челюсти. Не­
редко в последнем случае больные сами предупреждают врача, и требуется
осторожность при удалении зуба. В других случаях врач должен помнить о
возможности этого осложнения и во время удаления зубов нижней челюсти
фиксировать ее левой рукой.

6. Перелом нижней челюсти - осложнение достаточно редкое, но тя­
желое. Возникает вследствие грубой работы элеватором при удалении моля­
ров на нижней челюсти или выдалбливании их долотом. Истонченная ниж­
нечелюстная кость у пожилых людей или у пациентов с выраженными пато­
логическими процессами (кисты, опухоли и т.п.) в области тела и угла челю-

сги может быть предрасполагающим моментом для данного осложнения. 11редположить возникновение перелома во время удаления зуба можно по внезапной боли в челюсти, которую отмечает пациент, хрусту челюсти, по­явлению патологической подвижности этого участка. Рентгенологическое обследование (боковая рентгенограмма тела нижней челюсти, ортопантомо-грамма, обзорная рентгенограмма тканей лицевого скелета) позволяют уточ­нить диагноз. При отсутствии смещения отломков не всегда удается обнару­жить перелом нижней челюсти сразу во время удаления зуба. Через несколь­ко дней у больного нарастает припухлость и боль в челюсти, затрудняется открывание рта, что вынуждает его вновь обратиться к врачу. Однако данные симптомы могут отражать развитие воспалительного процесса мягких тканей после удаления зуба. Рентгенологическое обследование позволяет подтвердить перелом челюсти. При лечении перелома применяются общеизвестные методы репозиции и фиксации отломков назубными шинами или путем остеосинтеза, проводится противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

7. Перелом зуба-антагониста возможен при быстром извлечении уда­
ляемого зуба, когда щечки щипцов ударяются по коронковой части зубов на
противоположной челюсти, что может привести к откалыванию кусочка эма­
ли или разрушению всей коронки (при тонких ее стенках и массивной плом­
бе). Лечение данного осложнения будет зависеть от степени повреждения
зуба-антагониста.

8. Повреждение окружающих мягких тканей во время удаления зуба
происходит в результате грубой работы врача, когда перед удалением зуба не
произведено отделение десны от шейки зуба или сделано это неполно. Во
время удаления могут возникнуть лентообразные разрывы и отслойка слизи­
стых и слизисто-надкостничных лоскутов. Если врач заметил появление та­
кого лоскута, он должен приостановить удаление зуба, отделить слизистую
оболочку, чтобы не происходило ее дальнейшее отслаивание; оторванный
лоскут необходимо уложить на место и ушить разрывы тонким кетгутом.
Травма слизистой оболочки десневого края (размозжение его) происходит
при неправильном наложении щечек щипцов с захватом слизистой оболочки.

I[ри работе прямым элеватором на нижней челюсти он может соскользнуть и травмировать ткани дна полости рта, корня языка; для профилактики данного осложнения надо всегда левой рукой контролировать положение элеватора. В случае повреждения мягких тканей рану ушивают.

9. Перфорация (прободение) дна верхнечелюстного синуса может воз­
никнуть при удалении моляров, реже - премоляров, а в отдельных случаях -
клыков и даже второго резца у пациентов, имеющих анатомические особен­
ности строения верхней челюсти (пневматический тип строения верхнечелю­
стного синуса), обуславливающие очень близкое расположение верхушек
корней и дна синуса, толщина которого может составлять 0,2-1 мм. Дно си­
нуса окаймляет корни зубов, образуя бухты между ними, которые вдаются в

альвеолярный отросток. Хронический воспалительный процесс (гранулирую­щий или гранулематозный периодонтит, пародонтит, радикулярная киста и т.п.) ведет к разрушению тонкого костного дна пазухи, и удаление зуба в таком случае непременно сопровождается перфорацией (рис. 56).

При грубых, неумелых действиях врача (использование элеватора, травматичные действия щипцами) также возможно возникновение сообще­ния полости рта с верхнечелюстным синусом. Диагностировать перфорацию удается на основании следующих данных:

—при кюретаже лунки инструмент проваливается в глубину;

—носовая проба оказывается положительной (больной выдыхает за­
жав нос, при этом в лунке появляются пузырьки воздуха или воздух со сви­
стом выходит из нее;

—при гнойном воспалении в синусе из лунки выделяется соответст­
вующий экссудат.

Рис. 56. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Перфорация может преобразоваться в свищевой ход через 3—5 недель (у 70 % больных), или произойдет ее ликвидация по мере заживления лунки (30 %). Возникновение перфорации является предрасполагающим фактором для инфицирования синуса и развития воспаления, поэтому выжидательная тактика врача нежелательна. Необходимо предпринять меры для устранения перфорации верхнечелюстного синуса.

Тактика врача в таких случаях зависит от состояния верхнечелюстно­го синуса. При отсутствии воспалительных явлений в нем (на основании анамнеза и выделений из лунки, а также данных рентгенологического обсле­дования) показано сохранение образовавшегося в лунке кровяного сгустка путем использования йодоформной турунды. Турунду накладывают на устье лунки и фиксируют к соседним зубам лигатурной проволокой или швами к окружающей слизистой оболочке. Нельзя тампонировать лунку на всю глу-

бину, так как не будет возможности образования кровяного сгустка, а обра­зовавшийся ранее сгусток может быть разрушен, что может быть причиной формирования свищевого хода.

При наличии условий и возможностей, особенно при широкой и ко­роткой лунке, когда есть опасность разрушения кровяного сгустка, можно использовать хирургический метод закрытия перфорации. Он заключается в иыкраивании трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с вестибу­лярной поверхности альвеолярного отростка через край лунки удаленного зуба. Лоскут отслаивают, сглаживают фрезой острые края лунки, проводят ее ревизию, промывают лунку антисептиками. Далее освежают края лоскута и раны со стороны неба, мобилизуют лоскут, рассекая надкостницу горизон­тальным разрезом у основания лоскута (в глубине раны). Растяжимая слизи­стая оболочка позволяет перекрыть лоскутом лунку. Следующий этап опера­ции - фиксация лоскута швами к окружающей слизистой оболочке. Снаружи больному накладывают фиксирующую повязку на 2-3 суток. Назначают про­тивовоспалительное лечение (сульфаниламиды, десенсибилизирующие пре­параты, сосудосуживающие капли в нос). Больной нуждается в освобожде­нии от работы, щадящем режиме поведения и питания.

Не следует устранять перфорацию путем скусывания костных стенок лунки и сближения краев слизистой оболочки. Как правило, эти меры не да­ют ожидаемого результата.

Бесполезной оказывается попытка устранения перфорации или свища, если корень соседнего зуба обнажен, не имеет межкорневой перегородки (разрушенной во время удаления или в результате воспалительного процес­са). Этот корень становится постоянным дренажем и будет поддерживать сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом даже в случае удачного приживления лоскута. Такой зуб подлежит удалению.

Если во время удаления зуба корень проник в верхнечелюстной синус, не следует пытаться удалить его через лунку. В таком случае больного необ­ходимо безотлагагельно направить в специализированное стоматологическое учреждение, где ему могут провести операцию удаления этого корня. Нахож­дение инфицированного корня зуба в синусе неминуемо ведет к развитию

воспаления - синусита.

При наличии у пациента синусита и гнойных выделений из синуса че­рез лунку удаленного зуба возможно промывание синуса через этот дефект антисептическими растворами (перманганат калия, фурацилин, хлоргексидин, эктерицид и т.п.) для освобождения от гнойного экссудата. Дальнейшее тща­тельное клиническое и рентгенологическое обследование позволяет уточнить диагноз и провести рациональное лечение амбулаторно или в стационаре.

Осложнением хирургического метода устранения перфорации может быть расхождение краев раны из-за несостоятельности швов, чрезмерного натя­жения лоскута, неправильного поведения больного (чихал, высмаркивался, при-

нимал грубую пищу). В таком случае не следует предпринимать попытки нало­жения вторичных швов. Необходимо выждать 2-3 месяца, во время которых восстановится трофика тканей в послеоперационной области, и только после этого можно надеяться на успешный исход операции пластики свища.

Не следует закрывать перфорацию тампоном или лоскутом при про­никновении корня в синус, а также при гнойном синусите.

10. Кровотечение. Поскольку удаление зуба сопровождается повреж­дением дентальных кровеносных сосудов, а также кровеносных сосудов лун­ки и прилегающих мягких тканей, возможно послеоперационное луночковое кровотечение. Местные причины: повреждения мягких тканей и кости во время операции, послеоперационная обработка лунки при выскабливании гранулемы и скусывании краев лунки и межальвеолярной перегородки.

Луночковое кровотечение, возникшее непосредственно после извле­чения зуба, останавливают различными способами. Тактика врача при этом осложнении определяется интенсивностью и локализацией кровотечения. При кровотечении из десны накладывают швы, давящие марлевые шарики, тампоны, пропитанные 3 %-м раствором перекиси водорода, производят диа-термокоагуляцию. В случае кровотечения со дна и стенки лунки в нее вводят гемостатическую губку, затем накладывают давящий марлевый шарик. При безуспешности этих мероприятий лунку туго тампонируют йодоформной турундой, пропитанной раствором тромбина или е-аминокапроновой кисло­той. Назначают внутрь и внутривенно медикаментозные средства, повы­шающие свертываемость крови (хлорид кальция 10 % - 5—10 мл в/в на 10 мл физиологического раствора, аскорбиновая § < кислота 5 % — 5-10 мл в/в). При длительных и упорных кровотечениях следует исследовать свертываю­щую систему крови и проконсультировать больного у нрача-гематолога. Та­ких больных целесообразно госпитализировать в стационар.

Для предотвращения кровотечения при удалении зубов у каждого больного собирается общий анамнез, акцентируя внимание на длительности кровотечения при повреждении мягких тканей, у лиц женского пола выясняется время менструа­ции. При осмотре больного следует обратить внимание на цвет кожных покровов. К числу редких осложнений относится аспирация, заглатывание удаленного зуба или его фрагмента, марлевого шарика. Неотложная помощь может быть оказана ЛОР-специалистом или врачом-эндоскопистом.

Общие осложнения

Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная прехо­дящей ишемией головного мозга в результате спазма кровеносных сосудов. На сосудодвигательные центры могут воздействовать рефлекторные психо­генные факторы и боль.

Лечение направлено на создание необходимых условий для притока крови к головному мозгу. Больного освобождают от стесняющей одежды.

Необходимо откинуть спинку кресла, уложить больного горизонтально и обеспечить приток свежего воздуха. Лицо больного протирают влажной сал­феткой и дают ему вдохнуть пары нашатырного спирта. В тяжелых случаях «водят подкожно 1 мл 10—20 %-го раствора кофеина, 1—2 мл кордиамина. Оперативное вмешательство, если оно проводится по неотложным показани­ям, можно продолжить после выведения больного из обморочного состояния. Если планировалось удаление зуба по санационным, протетическим показа­ниям, операцию целесообразно отложить.

Коллапс - тяжелая форма сосудистой недостаточности, проявляющая­ся снижением артериального давления, расширением венозных сосудов, уменьшением объема циркулирующей крови и скоплением ее в кровяных депо — капиллярах, печени, селезенке.

При коллапсе, так же, как и при обмороке, больному придают гори­зонтальное положение, согревают его грелками, применяют сосудосужи­вающие препараты и средства, возбуждающие сердечную деятельность. Под­кожно вводят раствор кофеина, кордиамина. В тяжелых случаях производят внутри­венное вливание 0,5-1 мл 0,05 %-го раствора строфантина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы. Проведение при коллапсе оперативных вмешательств, кроме необхо­димых по жизненным показаниям (кровотечение), противопоказано.

Наиболее грозным и тяжелым осложнением, приводящим к смерти, явля­ется внезапная остановка сердца, которая может возникнуть рефлекторно при введении барбитуратов, большой кровопотере, анафилактическом шоке. Диагноз клинической смерти, или терминального состояния, должен быть установлен в течение 15—20 секунд. Такое состояние подтверждается следующими симптома­ми: отсутствием пульсации сонных артерий, расширением зрачков при отсутст­вии их реакции на свет, отсутствием тонов сердца и дыхания.

При остановке сердца в амбулаторных условиях необходимо осущест­вить следующие мероприятия:

1) немедленно положить больного на кушетку или на пол лицом вверх;

2) обследовать дыхательные пути, удалить рвотные массы и другие
инородные тела;

3) полностью разогнуть шею и откинуть голову назад;

4) вывести вперед язык и выдвинуть челюсть, придерживая ее за углы;

5) начать дыхание «рот в рот» или «рот в нос»;

6) делать закрытый наружный массаж сердца.

Массаж сердца производят путем ритмичного сдавливания грудной клетки в переднезаднем направлении, на глубину 3-5 см в области мечевидного отростка фудины двумя руками, положенными одна на другую. На каждый вдох должно производиться 4 массажных движения (рис. 57). При наличии любого дыхательно­го аппарата для газового наркоза проводят также активную вентиляцию легких кислородом или кислородно-воздушными смесями. В случаях безуспешности реа-

Рис. 57. Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца

Для проведения реанимационных мероприятий хирургическое отде­ление (кабинет) стоматологической поликлиники должно быть оснащено наркозным или дыхательным аппаратом, баллонами с кислородом, соответ­ствующим инструментарием и медикаментами.

Контрольные вопросы

1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба.

2. Причины осложнений, возникающих во время удаления зуба.

3. Тактика врача при переломе удаляемого зуба или его корня; пере­
лом или вывих соседнего зуба.

4. Лечение вывиха нижней челюсти.

5. Клиника и тактика врача при переломе нижней челюсти и отрыве
буфа верхней челюсти.

6. Клиника и диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи.

7. Тактика врача при перфорации и проталкивании корня в верхнече­
люстную пазуху.

8. Методика остановки кровотечения из лунки при удалении зуба: воз­
можные причины.

9. Профилактика и оказание помощи при общих осложнениях: обмо­
роке, коллапсе и анафилактическом шоке.