Астраханской области

__________________________________________________

(наименование района Астраханской области (города Астрахани))

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

(адрес места жительства и номера контактных телефонов)

даю согласие на назначение меня в состав Молодежной избирательной комиссии территориальной избирательной комиссии_____________________

__________________________________________________ по предложению

(наименование района Астраханской области (города Астрахани))

__________________________________________________________________

(наименование органа, вносящего предложение)

____________________________________________________________________.

В случае избрания меня председателем Молодежной избирательной комиссии территориальной избирательной комиссии ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование района Астраханской области (города Астрахани))

даю согласие на назначение меня членом Молодежной избирательной комиссии избирательной комиссии Астраханской области.

___________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательной комиссией Астраханской области, территориальными избирательными комиссиями Астраханской области своих полномочий при формировании Молодежной избирательной комиссии, даю согласие избирательной комиссии Астраханской области, расположенной по адресу:___________________________________________________________, территориальной избирательной комиссии ______________________________,

(наименование района Астраханской области (города Астрахани))

расположенной по адресу:_____________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в избирательную комиссию Астраханской области, территориальную избирательную комиссию ____________________________________________.

(наименование района Астраханской области (города Астрахани))

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)