Кризис в неотложке

На Уэст-Харрисон-стрит в Чикаго, в двух милях к западу от центра города, стоит вычурный дом длиной в целый квартал. Он был спроектирован и построен в начале XX века. Вот уже почти сто лет в нем располагается больница «Кук Каунти». Именно здесь впервые в мире был создан банк крови, здесь впервые применили терапию на основе гамма-излучения, здесь хирурги заново пришили сразу четыре отрезанных пальца. Особо прославился центр травматологии этой больницы (среди его пациентов постоянно были местные гангстеры с огнестрельными ранениями и увечьями) — он вдохновил киношников на создание телесериала ER («Скорая помощь»). В конце 1990-х годов больница «Кук Каунти» начала эксперимент, за который заслуживает не меньшего признания, чем за свои прежние достижения. В «Кук Каунти» изменили систему диагностики при обращении в отделение неотложной помощи с жалобами на загрудинные боли. Если объяснить, как и почему это было сделано, — станет понятнее, почему Пол Ван Рипер одержал победу во время учений Millenium Challenge.

Эксперимент в больнице «Кук Каунти» начался в 1996 году, через год после того, как Брендан Рейлли перебрался в Чикаго, чтобы возглавить лечебное отделение больницы. В учреждении, вверенном Рейлли, царил хаос. Будучи главной больницей города, «Кук Каунти» помогала сотням тысяч чикагцев, не имеющих медицинской страховки. Средств едва хватало. Огромные отделения больницы были спланированы еще в прошлом веке. Отдельных палат не было, пациентов разделяли тонкие фанерные перегородки. Не было кафетерия и телефонного коммутатора — один таксофон на всех в конце коридора. Согласно легенде (очень правдоподобной), однажды врачи научили местного бездомного производить несложные лабораторные анализы, потому что не могли никого найти на должность лаборанта.

«В прежние времена был всего один выключатель, — рассказывает врач больницы, — и если вам надо было осмотреть пациента ночью и вы включали свет, он зажигался во всем отделении. Светильники возле каждой койки были установлены примерно в середине 1970-х годов. Кондиционеров не было, вместо них — вентиляторы, так что можете себе представить, какой стоял шум. Тут было полно полицейских, поскольку в „Кук Каунти“ привозили пациентов из тюрем, и здесь можно было увидеть больных, прикованных к койкам. Пациенты приносили сюда телевизоры и радиоприемники и включали их на полную громкость. Люди выходили в коридор посидеть, как на порог своего дома летним вечером. На каждое отделение было по одному туалету, поэтому пациенты бродили со своими горшками. А еще были звонки для вызова медсестры. Разумеется, сестер не хватало, поэтому звонки раздавались беспрерывно, они звенели и звенели. Попробуйте прослушать чье-то сердце или легкие в такой обстановке! Это был сумасшедший дом».

Брендан Рейлли начинал свою карьеру в медицинском центре Дартмутского колледжа — красивой, оборудованной по последнему слову техники больнице, стоявшей среди овеваемых бризом холмов Нью-Гемпшира. Уэст-Харрисон-стрит — совсем другой мир.

«Первое лето я провел здесь в 1995 году. Тогда в Чикаго стояла жара, убившая сотни людей, а в больнице, разумеется, кондиционеров не было, — вспоминает Рейлли. — В помещениях „Кук Каунти“ температура достигала 50 °C. У нас были пациенты (тяжелобольные!), которые боролись за жизнь в таких условиях. Первое, что я сделал, — пригласил даму из городской администрации и заставил постоять в одной из палат. Дама выдержала примерно восемь секунд».

Список проблем, стоявших перед Рейлли, казался бесконечным. Но отделение неотложной помощи, похоже, больше других нуждалось во внимании. Поскольку почти никто из пациентов «Кук Каунти» не имел медицинской страховки, большинство из них поступали в больницу через отделение неотложной помощи, причем самые смекалистые приходили прямо с утра и таким образом обеспечивали себе завтрак и обед. В коридорах выстраивались длинные очереди. Палаты были переполнены. Ежегодно через неотложку проходило невероятное количество пациентов — двести пятьдесят тысяч.

«Зачастую было трудно даже пробраться через отделение, — вспоминает Рейлли. — Там всегда было столпотворение. Мы напряженно работали, чтобы помочь всем. Больных мы должны были класть в больницу, и вот тут начиналось самое интересное. Больница — система с ограниченными ресурсами. Как разобраться, кому что нужно? Как распределить ресурсы, чтобы не обойти тех, кто больше всего нуждается в помощи?»

Многие пациенты страдали астмой — это одна из самых острых проблем в Чикаго. Поэтому Рейлли вместе с подчиненными разработал одну схему для эффективного лечения пациентов с астмой и другую — для оказания помощи бездомным.

Но с самого начала самым важным был вопрос диагностирования сердечных приступов. Многие из обращавшихся в неотложку (в среднем примерно тридцать человек в день) считали, что у них сердечный приступ. И эти тридцати больным требовались койки и помощь медсестер и врачей. Кроме того, они должны были оставаться в больнице дольше остальных. На пациентов с загрудинными болями уходила львиная доля сил и средств. Диагностика была сложной, но при этом не отличалась точностью.

Представьте себе: приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость — явный признак того, что сердце не справляется со своим функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь — «должны появиться». Но методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается отменным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо сделать анализ на наличие определенных ферментов, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому услышав жалобы на загрудинные боли, медики стараются сразу собрать как можно больше информации, чтобы максимально точно оценить ситуацию.

Проблема в том, что это не всегда удается. Например, в самом начале своей работы в «Кук Каунти» Рейлли взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал их группе врачей — кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Рейлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Однако единогласия не было и в помине. Ответы оказались противоречивыми. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой — в отделение интенсивной терапии.

«Мы попросили специалистов в каждом конкретном случае оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, — рассказывает Рейлли. — И в каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».

Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводящий обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?

«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, — говорит Рейлли. — Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, налицо все признаки, при которых вы сразу можете сказать — ба! да у него сердце! Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: „он стар, присутствуют все факторы риска плюс загрудинные боли — я не буду доверять электрокардиограмме“».

В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ диагноз впоследствии подтверждается.

Вот с такой проблемой столкнулся Рейлли. Он не был у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных клиник в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое почти не финансировалось. И при этом с каждым годом больница тратила все больше времени и средств на пациентов, у которых на самом деле не было сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли там на три дня), и при этом «больной» мог на данный момент не иметь никаких серьезных проблем. «Что-то надо делать» — говорили врачи «Кук Каунти».

«Вся эта чехарда началась в 1996 году, — рассказывает Рейлли. — Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить».

В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать — в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч) и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур.

«Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: „Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это“ Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, — продолжает Рейлли. — Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».

Брендан Рейлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и получил классическое образование: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом университет Фордхэм, где он читал все — от древних философов до Витгенштейна и Хайдеггера и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Рейлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по проблемам, с которыми каждодневно сталкиваются врачи амбулаторный отделений — головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт.

«Он постоянно исследует различные области — от философии и шотландской поэзии до истории медицины, — говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. — Обычно он читает одновременно по пять книг, а когда взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».

Несомненно, Рейлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Рейлли — один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» — ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучшее место приложения сил для человека, который хочет добиться перемен?

Первым делом Рейлли обратился к работе кардиолога Ли Голдмана. В 1970-х годах Голдман сотрудничал с группой математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман не очень интересовался физикой, но его осенило, что некоторые из математических принципов могут помочь в принятии решения о том, наличествует ли у пациента сердечный приступ. Поэтому он занес тысячи случаев в компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, и в итоге вывел уравнение, которое, по его мнению, должно было снизить уровень неопределенности при диагностике пациентов с загрудинными болями. Врачи, заключил он, должны сопоставить данные ЭКГ с тремя, как он их назвал, факторами острого риска:

1) является ли боль у пациента приступом нестабильной стенокардии?

2) есть ли жидкость в легких пациента

3) снижено ли артериальное систолическое давление пациента ниже отметки 100?

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.

Ли Голдман три года работал над своим методом, постоянно совершенствуя его. Однако все его научные статьи заканчивались на грустной ноте — сколько еще предстоит затратить сил и провести практических исследований, прежде чем разработанный им алгоритм найдет свое применение в клинических условиях? Шли годы, но желающих провести необходимые практические исследования не находилось — ни на медицинском факультете Гарвардского университета, где Голдман начал свою работу, ни в не менее престижном Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он ее завершил. При всей стройности его теории никто, похоже, не верил в то, что уравнение может справиться с задачей лучше, чем квалифицированный терапевт.

Что интересно, первые исследования Голдмана финансировались в основном не медицинским сообществом, а Военно-морским флотом. Получается, человек пытается найти путь к спасению жизней и улучшению работы больниц по всей стране и сэкономить при этом миллиарды долларов, а единственный, кого это интересует, — Пентагон. Почему? Все очень просто. Если ваша подлодка на дне океана тайно рыщет в водах противника и у одного из моряков вдруг появляются загрудинные боли, вам необходимо точно знать, надо ли вы всплывать на поверхность (выдавая свое местонахождение), чтобы срочно доставить моряка в больницу, или можно оставаться под водой, а моряка отправить в медчасть, дав ему пару таблеток.

Брендан Рейлли не разделял сомнений медицинского сообщества в эффективности методики Голдмана. Ему надо было разрешить кризисную ситуацию в больнице «Кук Каунти». Он взял алгоритм Голдмана, ознакомил с ним врачей отделения неотложной помощи и кардиологии и объявил, устраивает эксперимент. В течение нескольких месяцев врачи будут опираться на собственные оценки при обследовании пациентов с загрудинными болями, т. е. действовать по старинке. В течение следующих нескольких месяцев при постановке диагноза они будут пользоваться алгоритмом Голдмана. Затем будет проведено сравнение диагнозов и результатов лечения всех пациентов за период эксперимента. Данные собирали целых два года. Алгоритм Голдмана доказал свою действенность: он оказался на целых 70 % эффективнее прежнего метода выявления пациентов, у которых загрудинные боли не были связаны с сердечным приступом; к тому же он позволял избежать риска неправильной диагностики. В случае возникновения загрудинных болей главное — обеспечить немедленное направление пациента в кардиолчогические или интермедиарное отделение, чтобы избежать серьезных осложнений. На основании прежних методов диагностики врачи познавали 75–89 % серьезных случаев, с помощью алгоритма — более чем 95 %. Для Рейлли таких данных было достаточно, чтобы изменить систему диагностики в отделении неотложной помощи. В 2001 году больница «Кук Каунти» стала одним из первых медицинских учреждений в стране, полностью положившимся на алгоритм Голдмана в диагностировании пациентов с загрудинными болями. И если вы попадете в отделение неотложной помощи «Кук Каунти», обратите внимание на плакат с алгоритмом диагностики сердечных приступов.