Скрининг по возрасту

Скринингу на синдром Дауна по возрасту можно отвести роль родоначальника пренатальных скринирующих программ. Основы и принципы этого скринингового исследования изложены ранее. Принимая во внимание доступность осуществления этого типа скрининга, представляется целесообразным остановиться подробнее на проблемах организации и эффективности пренатального скрининга у женщин разных возрастных категорий.

Фундаментом этого скрининга служит аксиома, что каждая беременность может завершиться рождением ребенка с синдромом Дауна и некоторыми другими хромосомными болезнями, однако, вероятность такого события от пубертата до менопаузы (15—45 лет) у одной и той же женщины, независимо от числа рожденных ею за этот период детей, меняется. На основе многочисленных наблюдений о частоте рождения детей разработаны и широко используются при медико-генетическом консультировании различные таблицы, в которых данные о риске для каждой возрастной категории могут заметно варьировать. Причиной этих погрешностей является снижение вероятности рождения больного ребенка за счет гибели 50-99 % плодов с хромосомной патологией по мере прогрессирования беременности. Например, вероятность обнаружения трисомии 21 у плода в 9-14 недель у 35-летней женщины составляет 1/175, в 15-20 недель— 1/258 и на момент родов — 1/385. Аналогичная тенденция наблюдается в отношении трисомии 21 и в других возрастных группах. Парадоксально, но общая частота хромосомной патологии, согласно полученным нами результатам пренатальной диагностики, в I и II триместрах практически не меняется. Если же рассматривать эту частоту в пределах возрастных групп, например, в группе беременных старше 39 лет, то результативность пренатального кариотипирования в I триместре (7,3%) действительно оказывается в 1,5 раза выше, чем во II (5,0%).

Рассматривая скрининг по возрасту в качестве классического примера скрининговой программы, в первую очередь необходимо определить границу, разделяющую беременных на группы высокого и низкого возрастного риска.

Известно, что экспоненциальный рост рождения детей с синдромом Дауна отмечается у женщин с 35-летнего возраста. Поэтому именно этот возраст повсеместно признан критическим («переломным») в плане риска синдрома Дауна у плода. Однако как пограничное значение (cut off в рамках скрининга) для разделения на группы высокого и низкого риска возраст беременных варьирует в разных странах от 34 до 40 лет. Политика пренатального скрининга по возрасту определяется уровнем финансирования всей службы пренатальной диагностики и предполагает, в основном, скрининг на синдром Дауна как наиболее социально значимой патологии. При этом необходимо помнить, что чувствительность скрининга (т. е. выявляемость патологии при избранном значении cut off) зависит от возрастного состава всех беременных в регионе, однако на возрастную категорию беременных старше 35 лет придется не более 30 % всех случаев синдрома Дауна. Напомним также, что в отличие от трисомии 21, имеющей экспоненциальную возрастную зависимость, частота трисомии 16, 13 и 18 растет линейно с возрастом матери, а такие геномные мутации как триплоидия, моносомия X, а также более редкие трисомии по хромосомам групп А, В и С вообще не являются возрастзависимыми. Очевидно, что сдвиг порога риска к концу репродуктивного возраста приведет к снижению уровня ложноположительных результатов, однако в целом не решит проблему профилактики хромосомной патологии.

Вопрос о влиянии возраста отца на возникновение геномных мутаций до сих пор окончательно не решен. Показано, что у пожилых мужчин повышается частота сперматозоидов со структурными аберрациями и дисомией хромосом 1, YY, XX и XY. Однако, если влияние возраста на нерасхождение хромосом в сперматогенезе и существует, то оно в 10-100 раз менее выражено, чем в оогенезе [210]. Поэтому возраст отца обычно не учитывается при определении показаний к кариотипированию плода.

Таким образом, скрининг на хромосомную патологию по возрасту является одним из типов пренатального скрининга. Его достоинство — простота и экономичность. Чувствительность скрининга прямо коррелирует с возрастом, избранным в качестве пограничного значения. При организации скрининга и выборе границы возрастного риска целесообразно учитывать демографическую ситуацию в конкретном регионе, а также детородный потенциал женщин различных возрастных групп, детальное представление о котором дают суммарный и повозрастные коэффициенты фертильности или рождаемости. При оценке эффективности и чувствительности скрининга по возрасту следует учитывать весь спектр выявленной пренатально хромосомной патологии, а не только случаи синдрома Дауна.