Высокий риск падения вследствие головокружения или обморока

План сестринского вмешательства: сестра обеспечит выполнение врачебных назначений, сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, частые проветривания палаты и уборку, сестра обеспечит физический и психический покой пациенту, сестра обеспечит строгое соблюдение постельного режима, сестра позаботится о способах экстренной связи, сестра убедит пациента в необходимости соблюдения постельного режима, сестра по возможности обеспечит проведение диагностических и лечебных процедур в палате, сестра организует кормление пациента в палате, сестра обеспечит пациента мочеприемником и судном, сестра осуществит выполнение мероприятий личной гигиены в палате, сестра даст возможность осуществлять физиологические отправления в постели, отгородив пациента ширмой

Задача39

В стационаре вторые сутки находится пациентка М., 30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость не может встать с кровати, ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании.

Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах гнойно-некротические изменения. Рост 172 см., вес 54 кг. Температура тела 39,20С, пульс 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД 22 в мин., У пациентки установлен подключичный катетер справа.

Проблемы пациента:

Существующие: утомляемость; резкая слабость, лихорадка; озноб; боль в горле вследствие воспаления слизистой ротовой полости, дефицит самоухода резкой слабости, лихорадки, трудности при приёме пищи и жидкости, вследствие болей во рту и горле, дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле; дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении, снижение массы тела.

потенциальные: высокая степень рискападения, высокая степень риска повышения температуры тела, высокая степень риска развития пролежней; высокая степень риска снижения иммунитета;

приоритетная:

дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений, сестра обеспечит постельный режим, сестра организует отдельную боксированную палату; сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, частые проветривания палаты и уборку, сестра обеспечит физический и психический покой пациенту, сестра позаботится о способах экстренной связи, сестра обеспечит положение в постели с приподнятым изголовьем, сестра организует парентеральное питание по назначению врача скорость инфузии определяет врач, сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения, сестра обеспечит смену положений тела пациентки каждые два часа, сестра обеспечит противопролежневые прокладки под крестец, пятки, локти, сестра обеспечит уход за полостью рта, сестра обучит пациентку и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях, сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациентки в постели, сестра будет наблюдать за состоянием пациентки, контролировать температуру, пульс, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, диурезом.