Коагуляционный гемостаз

В процессе коагуляционного гемостаза свертывание крови протекает в три последовательные фазы. Наиболее сложная Iфаза - образование про-тромбиназ.

Iфаза - образование протромбиназ

Различают 4 вида протромбиназ: тканевую, эритроцитарную, тромбо-цитарную и лейкоцитарную. Причем 3 последние объединены в кровяную протромбиназу.Тканевая протромбиназа образуется очень быстро за 5-10 се­кунд.

При повреждении тканей в месте раны в кровь попадают тканевые тромбопластины. На обнаженных торцах фосфолипидных мембран адсорби­руется VII, который взаимодействует с Са2+ и активируется) Комплекс факто­ровVII+IVна фосфолипидах активирует факторXКроме того на фосфоли-

пидах адсорбируется фактор V. Это приводит к образованию комплексаXa+V+Ca2+, в котором активируется факторV. Этот комплекс энзиматически действует на протромбин, превращая его в тромбин. Поэтому он называется протромбиназным комплексому Он и завершает- образование тканевой про-тромбиназы.

В большинстве тканей этого соединения образуется немного. Оно рас­ходуется для образования следов тромбина, которые вызывают вязкий мета­морфоз тромбоцитов - их необратимую агрегацию. Ряд тканей содержит очень активный тромбопластин, который вызывает образование значитель­ных количеств протромбиназы, а затем и тромбина. Последний самостоя­тельно обеспечивает остановку кровотечения. Таким образом,/5а сче^ ткане­вой протромбиназы Осуществляется локальный гемостаз в матке и ЖКТ.

/Образование кровяной протромбиназы занимает более значительное время, причем оно определяется в основном временем активации фактора,.,^ XII, который активируется при контакте с поверхностью любого вещества^^--' отличающегося по смачиваемости от эндотелия сосудй^Активаторами фак­тораXIIявляются поврежденна?Г)или измененная вследствие васкулитов, атеросклероза, интоксикации ^осу^дистая стенка, а также иммунные комплек­сы, ^дреналин, насыщенные жирные кислоты, холестерин, триглецериды, трипсин и другие вещества. Для его активации не нужен Са2+, она проходит в цитратной или оксалатной плазме^Эажным активатором фактораXIIявляет­ся калликреин?рам фактор ХПа, активирует прекалликреин, факторXIи кро­вяной проактиватор плазминогена.^ДСалликреин активирует факторVII, а также превращает кининоген в кинин: Под влиянием фактораХПа, кинина, ионов Са2+ активируется Х1<\Активные факторы ХПа и Х1а образуют ком­плекс - продукт контактной активации. На все эти процессы тратится 5-7 минут. За это время разрушаются эритроциты и тромбоциты. В кровь выхо­дят фосфолипиды и в дальнейшем все процессы развертываются на их по-верхности>Первый комплекс активирует факторIX. Фактор 1Ха и Са2+ акти­вируютVIII, а затем все вместе (IXa+VIIIa+Ca2+) образуют второй комплекс - кальциевый. Этот комплекс активирует факторX, который с факторомVи Са2+ образуют третий комплекс - протромбиназный, превращающий про­тромбин в тромбин.

Этот путь образования протромбиназы с участием факторов плазмы и форменных элементов внутри сосуда назван внутренним (внутрисосуди-стым). В отличие от него - путь образования тканевой протромбиназы с уча-с1тием тканевого тромбопластина - назван внешним. Эти два пути, как прави­ло, параллельны, ибо при травме всегда активируются и внутрисосудистая, и тканевая системы протромбинообразования.

Появление протромбиназы (активного тромбопластина) свидетельству­ет о завершении первой фазы свертывания крови. По звеньям механизма об­разования протромбиназ эту фазу можно назвать контактно-калликреин-кинин-каскадной.

IIфаза - образование тромбина (тромбинообразование)

Тромбин образуется из протромбина плазмы. Этот процесс протекает мгновенно за 2-5 с.

Большая скорость этой реакции связана с тем, что она происходит на матрице протромбиназ, адсорбирующих протромбин, который под их влия­нием превращается в три молекулы тромбина. Этим завершается 2 фаза -тромбинообразования.

IIIфаза - превращение фибриногена в фибрин

Эта фаза протекает в 3 этапа. На первом этапе фибриноген под влия-^ нием тромбина расщепляется на фибрин-мономер и на 2 молекулы фиб-ринопептидов А и В.

На втором этапе происходит полимеризация фибрин-мономера. Этот процесс протекает при участии ионов Са2+, т.е. он не является ферментатив­ным процессом. В результате образуется фибрин-полимер, в котором моле­кулы фибрин-мономера связаны непрочными водородными связями. Это гель. Однако он отличается плохими механическими свойствами и быстро растворяется плазмином и трипсином. Отсюда он и получил свое название -фибрин "S" (soluble), растворимый фибрин.

На третьем этапе из фибрин-полимера образуется окончательной фиб­рин, или нерастворимый фибрин "I" (insoluble). Этот процесс происходит с участием фибринстабилизирующего фактора - фактораXIIIплазмы. Он на­ходится в плазме, в тромбоцитах, эритроцитах и тканях. Активируется он под влиянием тромбина. Фибриназа дополнительными пептидными связями ук­репляет фибрин-полимер, делает его более прочным и устойчивым. Волокна фибрина "J" не растворяются фибринолизином. Процесс образования фибри­на из фибриногена длится всего 2-5 секунд.

Образование фибрина завершает 3 стадию свертывания крови и коагу-ляционный гемостаз в целом. Образовавшийся фибриновый тромб называют еще кровяным, или красным (т.к. в его сгустках оседают эритроциты), и он способен закупорить надолго крупный сосуд.

Таким образом, наиболее сложной и длительной (5-10 мин) фазой коа­гуляции является фаза протромбиназообразования. Между тем на 2 и 3 фазы требуется только по 2-5 секунд.

Во время свертывания крови в пробирке также последовательно обра­зуются протромбиназа, тромбин, фибрин. Этих веществ нет в циркулирую­щей крови здорового человека. Если же они появляются, это свидетельствует о начавшемся внутрисосудистом свертывании крови. Оно может явиться временной защитной реакцией организма, но может наблюдаться более дли­тельное время при патологии. Повышение свертываемости крови - гипер-коагулемия часто заканчивается тромбозами, тромбоэмболией и ДВС-синдромом (диссеминированным, или распространенным внутрисосудистым свертыванием крови).

Наоборот, при медленном образовании протромбиназы, тромбина и фибрина снижается свертываемость крови, т.е. развивается гипокоагулемия. Гипокоагулемия может привести к кровотечениям.

Поэтому оценка скорости появления протромбиназы, тромбина и фиб­рина имеет большое клиническое значение для выяснения патогенеза крово­точивости и тромбоза, а также для терапевтической коррекции.

38. Строение сердца. Функциональные системы сердца. Цикл сердечной деятельности. Основные показатели работы сердца: систолический и минутный объем кровотока (СОК и МОК).