Сепсис

Сепсис - болезнь, вызывающаяся различными микроорганизмами и характеризующаяся отсутствием цикличности, стереотипностью проявлений независимо от типа возбудителя (с различной их глубиной и выраженностью), а также угнетением барьерных систем организма.

Этиология. Чаще всего этиологическим факторомсепсиса является ауто- или занесённая микрофлора, а именно сапрофиты, комменсалы, обитающие на покровных тканях организма человека - коже и слизистых оболочках, выстилающих полости, сообщающиеся с внешней средой. Это стафилококки, стрептококки, кишечные палочки и другие т.н. условнопатогенные микроорганизмы. В редких случаях причиной сепсиса могут быть и облигатные паразиты, которые не утратили свойства поражать и покровные, например возбудитель чумы.

Патогенез и патологическая анатомия. Факторами риска, способствующими проникновению нормальных обитателей покровных тканей во внутренние среды макроорганизма могут быть различные причины, а именно: повреждения, воспаления, трофические изменения, воздействие иной микрофлоры, врожденные аномалии. Дальнейшее распространение микроорганизмов может идти различными путями - через кровь, лимфу, прямым метастазированием. Если поражается та или иная ткань или орган на путях распространения, то возникает промежуточная локализация процесса - флегмона, абсцесс и другие формы. В тех случаях, когда процесс носит генерализованный характер с поражением печени, селезёнки, сердца, лёгких, почек, сосудов и других органов и систем - то это уже сепсис.

Сепсис характеризуется и своеобразием морфологических изменений. Несмотря на то что болезнь вызывается различными микроорганизмами - морфологические изменения характеризуются главным образом их деструктивным типом. С позиции биологических закономерностей эту особенность можно объяснить ничем иным как особенностями питания т.н. условнопатогенных микроорганизмов - для этого им нужна мертвая ткань - и одновременно - это попытка выхода к местам своего обычного обитания. И в ряде случаев гнойники вскрываются в полостные органы, через кожу.

Клиника. Какой то определённой инкубации у септических больных не бывает. В одних случаях сепсис развивается через недели и месяцы после имевшего места локализованного очага (гнойника), а в других на его фоне. Нередко переход в сепсис после заболевания, вызванного кокками или палочками, совершенно не заметен, иногда же можно установить его начало по гектической лихорадке, ознобам, потам, появлению геморрагических высыпаний и другим проявлениям.

Жалобы у больных сепсисом, как и клинические проявления, неодинаковы: слабость, головная боль, боль в суставах, ознобы с последующим потоотделением или познабливанием, сухость слизистых оболочек полости рта, плохой аппетит, иногда послабление стула.

Лихорадка у больных сепсисом наиболее часто носит гектический характер, подъёмы температуры обычно наблюдаются в послеобеденное время и сопровождаются ознобами; падение температуры - потливостью. Высота температуры, колебание её между утренними и вечерними уровнями у различных больных неодинаковы. Могут встречаться и другие варианты температурных кривых - ремиттирующий и интермиттирующий типы, иногда - утренние более высокие подъёмы (обратный тип) и другие. У ослабленных, истощённых больных и стариков температура может быть невысокой, однако это ещё не говорит о нетяжелом течении сепсиса.

Кожа у больных бледной окраски, влажная, в тяжелых случаях со слегка иктеричным оттенком. Могут быть различные высыпания, наиболее часто - геморрагического типа, иногда в виде пустул, язв, эритем. Локализация сыпи, её интенсивность различная. Сыпь может быть на коже туловища, конечностей и лица. В основе развития её лежит поражение сосудов, особенно мелких и капилляров, бактериального происхождения. По этой же причине у больных легко возникают пролежни, омертвления.

Слизистые оболочки губ, ротовой полости сухие, могут быть эрозии, язвы, трещины, кровоточивость. Нередки кровоизлияния в конъюнктиву век, глаз.

Пульс частый, мягкий, в тяжелых случаях - нитевидный, артериальное давление снижено. Размеры сердца в поперечнике увеличены, тоны приглушены или глухие, нередко выслушивается систолический шум у верхушки, наблюдается тахикардия, маятникообразный ритм; на электрокардиограмме определяются изменения миокарда диффузного или диффузноочагового типа. Иногда обнаруживают признаки поражения эндокарда, крупных периферических сосудов - артерииты, флебиты. Для больных с сепсисом характерна «ломкость» сосудистой стенки - положительный симптом Кончаловского-Румпель-Лееде. Могут быть эмболии мелких сосудов различной локализации: головного мозга, кожи, селезёнки и других органов и систем.

У больных сепсисом часто обнаруживаются изменения со стороны органов дыхания в виде одышки, явлений бронхита, пневмоний. Последние имеют тенденцию к образованию абсцессов. Особенно трудно распознавать такие осложнения у ослабленных больных и лиц пожилого возраста, у которых температура при этом может быть невысокой, а если полость гнойника не сообщается с бронхом - гнойная мокрота и гнилостный запах будут отсутствовать. Нередко у больных возникают серозные, гнойные, геморрагические и смешанные плевриты.

В отдельных случаях может быть прямое метастазирование гнойного процесса из прилегающих органов и, в частности, печени.

Язык сухой, обложен, слюны мало, аппетит снижен, иногда возникает рвота. Живот нередко вздут в связи с парезом кишечника. Селезёнка часто увеличена, однако в виду подвижности её и мягкой консистенции прощупать не всегда удаётся. Печень также увеличивается, нередко отмечается болезненность при пальпации. В органах брюшной полости могут возникать гнойники.

Могут быть расстройства со стороны кишечника, проявляющиеся поносом, появлением слизи и крови в кале. Часто у больных обнаруживаются изменения со стороны почек и мочевых путей. В моче находят клеточные элементы крови, большое количество белка, мочевины и мочевой кислоты. Длительное течение болезни сопровождается снижением концентрационной функции почек. При морфологических исследованиях в почках находят эмболии, абсцессы. Иногда возникают токсические нефрозы, гнойные паранефриты, у женщин - поражение матки, периметрия. В мочеполовых органах нередко отмечается первичная локализация воспалительного процесса, дающего в последствии восходящую инфекцию, генерализацию.

Костно-мышечная система также вовлекается в процесс. Описаны серозные и гнойные моно- и полиартриты, очаги деструкции костной ткани, дегенерация костного мозга, миозиты; костная ткань может быть местом локализации первичных очагов - остеомиелиты.

Со стороны нервной системы могут быть различные проявления - менингизм, гнойный менингит, кровоизлияние в вещество головного и спинного мозга, вегетативные ганглии. Клинически нередко у больных определяется возбуждение, даже с явлениями эйфории, в крайне тяжелых случаях - потеря сознания, бред, прострация. Могут быть изменения со стороны органов слуха, зрения, эндокринных желез.

В крови часто обнаруживают признаки анемии - уменьшение количества эритроцитов, содержания гемоглобина, снижения цветного показателя, явления анизоцитоза, пойкилоцитоза, тромбоцитопения. В основе этих поражений лежит поражение костного мозга. Со стороны белой крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до миелоцитов, увеличение СОЭ. При острейших формах сепсиса у лиц истощенных, стариков может быть лейкопения. Длительность кровотечения повышена, свертываемость крови и протромбиновый индекс снижаются.

У больных сепсисом отмечаются сдвиги в обмене различных веществ: повышение содержания остаточного азота, калия, снижение холестерина, кальция, общего белка, альбуминов.

По длительности течения различают:

-молниеносные острейшие формы сепсиса, характеризующиеся бурными проявлениями и быстрым летальным исходом (на 2-3 день болезни);

-острые формы длящиеся несколько недель и заканчивающиеся выздоровлением или смертью больного;

-затяжные и хронические формы. Первые длятся месяцами, вторые - месяцы и даже годы. Течение этих форм может быть непостоянным - с ремиссиями, обострениями и рецидивами.

Исход болезни не всегда можно предсказать с определённой достоверностью. Он зависит от преморбидного состояния организма, своевременности терапии, её эффективности. Прогноз при сепсисе, особенно у детей раннего возраста, лиц ослабленных, больных пожилого возраста часто неблагоприятный.

Диагноз. Для установления диагнозанеобходимо проводить дифференцирование с различными болезнями, сопровождающимися длительной лихорадкой, ознобами, потливостью, высыпаниями различного характера.

Брюшной тиф и паратифы напоминают сепсис лихорадкой, бледность кожных покровов, увеличением печени и селезёнки. Отличают их от сепсиса цикличность течения, не столь выраженная анемия, редкость геморрагических высыпаний. В решении вопроса оказывает помощь выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов, положительные результаты РНГА. Однако не следует забывать и о возможности вторичного сепсиса при этих болезнях, особенно при паратифе В.

Туберкулёз в ряде случаев, особенно милиарные его формы у молодых людей, представляют диагностическую трудность. При этом, как и при сепсисе, будут лихорадка иногда гектического типа, одышка, потливость. Необходимо тщательное выяснение эпидемиологических данных, повторные рентгеновские исследования и посевы крови.

Лихорадка гектического типа, потливость могут быть при бруцеллёзе в острой стадии. Общее состояние больных нарушено мало, не выражен геморрагический синдром. Во второй стадии появляются изменения со стороны опорно-двигательного аппарата. При бруцеллёзе на ранних этапах отмечаются положительные результаты реакции Райта, а несколько позже - положительная аллергическая внутрикожная проба.

Сепсис необходимо дифференцировать с системными заболеваниями крови. Трудность обуславливается тем, что при болезнях крови легко присоединяются осложнения, вызванные банальной микрофлорой. В ряде случаев требуется исключение ревматизма, пневмоний, сальмонеллёза, лимфогранулематоза, новообразований и других болезней. При постановке диагноза учитываются предшествующие сепсису проявления чем можно объяснить его вторичное происхождение - отогенный сепсис, генитальный, после ангин и других болезней.

Для выяснения природы возбудителя производят повторные посевы крови на специальные среды - кровяной, сахарный, желчный бульон. Выделить возбудителя можно также из геморрагических элементов, зева, мокроты, мочи, содержимого гнойника и других материалов. В настоящее время наиболее частой находкой у больных с сепсисом являются стафилококки в таком случае необходимо доказать их токсигенную природу.

Лечение больных сепсисом представляет сложную задачу. До выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам назначают широко применяемые и малотоксичные препараты: пенициллин взрослым до 150000-200000, а детям и более единиц на кг массы тела в сутки. В виду быстрого выведения пенициллина из организма, его вводят каждые 3-4 часа, при это 1/3 суточной дозы можно ввести внутривенно капельно на 0,85% растворе хлористого натрия. Если в течении 5-7 дней нет эффекта от проводимой терапии, необходима смена антибиотиков. Лучше назначить их, зная чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Применяю парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия или их допустимых комбинаций. При этом обязательно учитывают возможность побочных влияний антибиотиков, пути их выведения, возможные концентрации в различных органах. В практике широкое применение нашли гентамицин, цепорин, цефалоспорин и другие антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики эффективны в ранних стадиях болезни. При образовании гнойников желательно, если это возможно, введение антибиотика в полость.

Причиной сепсиса могут быть как Г(+) так и Г(-) микробная флора, поэтому применяют ампициллин в сочетании с гентамицином; при первичной локализации в дыхательных путях причиной сепсиса чаще бывает Г(+) флора, а если болезнь развилась после операции, поражений органов малого таза - Г(-) флора, а иногда и анаэробы.

Для уменьшения нежелательных аллергических проявлений при применении антибиотиков назначают десенсибилизирующие средства - димедрол (0.05-0.025 - 3 раза в день), пипольфен (0.025 - 3 раза в день), хлористый кальций - 10% р-р по 10-20 мл внутривенно, витамины группы В.

Длительное применение может стать причиной развития кандидомикоза, дисбактериоза. Для их профилактики и лечения назначают нистатин до 2 млн единиц в день, леворин колибактерин.

С целью повышения специфической резистентности организма применяют гипериммунную противостафилококковую плазму, которую получают от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Плазму вводят внутривенно взрослым по 100-200 мл, а детям по 5 мл на кг массы 2-3 раза в неделю. С такой же целью назначают стафилококковый гамма-глобулин по 3-6 мл на инъекцию. При их отсутствии назначают обычный гамма-глобулин. С целью подавления протеолитической активности в местах поражения применяют антиферменты - контрикал, гордокс, для улучшения обмена веществ - эссенциале; для защиты клеточных мембран - 5% аскорбиновую кислоту внутривенно 30-40 мл.

Нередко этиотропная терапия оказывается недостаточной, что может быть объяснено сущностью септического процесса. Необходимо направление усилий на повышение резистентности макроорганизма и барьерных функций его отдельных систем. В этом отношении важное значение имеет диета, введение оптимальных доз витаминов.

При переходе процесса в затяжное течение - на фоне стихания проявлений прибегают к назначению аутовакцины, анатоксина. Из выделенной культуры (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка) готовят аутовакцину в концентрации 1мрд микробных тел в 1 мл и вводят, начиная с малых доз (0.1 мл), постепенно их увеличивая. На курс - до 30 инъекций, последние дозы 1-2 мл вакцины.

Меньшим воздействием обладает стафилококковый антифагин, который применяют также как и аутовакцину, начиная см 0.1 мл постепенно дозы увеличивают до 1 мл, на курс 20-30 инъекций. Стафилококковый анатоксин вводят подкожно, начиная с 0.1-0.2 мл, дозы постепенно увеличивают (на 0.1-0.25 мл) и повторяют через 3-5 дней. На курс 10 инъекций. С целью стимуляции, достижения заместительного эффекта больным назначают трансфузии донорской крови, плазмы - по 200-250 мл в сутки через 3-5 дней несколько раз.

В последние годы прибегают к применению таких средств, как пентоксил, продигиозан, лизоцим и других, стимулирующих неспецифическую резистентность.

В тяжелых случаях, с целью десенсибилизации и дезинтоксикации, в комплексе с антибиотиками назначают глюкокортикоиды - по 0,5 мг преднизолона на кг массы больного в сутки первые 3 дня, затем в убывающих дозах. Продолжительность курса 12 - 14 - 18 дней.

При наличии очага в доступных местах проводится вскрытие его, удаление гноя, дренирование, введение бактериофага.

По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, антиферменты, капельное введение физиологического раствора поваренной соли, раствора Рингер-Локка, препараты железа, стрихнин, анаболические гормоны.

Профилактика. Необходимо своевременное лечение первичных очагов различной локализации (ангин, отита, остеомиелита, воспалительных поражений урогенитальной системы), рациональная терапия инфекционных заболеваний. Важное значение приобретают меры, направленные на повышение устойчивости организма ко всякого рода неблагоприятным воздействиям - рациональное питание продуманный режим труда и отдыха, физическое закаливание.