Лекция 5 Невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства

В предыдущей лекции мы рассматривали понятие стресса, реакцию личности на стресс, а также уровни реагирования на стресс. На втором уровне реагирования личности на стресс включается нервная система человека, поэтому на этом уровне возникают так называемые невротические расстройства. Невротические расстройства проявляются в различных формах: это отклонения в поведении в виде навязчивых действий и привычек, это повышенная тревога и связанные с ними фобии, это соматические по форме расстройства, на самом деле вызванные нарушениями в работе нервной системы и не имеющие органических симптомов нарушений органов и систем. Данная группа расстройств обозначает, что человек выражает свои психологические проблемы на языке симптомов поведения и языке симптомов тела, что адаптация к стрессовым ситуациям осуществляется на уровне включения нервной системы, но еще не на уровне соматических заболеваний.

В МКБ-10 в данном разделе выделены следующие диагностические категории:

F 40 – тревожно-фобические расстройства.

F41 – другие тревожные расстройства, в том числе тревожно-депрессивные расстройства.

F42 – обсессивно-компульсивное расстройство.

F43 – реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства.

F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства.

F45 – соматоформные расстройства.

F48 – другие невротические расстройства.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией неврозов, а также ввиду связи с психогенными этиологическими факторами. Далее охарактеризуем некоторые из расстройств, включенных в данную рубрику.

Тревожно-фобические расстройства. Эта группа объединяет расстройства, при которых тревога вызывается определенными внешними ситуациями или объектами, в настоящий момент времени не представляющими опасности. В результате человек характерным образом избегает подобных ситуаций либо переносит их, переживая страх. Фобическая тревога и депрессия часто сосуществуют. Ранее существовавшая фобическая тревога неизбежно усиливается во время эпизода депрессии, а некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются переходящей фобической тревогой. Большинство фобических расстройств, за исключением социальных фобий, являются более распространенными среди женщин.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой при этом расстройстве являются повторяющиеся обсессивные мысли и компульсии (навязчивые мысли и действия). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда неприятны, поскольку по содержанию являются агрессивными или непристойными, но и воспринимаются как бессмысленные, и человек пытается безуспешно сопротивляться им. Обсессии не навязываются извне, а являются продуктом собственного сознания человека, хотя они и воспринимаются как помеха. Типы обсессий: боязнь загрязнений, боязнь причинить вред себе или окружающим, патологические сомнения.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяемые вновь и вновь стереотипные формы поведения или более завуалированные умственные процедуры (счет, чтение молитв, произнесение определенных слов). Их функция состоит в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, часто связанных с предполагаемым вредом, который якобы может быть нанесен больному или причинен им самим. Подобное поведение расценивается больным как бессмысленное или бесплодное, и он снова и снова пытается сопротивляться ему; при долговременных расстройствах это сопротивление уменьшается до минимума. Человек понимает неразумность своего поведения, но не в силах его контролировать. Типы компульсий: очистка, проверка, повторение, упорядочивание – обустраивание, счет.

98 % пациентов испытывают одновременно обсессии и компульсии, а компульсии рассматриваются как ответ на обсессии. Выполнение компульсивного действия или ритуальной последовательности действий обычно приносит чувство удовлетворения и снижения напряжения. Обсессивно-компульсивное расстройство описывается как болезнь «а что если…»: человек испытывает постоянное беспокойство из-за возможности ужасного события[1].

Дисморфофобическое расстройство тела рассматривается как вариант обсессивно-копмульсивного расстройства. Больной одержим мнимым расстройством своего тела, мнимым физическим недостатком, причем недостаток может касаться любой части тела (волосы, нос, глаза, ноги, подбородок, грудь и т.д.). Больные из-за убежденности наличия физического недостатка не могут выходить из дома, избегают встреч с людьми, особенно противоположного пола, часами приводят себя в порядок, маскируют мнимые дефекты одеждой или косметикой, могут дойти даже до проведения пластических операций. Все окружающие при этом утверждают, что данный физический недостаток у человека отсутствует, пытаются убедить в этом больного, но он остается при своем мнении.

Частота этого расстройства является одинаковой среди мужчин и женщин, начало расстройства обычно наблюдается в детстве и молодости. Обсессивно-компульсивное расстройство редко проходит полностью, хотя с помощью медикаментозных средств и психотерапии можно уменьшить степень выраженности и частоту проявлений обсессий и компульсий.

Соматоформные расстройства. Это группа состояний, которые подразумевают соматические жалобы или жалобы на недееспособность, которые не сопровождаются какой-либо видимой соматической патологией, способной объяснить эти жалобы. Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями провести медицинское обследование вопреки многократному получению отрицательных результатов и заверениям врачей об отсутствии физической, органической основы для симптоматики. Если и обнаруживаются какие-либо соматические нарушения, то они не объясняют характера и степени выраженности симптоматики или тяжести состояния больного и проявляемой им озабоченности. Даже если возникновение и продолжение симптомов состоят в тесной связи с неблагоприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, пациент обычно сопротивляется попытке обсудить возможность психогенного происхождения расстройств. Трудности в достижении взаимопонимания относительно соматической или психологической обусловленности симптомов часто приносят огорчение и фрустрацию и пациенту, и врачу. У пациентов часто наблюдается поведение, ориентированное на поиск внимания к своей персоне, особенно при неудавшихся попытках убедить врачей в наличии у себя самого соматического заболевания. Соматоформные расстройства являются выражением психологических проблем пациента на «телесном языке» соматического симптома. Страдающие пациенты не занимаются простой симуляцией симптомов и обманом окружающих, они искренне верят в то, что с их организмом происходит что-то ужасное[2].

Выделено несколько разновидностей соматоформных расстройств.

Соматизированное расстройство. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые наблюдаются, по крайней мере, в течение нескольких лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. У больных уже накоплено множество негативных результатов различных обследований, некоторые из них перенесли даже бесполезные операции с диагностической целью. Симптомы соматизированного расстройства могут относиться к любой части тела или системе органов, однако к числу наиболее распространенных относятся неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, аномальные кожные ощущения, появление пятен на коже, сексуальные и менструальные нарушения. Дебютирует в возрасте до 30 лет, в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Ипохондрическое расстройство. Может дебютировать в возрасте старше 30 лет. Жалобы больного не обязательно фокусируются на каком-либо определенном наборе симптомов, главное – это фокусировка на идее, что пациент серьезно болен. Пациент предъявляет многочисленные и упорные жалобы на возможное соматическое заболевание. То есть основной признак расстройства заключается в стойкой озабоченности возможностью наличия тяжелого соматического заболевания (одного или более) с прогрессирующим течением. Больной постоянно предъявляет соматические жалобы или выражает беспокойство по поводу своего соматического состояния или внешности. Вызывающие страх соматическое заболевание или дефект тела могут прямо указываться пациентом, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания и акцентирование внимания на одном конкретном расстройстве обычно изменяются от консультации к консультации. Пациент признает возможность, что у него могут существовать и дополнительные физические нарушения помимо того, которому он придает особое значение. Больные регулярно читают научно-популярные медицинские журналы, занимаются поиском информации медицинского характера в Интернете, они ставят себе любопытные диагнозы, не существующие в реальности. Эти больные являются главными потребителями новейших медицинских препаратов, особенно рекламируемых, ведут регулярно дневники, в которых описывают свое состояние. При этом они уверены, что никогда не поправятся, хотя и пребывают в объективно хорошей физической форме. Ипохондрическое расстройство дает больным так называемую «вторичную выгоду»: они получают законное освобождение от ответственности, от обязанностей, так как искренне считают себя больными, не являясь таковыми в действительности.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Больные предъявляют жалобы на боли достаточной продолжительности и силы, которые серьезно осложняют жизнь пациента. Боли существуют на фоне отсутствия объективных данных, позволяющих говорить о болезни. Ощущение боли всегда субъективно, это сугубо индивидуализированное ощущение. Его нельзя измерить объективно, но о боли можно судить по поведению человека. При болевом соматоформном расстройстве субъективное ощущение боли и физическая дисфункция не коррелируют между собой. Люди с психогенным болевым расстройством могут вести себя как инвалиды. Они ходят к врачам, как на работу, надеясь получить объективное подтверждение своей боли и лекарство для облегчения страданий. В результате может появиться пристрастие к болеутоляющим средствам, больные также могут добиваться ненужных, калечащих операций.

Все виды невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств требуют вмешательства специалистов психотерапевтического профиля. Хотя последние уверены, что именно эта группа расстройств тяжелее всего поддается коррекции. Это объясняется тем, что пациентам психологически выгодно иметь данное расстройство, решая таким способом свои психологические и иные проблемы.