Атеросклеротичних змін у судинах

(адаптовано за Н. Stагу, New Уогk, 1994)

Основним елементом атеросклеротичної бляшки є піниста клітина, руйнування якої спричинює проліферативну реакцію з боку гладеньких м'язових клітин, які втрачають скоротливу здатність, посилюється синтез сполучнотканинних білків (еластин, колаген). Фіброзна тканина, що утворюється, у вигляді капсули оточує «холестеринові вогнища» з метою їх обмеження.Утворюється так звана фіброзна бляшка, в якій вміст ефірів холестерину в 20 — 26 разів, а неестерифікованого холестерину в 6-7 разів перевищує кількість стеринів у непошкоджених ділянках. Фіброзні бляшки збільшуються внаслідок крововиливів у них, фібриноїдного просякання, накопичення в них ліпідів, пристінкового тромбозу. Останньому сприяють тріщини або розриви фіброзної покришки. Фіброзні бляшки часто вкриваються виразками, що створює умови для утворення пристінкового тромбу. Вміст фіброзної бляшки може надходити у кров'яне русло, що призводить до емболії артерій головного мозку та інших органів. Ускладненням фіброзної бляшки є також її звапнення (атерокальциноз).Вогнища кальцинозу частіше виникають у черевній частині аорти й устях її гілок, у коронарних артеріях.

Мал. 1

Таким чином, у морфогенезі атеросклерозу, починаючи від проникнення ліпопротенів в артеріальну стінку, беруть участь п'ять типів клітин: ендотеліальні, гладенькі м'язові, моноцити/макрофаги, тромбоцити, лімфоцити. Первинним субстратом для утворення пінистих клітин є модифіковані апо-В-вмісні ліпопротеїни (апо-В-ЛПНЩ). Саме вони є джерелом холестерину для утворення пінистої клітини й формування атеросклеротичної бляшки.

VIDEO (гемостаз)

Отже, холестеринова концепція атеросклерозу, сформульована М.М. Анічковим та С.С. Халатовим у 1913 р., витримала випробування часом. Еволюція цієї теорії:

· без холестерину не може бути атеросклерозу (М.М. Анічков, С.С. Халатов, 1913);

· рівень холестерину в плазмі крові корелює з небезпекою розвитку атеросклерозу (20 — 40-ві роки XX ст.);

· ліпопротеїни, як носії холестерину, відповідальні за розвиток атеросклерозу (40 —50-ті роки XX ст.);

· ЛПНЩ і ЛПДНЩ є атерогенними, а ЛПВЩ — антиатерогенними і виконують протекторну роль (60 —70-ті роки XX ст.);

· модифіковані ЛПНЩ і ЛПДНЩ в першу чергу відповідальні за розвиток атеросклерозу (80 —90-ті роки XX ст.).

Окрім холестеринової теорії атеросклерозу, яка в подальшому трансформувалась у теорію «модифікованих ліпопротеїдів низької щільності», значного поширення набула теорія «відповіді на пошкодження». Основою її є концепція Р. Вірхова, розвинута К. Ко$5 (1976) та іншими вченими. Вона передбачає:

· пошкодження ендотелію;

· звільнення факторів, які спричинюють міграцію гладеньких м'язових клітин крізь внутрішню еластичну мембрану та їх проліферацію в інтимі, а також міграцію моноцитів та СD3-лімфоцитів (Т-клітин) периферійної крові крізь міжендотеліальні щілини з їх накопиченням у субендотеліальному просторі;

· синтез гладенькими м'язовими клітинами колагену, еластину, протеогліканів;

· внутрішньо- і позаклітинне накопичення ліпідів;

· утворення тромбу.

VIDEO (АТЕРОГЕНЕЗ)

Основними причинами ушкодження ендотелію вважають: гіперліпідемію; підвищення стенічного напруження (механічний чинник), особливо в місцях біфуркації або розгалуження артеріальних стовбурів (стиснення ендотелію внаслідок напруження зсуву); вплив інфекції (віруси герпеса, Епштейна - Барр, цитомегаловіруси, хламідії, хелікобактерна інфекція тощо) за умови хронічного імунодефіциту, паління; вплив ЦІК, катехоламінів, оксиду вуглецю (паління), артеріальної гіпоксемії.

Унаслідок пошкодження ендотелію відбувається його десквамація з оголенням тромбогенного субендотеліального колагену з наступною адгезією й агрегацією тромбоцитів, вивільненням тромбоцитарного фактора росту, який стимулює міграцію і проліферацію гладеньких м'язових клітин у місцях пошкодження. Хемотаксичною властивістю володіє також ß-тромбоглобулін тромбоцитів та тромбоксан А₂, який посилює агрегацію тромбоцитів і місцеву вазоконстрикцію.

У 1997 р. теорія «відповіді на пошкодження» доповнена імунологічною концепцією (С.Wick, 1997), згідно з якою різноманітні стресові чинники, у тому числі і фактори ризику атеросклерозу, індукують пошкодження ендотелію й утворення «стресових білків», або «білків теплового шоку» (Неаt Shock Ргоteins, НSР). Експресію НSР індукують: висока температура тіла,вільні радикали, механічні чинники, цитокіни, важкі метали. Н5Р розцінюються імунною системою як чужорідні, або «криптні», антигени, що дає початок справжній аутоімунній реакції. В атеросклеротичних бляшках знайдено цілі родини НSР, які складаються з 65 і 70 білків, а на ділянках, схильних до розвитку атеросклерозу, - з 60 білків (відповідно НSР₆₅, НSР₇₀, НSР60). У відповідь на експресію ендотелієм Н5Р виникають запальна і аутоімунна реакції, які опосередковані в основному моноцитами і СD₃-лімфоцитами (Т-клітини). На цьому етапі велике значення мають також адгезивні молекули, найважливішими з яких є: мікроцитарна адгезивна молекула (LАМ), міжклітинна адгезивна молекула — intercellular аdhesion molecule-1 (ІСАМ-1), судинно-клітинна адгезивна молекула — vasculаг сеll аdhesion molecule-1 (VСАМ-1), які опосередковують відповідно лейкоцитарно-ендотеліальне зв'язування лейкоцитів, кооперацію гранулоцитів, моноцитів і лейкоцитів, селективну інфільтрацію ділянки пошкодження моноцитами і лімфоцитами. Активація міжлейкоцитарної кооперації супроводжується утворенням лейкотрієнів (В4), цитокінів-інтерлейкінів (ІL-1, IL-2, ІL-4, ІL-8, γ-інтерферону), туморнекротичного фактора, які посилюють проліферацію зрілих і молодих тимоцитів, стимулюють кілерну функцію лімфоцитів [CD56(NK)]. Міжпопуляційна кооперація лейкоцитів особливо активується за умов гіперхолестеринемії та модифікації ЛПНЩ. За таких умов відбувається посилене утворення анти-НSР₆₅-антитіл, які спричинюють лізис тих ендотеліальних клітин, на які вплинув стресовий чинник. Доведено, що титр антитіл до НSР₆₅ істотно знижується у хворих після проведення черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики, а також після активної антихелікобактерної терапії та лікування хламідіозу. Ця концепція атеросклерозу нині є головною.

Клініка і діагностика. Клінічні ознаки атеросклерозу зумовлені ступенем звуження просвіту артерії. Ранні атеросклеротичні зміни в судинах не супроводжуються клінічними симптомами, тому зазвичай не діагностуються.

Початкові ознаки атеросклерозу є загальними: схильність до регіонарних спазмів судин, збільшення рівнів холестерину і (або) триацилгліцеринів у крові тощо.

Клінічні ознаки атеросклерозу за О.Л. Мясниковим такі:

Доклінічний, прихований, період, при якому виникають вазомоторні метаболічні зміни.

Період клінічних проявів: І стадія — ішемічна (звуження судин, яке призводить до порушення живлення і дистрофічних змін у відповідних органах); II стадія — тромбонекротична: некрози дрібновогнищеві або великі (з тромбозом судин або без них); III стадія — склеротична або фіброзна: розвиток фіброзних змін (рубців) в органах з атрофією їх паренхіми.

Великого значення О.Л. Мясников падає доклінічному періоду, який перебігає з нервово-судинними порушеннями й схильністю до загального й регіонарного спазму або з тонічним скороченням судин, гладеньких м'язових клітин, а також змінами складу ліпідів і ліпопротеїнів зі збільшенням фракції ß-ліпопротеїнів.

Щодо загальних ознак атеросклерозу, то насамперед привертає до себе увагу передчасне постаріння хворого на атеросклероз. Шкіра стає сухою, витонченою, з пониженим тургором, зморщеною. Артерії звивисті, їх добре видно на згинальній поверхні ліктів, внутрішніх поверхнях плечей, на скронях. Унаслідок втрати еластичності їх стінка під час пальпації нагадує «гусяче горло», нерівномірно ущільнена, створюється враження чоток. Знижується швидкість проходження хвилі крові крізь ущільнені артерії. Дрібні вени зазвичай розширюються. Часто визначають різне наповнення пульсу на лівих і правих променевих артеріях та артеріях тильної поверхні стопи (аа. гаdiales et dorsales pedis).

Діагноз атеросклерозу, окрім визначення показників ліпідного обміну, підтверджують за допомогою допплєрографії з дослідженням сонних (загальних, зовнішніх та внутрішніх), хребтових (вертебральних), передньо-, середньо- та задньомозкових, надблокових артерій, аорти, коронарних, ниркових та магістральних судин кінцівок.

Найчастіше діагноз атеросклерозу встановлюють за наявності його ускладнень — мозкового інсульту, інфаркту міокарда, розшаровуючої аневризми аорти, гангрени кінцівок тощо.

Атеросклероз судин головного мозку клінічно проявляється ознаками дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (І, II, III ступенів), основними симптомами якої є втрата свідомості (короткочасна при І, II ступенях і тривала при III ступені), запаморочення, головний біль тощо. Наявність атеросклеротичної бляшки верифікують за допомогою ангіографії та УЗД.

Атеросклероз грудної частини аорти. Типових клінічних ознак немає, проте з розвитком недостатності кровообігу з'являються задишка і серцебиття. При атеросклерозі коронарних артерій виникає загруднинний біль (ІХС) з іррадіацією в ліву (рідше праву) руку та в ділянку шиї, що може спостерігатися й при аорталгії внаслідок подразнення аортального сплетення (plexusaorticus). Біль при аорталгії не має чітко вираженого нападоподібного характеру, тривалий, посилюється під час фізичного навантаження. Характерним для атеросклерозу аорти є підвищення систолічного і зниження діастолічного АТ. Частою ознакою є симптом ретростернальної пульсації, яка зумовлена інтенсивною пульсацією розширеної і видовженої аорти. У багатьох хворих виявляють посилену пульсацію підключичної артерії — симптом Трунечека. Перкуторно визначають ознаки розширення аорти — межі зони притуплення у другому міжребровому проміжку виступають на 2 — 3 см вправо від краю груднини.

Під час аускультації вислуховується систолічний шум над аортою. «Склеротичний» шум зазвичай грубий, він посилюється після фізичного навантаження, часто краще вислуховується н» груднині в напрямку до яремної ямки. Другий тон над аортою дзвінкий («акцентований»), часто з металічним відтінком, у разі значного розширення аорти він сильно резонує. Систолічний шум зумовлений нерівністю внутрішньої поверхні стінки аорти внаслідок її ураження атеросклеротичним процесом (бляшками), а також атеросклеротичним стовщенням стулок клапана аорти. Систолічний шум зазвичай посилюється, якщо запропонувати хворому завести руки за голову і нахилити голову трохи допереду — симптом Сиротиніна — Куковерова. Під час рентгенологічного дослідження виявляють значне стовщення аорти, її дуги, посилення інтенсивності тіні або ж дифузне розширення аорти. В осіб віком понад 50 років під час рентгенологічного дослідження за атеросклероз аорти може бути прийнята аорта з кальцинозом ЇЇ середньої та внутрішньої оболонок (неатерогенний кальциноз аорти — форма Менкенберга), але в таких випадках збільшення поперечника і видовження аорти зазвичай незначне. При кальцинозі аорти тінь судини інтенсивніша, із щільним обрамленням за контуром аорти.

Атеросклероз аорти може тривалий час не спричинювати порушення кровообігу. Зазвичай недостатність кровообігу з'являється тоді, коли до аортосклерозу приєднується кардіосклероз (дифузний).

Атеросклероз черевної частини аорти є частою локалізацією атеросклеротичного ураження. При цьому виявляють нерівномірне стовщення стінки аорти, що створює враження її звивистого характеру під час пальпації. Остання можлива лише за наявності тонкої податливої передньої черевної стінки. За допомогою рентгенологічного дослідження знаходять вогнища кальцинозу в черевній частині аорти. Діагноз підтверджують під час УЗД черевної частини аорти та (або) аортоангіографії.

Атеросклероз легеневої артерії. Зазвичай розвивається вторинно при хворобах серця і легенів, за яких упродовж багатьох років підвищений тиск у легеневій артерії (стеноз лівого венозного отвору, відкрита артеріальна протока, хронічні обструктивні хвороби легенів тощо).

Атеросклероз ниркових артерій зустрічається порівняно часто і призводить до ішемії ниркової тканини та підвищення АТ у великому колі кровообігу — реноваскулярної гіпертензії. Атеросклеротичні бляшки можуть локалізуватися не лише в магістральних ниркових артеріях, котрі відходять від черевної частини аорти, але й у їх розгалуженнях — аж до міжчасточкових та дугоподібних артерій (аа. Interlobularis et arcuatae). Патологічні зміни в нирках унаслідок атеросклеротичного стенозу артерій нирок зазвичай мають вогнищевий характер і не призводять до виражених порушень функцій органа. На аутопсії нирка має нерівну поверхню, зменшена в розмірах.

За життя у таких хворих, окрім артеріальної гіпертензії, виявляють зміни в сечі — значну кількість білка, еритроцитів, циліндрів. Атеросклероз нирок слід диференціювати з артеріолосклерозом нирок, який є фінальною стадією гіпертензивної хвороби. У таких випадках виявляють гіаліноз міжчасточкових артерій (а. Interlobularis), приносної судини (v.afferens), капілярів клубочків. Артеріолосклероз нирки — це не вогнищеве, а дифузне ураження нирок, яке має назву «первинно-зморщена нирка». Вона спричинює стійку ренопаренхіматозну і (або) ренопривну артеріальну гіпертензію, яка супроводжується прогресуючою хронічною нирковою недостатністю. Первинно-зморщену нирку необхідно диференціювати із вторинно-зморщеною ниркою, яка виникає внаслідок гломерулонефриту або пієлонефриту.

Атеросклероз брижових артерій. Атеросклеротичний процес частіше локалізується у верхніх брижових артеріях. При цьому хворого турбують напади інтенсивного болю в надчеревній ділянці та мезогастрії, які нагадують загруднинний больовий синдром. Такий симптомокомплекс має назву «angina abdominalis». У цьому випадку встановлюють діагноз ішемічної хвороби органів черевної порожнини (по аналогії з ІХС). Біль у животі супроводжується вираженим метеоризмом, закрепом (обстипаційний синдром). Він виникає внаслідок склерозування верхньої брижової артерії (а. mesenterica superior). У випадку дестабілізації мезентеріального кровообігу розвивається клініка синдрому гострого живота, який вимагає хірургічного лікування.

Атеросклероз артерій підшлункової залози. Є частою локалізацією ішемічної хвороби органів черевної порожнини. При цьому зазвичай порушується трофіка острівців Лангерганса, унаслідок чого розвиваються цукровий діабет, глюкозурія. У таких хворих підвищується апетит, швидко розвивається абдомінальний тип ожиріння.

Атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Спричинює недостатнє кровопостачання м'язів, що проявляється типовим синдромом переміжної кульгавості (claudicatio intermittens), еластичне скорочення м'язів однієї або й обох кінцівок. Під час ходи з'являються відчуття оніміння ніг, повзання мурашок, біль у ногах, який змушує хворого зупинитись. Після відпочинку порушений кровоток відновлюється і хворий іде далі, але біль знову з'являється, і хворий знову зупиняється. У деяких випадках після декількох зупинок під час ходи біль уже не з'являється і пацієнт помалу проходить певну відстань (феномен «розходжування»). Під час пальпації склерозованої судини іноді виявляють швидкий підйом пульсової хвилі, що виявляється на сфігмограмі або п'єзограмі пульсової хвилі на артеріях. Швидкий підйом пульсової хвилі пояснюється ригідністю стінки артерій. Швидкість поширення пульсової хвилі тим більша, чим вираженіше атеросклеротичне ураження стінки артерій. Атеросклероз великих артеріальних стовбурів діагностують за допомогою сонографії та допплерографії.

Лікування. Загальновідомо, що лікування хворого з ознаками (біохімічними або клінічними чи ультразвуковими) атеросклерозу необхідно починати з досить жорстких дієтичних рекомендацій. Метою призначення дієти є зниження рівня атерогенних ліпопротеїнів нижче від критичних показників, за яких слід призначати медикаментозні засоби.

Експерти Європейського товариства боротьби з атеросклерозом рекомендують такі лікувальні заходи:

зменшити на 10 % вживання жирів;

різко зменшити вживання продуктів, багатих на насичені жирні кислоти (тваринні жири, масло, вершки, сир, яйця, м'ясо);

збільшити вживання продуктів, багатих на поліненасичені жирні кислоти (рослинні олії, риба, птиця, морські продукти);

збільшити вживання продуктів, багатих на клітковину та складні вуглеводи (овочі, фрукти, крупи);

замінити під час домашнього готування страв масло, маргарин на рослинні олії (показані при всіх типах гіперліпопротеїнемії, за винятком І типу, при якому їх обмін порушений так само, як і насичених жирних кислот);

різко зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин;

різко зменшити вживання кухонної солі (натрію хлориду).

Медикаментозне лікування атеросклерозу. Слід застосовувати лише в тому випадку, коли дієтичні заходи протягом 3 - 6 міс виявилися неефективними. Під час приймання ліпідзнижуючих препаратів необхідно дотримуватися дієти.

Метою дієтотерапії та медикаментозного лікування є зниження рівня загального холестерину до 2,9 - 3 ммоль/л. При такій концентрації зберігається нульовий баланс холестерину в судинній стінці; при вищій концентрації він відкладається в інтимі артерій.

У разі гіпертриацилгліцеринемії метою лікування є запобігання виникненню синдрому хіломікронемії з явищами панкреатиту або важкого абдомінального больового синдрому.

етою проведення ліпідзнижуючої (гіпохолестеринемічної) терапії є:

профілактика атеросклерозу, якщо лікування проводять у дитячому віці;

затримка подальшого розвитку атеросклеротичних уражень, якщо лікування розпочато в дорослому віці;

видалення холестерину з бляшок, що робить їх менш небезпечними в плані утворення на їх поверхні тромбів;

часткова або значна регресія атеросклерозу.

Перш ніж розпочати медикаментозне лікування атеросклерозу, необхідно з'ясувати, який тип гіперліпопротеїнемії має місце у хворого.

Усі гіполіпідемічні засоби, які застосовуються, поділяють на дві групи:

I. Препарати з переважним впливом на рівень загального холестерину плазми крові і холестерин ЛПНЩ* (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази; секвестранти жовчних кислот; пробукол).

II. Препарати з переважним впливом на рівень плазмових триацилгліцеринів і триацилгліцеринів ЛПДНЩ (фібрати; нікотинова кислота; поліненасичені омега-3-жирні кислоти - ейкозопентаєнова і докозогексаєнова; максепа).

Ліпідзнижуючі препарати вживають упродовж всього життя з моменту виявлення порушення ліпідного обміну. Важливо, щоб ці засоби, знижуючи рівень ЛПНЩ і ЛПДНЩ у крові, не знижували, а підвищували рівень антиатерогенних ЛПВЩ.

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (З-гідрокси-3-метил-глютарил-ко-ензим-А-редуктази). ГМГ-КоА-редуктаза — це ключовий фермент-каталізатор біосинтезу холестерину. У нормі з ГМГ-коензиму А утворюються мевалонова кислота та ізопреноїди, які використовуються для синтезу холестерину. Деякі види грибів (Aspergillius terreus) синтезують речовини, які здатні блокувати синтез холестерину на стадії перетворення ГМГ-КоА в мевалонову кислоту. Такі речовини отримали назву статинів. У клінічній практиці застосовується декілька препаратів із групи статинів; ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин тощо.

Найпоширенішими серед статинів є ловастатин та симвастатин. Початкова доза їх становить 10 мг на добу (одноразово ввечері). При легкій або помірній гіперхолестеринемії початкова доза може становити 5 мг 1 раз на добу. Через 4 тиж. добову дозу в разі необхідності (якщо рівень холестерину більший ніж 5,2 ммоль/л) збільшують до 20 мг на добу. Рідко виникає необхідність у збільшенні добової дози до 40 мг. Екскретується симвастатин з жовчю. У ході багатоцентрового Скандинавського рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження впливу симвастатину на показники виживання (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S) визначено, що симвастатин знижує ризик смерті на 30 %.

Протипоказаннями до застосування статинів є ідіосинкразія, захворювання печінки в активній фазі, вагітність, період лактації.

Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли). Це синтетичні аніонообмінні смоли, які не всмоктуються в травній системі. Найбільш поширені два препарати цього класу — холестирамін та колестипол, обидва є кополімерами. Препарати аніонообмінних смол зв'язуються в просвіті кишок з жовчними кислотами, у зв'язку з чим припиняється їх кишково-печінкова циркуляція (у нормі 95 % жовчних кислот реабсорбується в кишках). Холестирамін здатний підвищувати виділення жовчних кислот з калом у 30 разів. За таких умов підвищується синтез жовчних кислот у печінці, внаслідок чого гепатоцити посилюють вилучення ЛПНЩ з крові. З цією метою збільшується синтез рецепторів до ЛПНЩ (апо-В-, Е-рецепторів). Посилюється катаболізм ЛПНЩ рецепторним шляхом, рівень загального холестерину і холестерину ЛПНЩ знижується на 15 - 20 %. Небажаним ефектом аніонообмінних смол є підвищення в плазмі крові рівня триацилгліцеринів.

Аніонообмінні смоли, подібно до статинів, ефективні при гетерозиготній родинній гіперхолестеринемії. Ефективні вони при неспадковій гіперхолестеринемії ІІа типу гіперліпопротеїнемії. Препарати неефективні при гомозиготній гіперхолестеринемії, коли клітини не містять рецепторів до ЛПНЩ. Аніонообмінні смоли як монотерапія не показані в разі гіпертриацилгліцеринемії, тобто при І, IV і V типах гіперліпопротеїнемії. Для запобігання небажаному підвищенню рівня триацилгліцеринів їх краще поєднувати зі статинами або з нікотиновою кислотою чи фібратами. Аніонообмінні смоли призначають у великих дозах: холестирамін — по 16 — 24 г на добу, колестипол — до 10 г на добу. Добову дозу ділять на 2 — 4 рази і приймають з їжею або фруктовим соком. Препарат вазозан П — це холестирамін з покращеними смаковими якостями. Небажані ефекти: закреп, нудота, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, порушення всмоктування фолієвої кислоти і жиророзчинних вітамінів (їх слід вживати одночасно зі статинами).

Пробукол. Це розчинна в жирах сполука, частково всмоктується з травної системи (10 %), краще всмоктується у разі вживання жирної їжі. Після всмоктування зв'язується з хіломікронами та ЛПДНЩ, накопичується в жировій тканині. Виводиться з організму повільно — до 6 міс після завершення курсу лікування. Відомо, що ЛПНІЦ набувають атерогенних властивостей тоді, коли піддаються модифікації, зокрема шляхом перекисного окислення. Пробукол блокує оксидацію ЛПНЩ, прискорює катаболізм холестерину. Призначають у дозі 500 мг 2 рази на добу разом з їжею. Лікування проводять курсами по 3 — 6 міс з 6-мі-сячними перервами.

Есенціальні фосфоліпіди - це високоочищений екстракт з бобів сої, особливістю яких є наявність у них великої кількості поліненасичених жирних кислот, особливо ліноленової (70 %). Завдяки особливостям хімічної структури ліпостабіл (есенціале) вбудовується в мембрани клітин і клітинних органел, зокрема у поверхневий шар ліпопротеїнових часток ЛПВЩ, тим самим знижуючи їх мікров'язкість та підвищуючи фізіологічну активність. Вбудовуючись у мембрани еритроцитів, ліпостабіл (есенціале) знижує в'язкість крові й агрегаційну здатність тромбоцитів. Есенціальні фосфоліпіди адсорбують з клітинних мембран холестерин, тобто виконують функцію ЛПВЩ, унаслідок чого посилюється «зворотний транспорт холестерину».

Склад 1 ампули (10 мл) ліиостабілу: есенціальні фосфоліпіди (природного походження з переважанням ненасичених жирних кислот, особливо лінолевої — 70 %, ліноленової та олеїнової - 500 мг), вітамін В₆ - 4 мг, нікотинова кислота — 2 мг, АМФ — 2 мг. Склад 1 ампули (5 мл) есенціале: есенціальні фосфоліпіди — 250 мг, піридоксину гідрохлорид — 2,5 мг, ціанокобаламін —10 мг, натрію пантотеінат — 1,5 мг, нікотинамід — 25 мг. Уводять ці препарати внутрішньовенно краплинно в 250 мл 5 % розчину глюкози або струминно без розведення, «на крові». Курс внутрішньовенних ін'єкцій — 20 — 30 днів, у подальшому переходять на пероральне приймання ліпостабілу (есенціале) по 1 капсулі 3 — 4 рази на добу впродовж 2 — 3 міс.

Фібрати. Це деривати ізомасляної кислоти, з яких практичне значення мають уфібрат, фенофібрат (ліпантин), гемфіброзил. Вони підвищують активність ліпопротеїн ліпази і тим самим прискорюють катаболізм ЛПДНЩ, посилюють синтез рецепторів до ЛПНЩ, інгібують утворення ЛПДНЩ у печінці. Під час застосування фібратів рівень триацилгліцеринів може знизитися навіть наполовину, при цьому вміст ЛПВЩ збільшується на 25 %. Препарати показані при змішаних гіперліпопротеїнеміях, зокрема Пб, IV і V типів. При гіперліпопротеїнемії III типу вони є препаратами вибору. Гемфіброзил більш ефективно знижує рівень тригліцеридів при гіперліпопротеїнемії IV типу. Фібрати застосовують у добових дозах від 300 — 400 мг до 2 г. Вони добре переносяться хворими, проте іноді можуть спричинювати розлади травної системи, міозит, гепатит, холелітіаз. Найчастіше в разі застосування клофібрату утворюються камені в жовчному міхурі. Останнє й призвело до певного обмеження вживання клофібрату.

Більш безпечним є застосування уфібрату (100-150 мг на добу), гемфіброзилу (добова доза 900 мг) та фенофібрату або ліпантину (900 — 1200 мг на добу), які сьогодні рекомендують у разі переважання гіпертриацилгліцеринемії над гіперхолестеринеміею.

Нікотинова кислота. Як і фібрати, препарат має здатність знижувати в крові передусім рівень триацилгліцеринів. Під впливом нікотинової кислоти у великих дозах (2,4 -4 г на добу) триацилгліцеринемія знижується на 20 — 60 %, при цьому менш виражене зниження концентрації холестерину. Важливо, що одночасно в крові збільшується рівень антиатерогенних ЛПВЩ. Нікотинова кислота найбільш ефективна при гіперліпопротеїнемії III і V типів; при ІІб і IV тинах ефект її менш виражений. З небажаних ефектів, які обмежують застосування нікотинової кислоти, необхідно відзначити значну гіперемію шкіри (посилення притоку крові до голови, обличчя), відчуття жару, свербіж шкіри, кропив'янку, зниження толерантності до вуглеводів, почастішання нападів стенокардії (виникають унаслідок тахікардії і підвищення потреби міокарда в кисні). Для запобігання небажаним ефектам лікування нікотиновою кислотою спочатку призначають малі дози (100—200 мг 3 — 4 рази на добу), лише згодом (через 2 тиж) поступово переходять до максимальних доз, які й дають ліпідзнижувальний ефект.

Існує декілька похідних нікотинової кислоти, під час застосування яких небажані ефекти виникають рідше і слабше виражені. Це препарати пролонгованої дії аципимокс (750 — 1500 мг на добу, в 3—4 приймання) і ендурацин.

Препарати риб'ячого жиру. В останні роки широко застосовуються препарати, які містять омега-3-ейкозопеитаєнову й омсга-3-докозогексаєновукислоти. їх приймають у добовій дозі 2 —3 г, що призводить до пригнічення утворення ЛПДНЩ у печінці і до зниження рівня лїпопротеїнів цього класу у пацієнтів з гіперліпопротеїнемією IV і V типів. Указані кислоти гальмують агрегацію тромбоцитів, тобто покращують реологічні властивості крові. Препарат риб'ячого жиру максепа зарекомендував себе як ефективний засіб при гіпертриацилгліцеринемії в поєднанні з гіперхолестеринемією (гіперліпопротеїнемія ІІб типу).

Немедикаментозні методи корекції гіперхолестеринемії. Екстракорпоральне вилучення атерогенних апо-В-вмісних ліпопротеїнів проводиться за допомогою нлазмаферезу або селективної сорбції ЛПНЩ — «аферез ЛПНЩ». Ці методи застосовують у разі неефективності дієтотерапії та медикаментозного лікування. Частіше їх використовують у випадку гомозиготної ґіперхолестеринемії. Аферез ЛПНЩ характеризується великою вибірковістю, і під час цієї процедури видаляються тільки апо-В-ліпопротеїни, головним чином ЛПНЩ.

Селективне вилучення ЛПНЩ здійснюється також за допомогою моноклональних антитіл до ЛПНЩ (точніше, до апо-В). За одну процедуру можна вивести з організму понад 10 г холестерину. Процедури аферезу ЛПНЩ необхідно періодично повторювати. Паралельно застосовують ліпідзнижувальні препарати. При такому лікуванні через 1,5 — 2 роки можна досягти часткової регресії атеросклеротичних уражень ко­ронарних артерій.

Генно-інженерні підходи до лікування атеросклерозу. Суть генетичної корекції гіперліпопротеїнемій полягає в переносі генів, які контролюють синтез тих чи інших апопротеїнів, або апо-В-, Е-рецепторів. Перші спроби генетичної корекції (генотерапії) спадкового дефекту апо-В-, Е-рецепторів вже здійснені у США. Принцип генотерапії полягає у наступному. Проводять резекцію 15 % маси печінки пацієнта, виділені з біоптату печінкові клітини культивують і потім за допомогою рекомбінаптних ретровірусів у ці клітини переносять функціонуючий ген апо-В-, Е-рецепторів. Гепатоцити з імплантованими в них генами вводять хворому шляхом ін'єкції у ворітну вену. Регенерація видаленої частини печінки сприяє експресії генів апо-В-, Е-рецепторів. На думку американських вчених, цей метод досить перспективний.

Отже, викладені в цьому розділі матеріали щодо етіології, патоморфології, патогенезу, клінічних проявів атеросклерозу та можливостей сучасної антисклеротичної терапії не залишають сумніву в тому, що вже в недалекому майбутньому можна буде контролювати атерогенез на всіх етапах його розвитку.

Визначення. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – ураження міокарда, яке зумовлене розладами коронарного кровообігу і виникає внаслідок порушення рівноваги між доставкою і метаболічною потребою серцевого м’язу в кисні.

Ішемічна хвороба серця є складовою синдрому коронарної недостат­ності, тобто гострої або хронічної дисфункції серця, яка характеризуєть­ся абсолютною або відносною невідповідністю між потребою серцевого м'яза в кисні і його постачанням коронарними артеріями. Якщо невід­повідність між потребою міокарда в кисні і його постачанням зумовлена редукцією системи коронарних судин унаслідок атеросклерозу, спазму, тромбозу, то в такому разі коронарну недостатність визначають як пер­винну, або судинну. Це і є ІХС.

Первинною називають також коронар­ну недостатніть, зумовлену запальним ураженням судинної стінки (ко­ро нарит).

Вторинна коронарна недостатність виникає внаслідок підвищення погреби міокарда в кисні при незміненому кровопостачанні міокарда, що спостерігається при анемії, гарячці, інфекції, міокардитах, гіпер­трофічній та рестриктивній кардіоміопатіях, тахікардії, тахіаритміях, недостатності клапана аорти, тиреотоксикозі, гіпоксії, дихальній недо­статності, отруєнні чадним газом, ураженні блискавкою, електрошоку, інтоксикації міокарда при хронічному декомпенсованому тонзиліті, хо­лециститі, пієлонефриті, гепатитах, панкреатиті тощо.

У деяких випадках коронарна недостатність є змішаною — наявні ознаки редукції коронарних судин і некороиарогенні фактори..

Етіологія. Факторами ризику ІХС є чоловіча стать, вік (ризик захворювання на ІХС збільшується у віці після 40 років), спадкова схильність (наявність у членів родини ІХС, гінертензивної хвороби та їх ускладнень),дислінопротеїнемія: гіперхолестерипемія більше ніж 6,5 ммоль/л, гіпертриацилгліперинемія більше ніж 2,3 ммоль/л, гі-поальфахолесторинемія менше ніж 0,9 ммоль/л або їх поєднання, ар­теріальна гіпертензія (менше ніж 140/85 мм рт. ст.) або наявність ар­теріальної гіпертензії в анамнезі, надмірна маса тіла, паління, гіподина­мія, психоемоційне навантаження (високий стрес-коронарний профіль), цукровий діабет, гіиерурикемія, метеозалежність, дисмікроелементоз. Головними факторами ризику ІХС вважають артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію та паління («велика трійця*).

Основними етіологічними факторами ІХС є:

атеросклеротичне ураження коронарних артерій. У 95 % хворих на ІХС переважно виявляють атеросклеротичне ураження прок­симальних відділів коронарних артерій; спазм коронарних артерій. Здебільшого відбувається на фоні ате­росклерозу;тромбоз коронарних артерій пристінковий або обтуруючий. Вини­кає внаслідок нестабільності атеросклеротичної бляшки, яку ще називають «активною» бляшкою.

Мал. 2

Чинниками, які провокують розвиток клінічних ознак ІХС, є фізич­не навантаження та стресові емоційні і психосоціальні ситуації.

Патогенез. Провідним патофізіологічним механізмом ІХС є невід­повідність між потребою міокарда в кисні і здатністю коронарного кро­вотоку задовільнити ці вимоги.

Розвитку цієї невідповідності сприяють такі патогенетичні механізми:

1. Органічна обструкція коронарної артерії атеросклеротичним про­цесом (інфільтрація стінки судини атерогенними ліпопротеїнами, за­пальна інфільтрація, формування атеросклеротичної бляшки, стенозу-вання та тромбування артерії).

тромбування артерії).

2.Динамічна обструкція коронарних артерій у результаті коронаро- спазму. У цій ситуації ступінь звуження просвіту судин залежить як відступеня органічного ураження, так і від вираженості спазму, що є суттюконцепції «динамічного стенозу». Під впливом спазму стеноз коронар­них артерій може збільшитися до критичного значення — 75 %, коли ви­никає загруднинний больовий синдром

3/Простациклінсинтезуюча здатність ендотелію атеросклеротично змі­нених судин значно знижена, що сприяє розвитку коронарної недостат­ності.

4.Ендотелійрелаксуючий фактор — це оксид азоту (N0), що утво­рюється в клітинах ендотелію в результаті метаболізму амінокислоти Ь-аргініну під впливом ферменту НО-синтетази.. У нормі ендотеліоцити здійснюють постійну базальну секрецію ЕРФ, що запобігає спазму коронарних артерій. У хворих на ІХС за умови гіперхолестерииемії і паління знижується синтез ЕРФ, унаслідок чого збільшується кількість вазоконстрикторних та прокоагу-лянтних факторів, виникає коронароспазм та коронаротрембоз.

5.В умовах атеросклерозу підвищується агрегація тромбоцитів, що призводить до появи в розгалуженнях коронарних артерій мікроагрегатів, які спричинюють порушення мікроциркуляції і поглиблюють ішемію міокарда. Це зумовлено збільшенням продукції тромбоксану А₂(ТхА₂), який є не лише проагрегантом, але й потужним вазокопстрикто-ром. У нормі між ТхА₂ і Р£І₂ (простацикліном) існує динамічна рівно­вага. При ІХС ця рівновага порушується, активність їхА₂збільшується,внаслідок чого створюються умови для утворення тромбоцитарних агре­гатів, пристінкового та обтуруючого тромбів.

Мал. 3

6.Інтенсивне фізичне навантаження та емоційний стрес збільшують надходження в кров великої кількості катехоламінів, підвищують потре­бу міокарда в кисні, що сприяє спазму судин, гіперкоагуляції.

7.Феномен міжкоронарного обкрадання. У хворих на ІХС із стенозуючим коронарним атеросклерозом і розвинутим колатеральним кро­вообігом під час фізичного навантаження внаслідок вазодилатації по­силюється кровоток у непошкоджених коронарних артеріях, що супро­воджується зниженням кровотоку в пошкоджених судинах дистальні іпевід місця стенозу з розвитком ішемії міокарда. У разі значного підви­щення потреби міокарда в кисні колатеральний кровообіг не компенсуєдостатньою мірою дефіцит кровопостачання, що сприяє ішемії міокарда.
Клінічна класифікація ІХС (адаптована згідно з рекомендаціями VI Національного конгресу кардіологів України, 2000).

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.

1.2. Раптова коронарна смерть (летальний кінець).

2. Стенокардія.

2.1. Стабільна стенокардія напруження.

2.1.1. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням функціо

нальних класів за класифікацією Канадської асоціації кардіологів; для III і IV функціональних класів можливе приєднання стенокардії малого напруження, яка клінічно проявляється стенокардією спокою).

2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром X).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцмстала).

2.3. Нестабільна стенокардія (до 28 діб).

2.3.1. Стенокардія, що виникла вперше Виникнення вперше в житті нападів стенокардії з транзиторними змінамина ЕКГ у стані спокою до 28 діб.

2.3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів стенокардії у хворого зі стенокардією напруження, підвищення функціонального класу стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

2.3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 3 до 28 діб).

3. Гострий інфаркт міокарда.

Діагноз встановлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передиьобічний, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобічний, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобічний, базальнобічний, верхньобічний, бічний, задній, задньобазальний, задньобічний, задньосептальний, сеп-тальний, правого шлуночка), рецидивний (від 3 до 28 діб), первинний, повторний (зазначати розміри і локалізацію не обов'язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).

3.1. Гострий інфаркт міокарда з наявністю зубця () (трансмуральний, всликовогнищевий).

3.2. Гострий інфаркт міокарда без зубця £ (дрібновопшщевий).

3.3. Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда.

3.4. Гострий інфаркт міокарда (невизначений).

3.5. Рецидивний інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб).

3.6. Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб).

3.7. Гостра коронарна недостатність (елевація або депресія сегмента 5Т, що відображає гостру ішемію до розвитку ознак некрозу міокарда або раптової коронарної смерті. Це попередній, етапний, діагноз.

Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда вказують за часом їх виникнення:

— гостра серцева недостатність (класи І —IV за Кіііір);

— порушення серцевого ритму та провідності;

— розрив серця зовнішній (з гемо перикардитом, без гемоперикардиту) і внутрішній (дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпредсердної перегородки, дефект сухожилкової хорди, розрив сосочкового м'яза);

— тромбоемболії різної локалізації;

— тромбоутворення в порожнинах серця;

— гостра аневризма серця;

— синдром Дресслера;

— постінфарктна стенокардія (від 72 год після розвитку інфаркту міокарда до 28 діб).

4. Кардіосклероз.

4.1. Вогнищевий кардіосклероз.

4.1.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення серцевого ритму та провідності, кількості перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення). Хронічна аневризма серця.

4.1.2. Вогнищевий кардіосклероз, не зумовлений інфарктом міокарда.

4.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням стадії серцевої недостатності, порушення серцевого ритму та провідності).

5. Безбольова форма ІХС. Діагноз встановлюють на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням, холтерівського моніторингування ЕКГ з верифікацією ішеміїза даними коронарографії, сцинтиграфії міокарда, стрес-ЕхоКГ з добута мі ном.

Приклади формулювання діагнозу

• ІХС. Стабільна стенокардія напруження, II функціональний клас.Атеросклероз правої міжшлуночкової та правої коронарної артерій (коронарографія 10.03.99). Стентування правої міжшлуночкової артерії(12.03.99). Серцева недостатність 0 стадії.

• ІХС. Стабільна стенокардія напруження, IV функціональний класта спокою. Постінфарктний кардіосклероз (р-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка 25.05.99). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Повна блокада лівої ніжки пучка Пса. Серцева недостатність ІІБстадії.

• ІХС. Нестабільна стенокардія (прогресуюча). Постінфарктнийкардіосклероз (дрібно-вогнищевий інфаркт міокарда задиьобічної стінки лівого шлуночка, 02.06.98). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, 12.02.98). Серцева недостатність І стадії.

• ІХС. Безбольова форма. Атеросклероз правої міжшлуночкової артерії (коронарографія 10.03.99). Шлуночкова екстрасистолічна аритмія(Лаун-1). Серцева недостатність 0 стадії.

• ІХС. Гострий грансмуральний Q-інфаркт міокарда перед ньоверхівкої ділянки лівого шлуночка (05.07.99). Гостра аневризма серця (09.07.99),Повна блокада лівої ніжки пучка Пса (05.07.99). Гостра лівошлуночкова недостатність III класу за Кіііір (05.07.99). Серцева недостатність Істадії.

• ІХС. Гострий повторний дрібновогнищевий інфаркт міокардадіафрагмальної ділянки лівого шлуночка (13.02.99). Постінфарктний кардіосклероз (великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, 23.03.97). Пароксизмальна форма фібриляції передсердь. Серцева недостатність II А стадії.

• ІХС. Гострий великовогнищевий Q-інфаркт міокарда задньобазальної та діафрагмальної ділянок лівого шлуночка (18.05.99). Гостра атріовентрикулярна блокада II ступеня (18.05.99). Синдром Дресслера (30.05.99). Рецидивний інфаркт міокарда (05.06.99) в зоні ураження.Атріовентрикулярна блокада III ступеня (06.06.99). Зупинка кровообігу (06.06.99). Тимчасова електрокардіостимуляція (06.06.99 — 09.06.99).Серцева недостатність II А стадії.

• ІХС. Гострий великовогнищевий Qінфаркт міокарда передньобічної ділянки лівого шлуночка (11.01.99). Первинна транслюмінальна ангіопластика правої міжшлуночкової артерії (11.01.99). Серцева недостатність І стадії.

Тепер нестабільну стенокардію (п. 2.3), О- та не-()-інфаркт міокарда (п. 3.1, 3.2) об'єднують у поняття «гострі коронарій синдроми».

За наявності клінічних ознак ішемії міокарда у поєднанні з електрокардіографічною елевацією сегмента $Т на ЕКГ і виявленні позитивних серологічних серцевих маркерів (підвищення рівнів тропонінів І та Т встановлюють діагноз інфаркту міокарда ((?- та не-£>-інфаркт міокарда).

За наявності клінічних ознак ішемії міокарда без елевації сегмента 5Г можна запідозрити нестабільну стенокардію, не-£)- або й ф-інфаркт міокарда. Діагноз встановлюють на основі визначення рівня серцевих маркерів пошкодження міокарда та їх динаміки.

Клінічні ознаки ішемії міокарда — це раптова поява нападоподібного болю в ділянці серця під час фізичного чи психоемоційного навантаження, який утримується 20 — 25 хв або довше, наростає за своєю інтенсивністю або минає, якщо припинити навантаження чи прийняти 1—2 таблетки (5 —10 мг нітрогліцерину) або іншого антиангінального засобу. Під терміном «ішемічна кардіоміопатія» слід розуміти ІХС із встановленим за допомогою методів коронаро- і вентрикулографії дифузним ураженням коронарних артерій атеросклерозом, вираженою дилатацією лівого шлуночка, тотальним зниженням скоротливості міокарда, які супроводжуються клінічними ознаками серцевої недостатності. Раніше під цим терміном розуміли ІХС з наявністю дифузного кардіосклерозу та серцевої недостатності; такий діагноз встановлювали особам похилого віку.

Ускладнення інфаркту міокарда, зазначені в класифікації, необхідно вказувати в діагнозі, але окремо їх не шифрують.

У діагнозі зазначають лікарські втручання і час їх проведення: аортокоронарне шунтування, черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику, стентування із зазначенням судин, на яких виконувалося втручання, тимчасову або постійну електрокардіостимуляцію, хірургічну деструкцію, дефібриляцію.

Раптова коронарна смерть. Такий діагноз встановлюють за наяв­ності критеріїв припинення серцево-легеневої діяльності: відсутність свідомості, «каротидиого» і «феморального» пульсу, дихання, тонів серця, АТ — 0 мм рт. ст.

Основними причинами раптового і неочікуваного припинення ефек­тивної серцевої діяльності та спонтанного дихання можуть бути й невро-генні, легеневі та серцеві розлади. При цьому, за критеріями, ішемічна хвороба становить 43,2 % від усіх причин рантової смер­ті, дихальна недостатність — 10 %, кардіоміопатія — 5,8 %, легенева емболія — 3 % тощо. Феномен раптової клінічної смерті найчастіше пов'язаний з порушеннями серцевого ритму та провідності (тріпотін­ня, фібриляція шлуночків, асистолія, повна атріовентрикулярна бло­када). Здебільшого причиною фатальних порушень серцевого ритму й провідності та фібриляції шлуночків є гострий інфаркт міокарда, кар­діосклероз, кардіоміопатія, синдром пролабувашія мітрального клапана. Діагноз коронарної смерті повинен бути підтверджений даними медич­ної документації, в якій зазвичай є посилання на «ішемічний диском­форт», або ж є такі посилання на інформацію членів родини.

Стабільна стенокардія напруження. Відповідно до класифікації Асоціації кардіологів Канади з деякими доповненнями до неї розрізня­ють чотири функціональні класи стабільної стенокардії напруження.

Діагноз повинен бути верифікований за допомогою велоергометрії або через стравохідної електрокардіостимуляції. Якщо на ЕКГ на висо­ті фізичного навантаження відбувається горизонтальна депресія сегмен­та S Т більше ніж на 1 мм і (або) з'являється напад стенокардії, пробу припиняють і вважають її позитивною, тобто такою, що підтверджує діагноз стабільної стенокардії напруження. Суть проби із черезстравохідною слектрокардіостимуляцією полягає у «нав'язуванні» серцю необхідної частоти серцевих скорочень (ЧСС), при якій потреба міокар­да в кисні збільшується на 75 %. При цьому користуються формулою: ЧСС = 200 - вік. Якщо при такій ЧСС відбувається горизонтальна де­пресія сегмента $Т більше ніж на 1 мм, то таку пробу також вважають позитивною.

Перший функціональний клас стабільної стенокардії напруження — це латентна стенокардія. Напад ангінозного болю виникає тільки під час надмірного фізичного навантаження,яке хворий виконує швидко й три-

вало. Отже, це стенокардія високих навантажень. Змін на ЕКГ немає, за допомогою коронарографії виявляють звуження просвіту коронарної артерії не більше ніж на 50 %. Порогове фізичне навантаження (велоер-гометрична проба) становить 750 кгм/хв (125 Вт) і більше, подвійний добуток (число, яке отримують, помноживши ЧСС на систолічний АТ і поділивши на 100) дорівнює 278 або більше.

Другий функціональний клас — це стенокардія легкого ступеня, во­на виникає під час ходіння по рівній місцевості на відстань більше ніж 500 м, піднімання сходами вище, ніж на один поверх. За даними вело­ергометри порогове фізичне навантаження становить 450 — 600 кгм/хв (75 — 100 Вт), а подвійний добуток — 277 — 218. Звуження просвіту ко­ронарної артерії (коронарографія) сягає 75 %.

Третій функціональний клас — це стенокардія середнього ступеня важкості, яка виникає в разі незначних фізичних навантажень (серед­нього ступеня важкості). Такий хворий без приймання нітрогліцерину не може пройти і 500 м» піднятися сходами хоча б на один поверх бу­динку. Біль виникає під впливом холодного вітру, на морозі, у спекот-ні дні тощо. Порогове фізичне навантаження становить не більше ніж 300 кгм/хв (50 Вт), а подвійний добуток — 217 — 151. Коронарні ар­терії звужені більше ніж на 75 %.

Четвертий функціональний клас — це стенокардія важкого ступеня, яка виникає в разі мінімальних фізичних навантажень і навіть у стані спокою (під час ходіння по кімнаті, побутових фізичних навантажень). Порогове фізичне навантаження не перевищує 150 кгм/хв (25 Вт), а подвійний добуток — не більше ніж 150. Під час проведення коронаро­графії виявляють повну або майже повну обтурацію коронарної артерії.

Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (синдром Х).

Хворі з нападами стенокардії напруги та спокою, які супроводжуються типовими змінами ЕКГ, однак при коронарографії ознак порушення коронарних артерій не виявляється.

У таких хворих додатня велоергометрична проба, має місце транзиторна ішемія міокарду, що спричиняється ураженням дрібих інтрамуральних судин

На нинішній день виділяють поняття гострого коронарного синдрому, до складу якого відносять нестабільну стенокардію, не Q- інфаркт міокарда, Q- та QS-інфаркт міокарда, раптову серцеву смерть, гострі ішемічні ускладнення ангіопластики, стентування та інших втручань на вінцевих артеріях.