Пути дифференциации базовой модели

В трех клинических специальностях, являющихся одними из приоритетных областей в оказании медико-социальной помощи,— психиатрии, наркологии и онкологии — мы изучили особенности медико-социального статуса обследуемых контингентов и проанализировали состояние социальной работы при ее оказании. Объектом исследования явились лица с хроническими заболеваниями психиатрического, наркологического и онкологического профиля, нуждающиеся в медико-социальной помощи (200 человек). Исследование проводилось на базе трех московских медицинских учреждений.

Проведение такого исследования для нас имело практическое значение на этапе экспериментальной апробации базовой модели медико-социальной работы.

Для выполнения такого анализа и уточнения интересующих нас вопросов была принята следующая группировка качественных характеристик:

1. медицинская помощь;

2. семейный статус;

3. материальное положение;

4. жилищные проблемы:

5. трудовая занятость;

6. информация о доступной социальной помощи;

7. участие в реабилитационных программах;

8. трудотерапия:

9. коррекция психического статуса;

10. дополнительная медицинская помощь;

11. материальная помощь;

12. юридическая помощь;

13. помощь в трудоустройстве;

14. динамика медицинского статуса.

Больные обследовались в условиях типовых лечебно-профилактических учреждений, показатели деятельности которых в основном соответствовали усредненным показателям по Москве.

Для получения необходимых сведений о медико-социальном статусе пациентов использовалась карта обследования, которая состояла из 219 вопросов, сгруппированных в б разделов.

Темп течения основного заболевания оценивался по совокупному учету выраженности основных клинических проявлений и скорости формирования симптоматики.

Характер лечения основного заболевания и характер наблюдения в диспансере определялись методом экспертных оценок или путем анализа данных независимыми экспертами.

Суицидальный анамнез отмечался при наличии в анамнезе суицидальных попыток. Криминальный анамнез фиксировался при наличии сведений об учете в органах внутренних дел, судимостях и пребывании в местах лишения свободы.

Родительская и нуклеарная семья оценивались как неблагополучные при наличии сведений о неполной семье, повторном браке, дисфункциональном типе семейной системы с хроническими конфликтами.

Материальные проблемы фиксировались по соответствию доходов прожиточному минимуму на момент обследования.

Жилищные проблемы как “резко выраженные” определялись при отсутствии собственного жилья у обследуемого.

Трудотерапия фиксировалась при наличии показаний к работе в условиях специальных производств и лечебно-трудовых мастерских.

Дополнительная медицинская помощь отмечалась при потребности в ней в случае сопутствующего соматического заболевания.

Динамика статуса устанавливалась методом экспертных оценок или независимыми экспертами по данным не менее чем за трехлетний срок наблюдения, предшествующий обследованию.

Обследовались все пациенты, обращавшиеся на протяжении установленного периода времени в профильные лечебно-профилактические учреждения.

Среди включенных в исследование пациентов с заболеваниями психиатрического профиля (100 чел.) преобладали лица среднего и старшего возрастов (36—50 лет и старше 61 года). Среди пациентов с заболеваниями наркологического профиля (62 чел.) преобладали лица среднего возраста (31—50 лет). Таким образом, большинство обследованных в этих группах составляли лица трудоспособного возраста.

Онкологические больные (38 чел.) в возрастном отношении составили особую группу, так как в исследование вошли преимущественно дети до 15 лет. Подобный возрастной состав обусловлен спецификой работы детской онкологической поликлиники, где проводилось исследование.

У пациентов с заболеваниями психиатрического профиля определялся относительно низкий уровень образования. Начальное и неполное среднее образование имели среди них 32%. Это может быть объяснено затруднениями в учебе в связи с ранним дебютом психических расстройств. У пациентов с заболеваниями наркологического профиля, наоборот, отмечался относительно высокий уровень образования. Среднее специальное, неполное высшее и высшее образование имели 48,4%. Возможно это связано с тем, что часть пациентов обследовалась в условиях кабинета анонимного лечения, куда, как правило, самостоятельно обращаются пациенты с достаточно высоким уровнем образования, адекватно оценивающие собственное заболевание и состояние.

Пациенты с онкологическими заболеваниями имели уровень образования в основном соответствующий преобладающему возрасту: 26,3% — начальное, 44,7% обследованных были дошкольного возраста и никакого образования не имели.

Уровень образования влиял на социальную адаптацию, социальный статус в обществе. Более низкий уровень коррелировал с большим количеством социальных проблем.

Большинство лиц психиатрического (66%) и наркологического (77,4%) профилей, вошедших в исследование, относились к рабочим или служащим.

В группе пациентов онкологического профиля констатирован высокий процент без определенного социального статуса и профессии (73,68%). Это обусловлено тем, что большинство в этой группе составляли дети дошкольного возраста.

В структуре заболеваемости в группе пациентов психиатрического профиля определены: шизофрения, эпилепсия, органические повреждения головного мозга, олигофрения, психопатия, неврозы, психогении и маниакально-депрессивный психоз.

Структура распределения в целом соответствовала структуре учтенного контингента, наблюдающегося в психоневрологических диспансерах. Преобладали тяжелые эндогенные заболевания, имеющие хроническое течение. Течение эндогенных заболеваний (шизофрения, эпилепсия) в 7% случаев было квалифицировано как высокопрогредиентное, в 23% как среднепрогредиентное и в 38% как малопрогредиентное. В период обследования только у 38% была зафиксирована ремиссия основного заболевания. У большинства пациентов определялась в той или иной степени выраженная болезненная симптоматика.

Структура заболеваемости в группе пациентов наркологического профиля выглядела следующим образом: злоупотребление алкоголем — 8,1%; алкоголизм, 1-ая стадия — 12,1; алкоголизм, 2-ая стадия — 51,6; алкоголизм, 3-ья стадия — 16,3; опийная наркомания — 1,6; полинаркомания — 1,6: группа риска— 8,1%.

Распределение обследованных соответствовало таковому среди контингента лиц, наблюдающихся в наркологических диспансерах. Относительно высокий процент лиц со злоупотреблением алкоголем и с 1-ой стадией алкоголизма (>20%), видимо, отражает специфику контингента, наблюдающегося в кабинете анонимного лечения.

Течение основного заболевания у 9,68% обследованных было квалифицировано как высокопрогредиентное, у 48,39% как среднепрогредиентное и у 24,19% как малопрогредиентное.

В период проведения обследования у 25,8 1% пациентов была зафиксирована терапевтическая ремиссия, у 32,26% определялся “светлый промежуток”, у остальных фиксировалась в разной степени выраженная болезненная симптоматика.

Инвалидность с детства по основному заболеванию определялась у 47,4% пациентов с онкологическими заболеваниями.

На период проведения исследования 44,7% обследованных получали программное противоопухолевое лечение.

Во всех обследованных группах пациентов отмечалась сопутствующая патология: у пациентов психиатрического профиля этот показатель составлял 17%; у пациентов наркологического профиля — 57,17; у онкологических больных — 5,26%. До 5% обследованных пациентов психиатрического и наркологического профиля имели инвалидность по соматическим заболеваниям.

Соматические заболевания, как нам представляется, существенным образом осложняли адаптацию пациентов и течение основного заболевания.

В результате исследования были получены следующие результаты.

Медицинская помощь. На квалификацию статуса пациентов с психическими заболеваниями существенное влияние оказала адекватно оказываемая медицинская помощь. В группе пациентов с заболеваниями психиатрического профиля, согласно экспертным оценкам, лечение по поводу основного заболевания большинству проводилось полностью (68%) или частично (12%). У части пациентов лечение не проводилось (4%) или имел место отказ от лечения (16%).

В этой группе фактор лечения обнаружил достоверные положительные корреляции (здесь и далее в случаях достоверных различий р < 0,01) с факторами наличия профессии, более полной трудовой занятости, дееспособности, положительной динамики семейного, медицинского и трудового статусов. Установлены также достоверные отрицательные корреляции фактора лечения с возрастанием прогредиентности основного заболевания, наличием тяжелых соматических заболеваний, оказанием дополнительной медицинской помощи, не связанной с основным заболеванием.

Большинство обследованных пациентов состояло в группе диспансерного наблюдения (66%) и регулярно посещало психоневрологический диспансер (ПНД). Остальные находились на динамическом консультативном наблюдении у специалистов.

Фактор регулярного диспансерного наблюдения у пациентов с заболеваниями наркологического профиля обнаружил достоверные положительные корреляции с полнотой лечения основного заболевания, трудовой занятостью, дееспособностью, положительной динамикой медицинского, трудового и семейного статусов. Выявлены достоверные отрицательные корреляции данного фактора с темпом прогредиентности течения основного заболевания и с получением дополнительной медицинской помощи.

Обращает на себя внимание неполное, по экспертной оценке, лечение по поводу наркологического заболевания. Неполное и частичное лечение получали 45,55% пациентов; у 9,68% зарегистрирован отказ от лечения; у 25,8 1% лечение в период исследования не проводилось. Полностью лечение получали только 18,96%.

Факторный анализ выявил достоверные (здесь и далее р < 0,01) положительные корреляции по этому признаку с фактором течения (прогредиентности) основного наркологического заболевания, а отрицательные корреляции со статусом в настоящее время (значительная часть пациентов находилась в состоянии рецидива).

Наблюдение в наркологическом диспансере (НД) проводилось регулярно у 24,2% пациентов, частично - у 33,9%; у 24,2% оно отсутствовало и еще 8,1% обследованных уклонялись от посещения НД.

Факторный анализ в этой группе пациентов показал достоверную положительную корреляцию с сопутствующим психическим заболеванием, которая определялась более чем в половине наблюдений, и отрицательную корреляцию — с уровнем образования, трудовой занятостью, информацией о доступной социальной помощи.

Фактор суицидального анамнеза обнаружил достоверные положительные корреляции с тяжестью психического и наркологического диагнозов.

В группе пациентов онкологического профиля большинство (68,4%) получало полное лечение по программе, 31,6% — частичное лечение. Отказов от терапии не было. Определялись достоверные корреляции фактора лечения с высокой прогредиентностью основного заболевания и с нахождением обследованных на этапе активной терапии.

Семейный статус. У более чем трети (35%) обследованных пациентов группы психиатрического профиля отсутствовала родительская семья. Взаимоотношения в родительской семье имели неблагополучный характер еще в 15% наблюдений. Никогда ранее не состояли в браке 45% пациентов, 20% обследованных были разведены или вдовы. У остальных, состоявших в браке, в нуклеарной семье отмечались либо благополучные отношения (24%), либо неблагополучные (9%). Фактор нуклеарной семьи достоверно положительно коррелировал с фактором возраста, динамики (положительной) семейного статуса (табл. 1).

В группе обследованных пациентов наркологического профиля родительская семья отсутствовала у 12,9%. Еще в 27,42% случаев в родительских семьях пациентов отмечались неблагополучные взаимоотношения между родителями. Факторный анализ продемонстрировал достоверные отрицательные корреляции по этому признаку с возрастом обследованных и с их статусом. Как благополучная собственная нуклеарная семья определялась только в 27,42% случаев. В 24,19% наблюдениях семья была квалифицирована как неблагополучная, фактический брак отмечен у 22,58%, развод и вдовство — у 8,16%. По данному признаку выявились достоверные отрицательные корреляции с такими признаками как наличие иного психического заболевания, криминальный анамнез, трудотерапия. В целом отмечается

Таблица 1. Характеристика нарушения семейного функционирования

(по экспертным оценкам на 100 обследованных соответствующего профиля)

серьезное неблагополучие семейного статуса обследованных больных наркологического профиля, что требует дальнейшего углубленного изучения и учета в ходе реализации медико-социальной работы.

В группе обследованных пациентов онкологического профиля родительская семья в большинстве случаев (57,9%) оценивалась как благополучная, как неблагополучная — в 10,52%. В 7,9% родительских семей уже произошел развод, в значительной степени связанный с проблемами, возникающими при наличии в семье больного ребенка.

Факторный анализ выявил тесные корреляции семейного неблагополучия в родительской семье с необходимостью защиты трудовых интересов. Сама семья, в которой жили обследованные, во многих отношениях оказалась проблемной семьей. Отмечалась отрицательная корреляция семейного неблагополучия и фактора юридических проблем и проблем, связанных с трудоустройством.

Материальные проблемы. У 50% обследованных пациентов психиатрического профиля имелись нерезко выраженные, а у 38% — резко выраженные материальные проблемы. Эти пациенты были ограничены в еде, не могли купить себе новую одежду. Только 7% обследованных указали на отсутствие материальных проблем. Фактор материальных проблем обнаружил достоверные положительные корреляции с фактором профессии, лечением основного заболевания, дополнительной медицинской помощью, получением материальной и трудовой помощи. Обнаружена достоверная отрицательная корреляция с фактором трудовой занятости (табл. 2).

В группе пациентов наркологического профиля у 54,84% обследованных определялись нерезко выраженные, а у 29,03% —

Таблица 2. Характеристика выраженных материальных проблем (по экспертным оценкам на 100 обследованных соответствующего профиля)

резко выраженные материальные проблемы. Отмечалась достоверная положительная корреляция с нарушениями трудового статуса.

В группе пациентов онкологического профиля острейшей проблемой является низкая материальная обеспеченность. Материальные проблемы отсутствовали только в 5% случаев; у 44,7% обследованных они квалифицированы как нерезко выраженные и у 42% как резко выраженные.

Жилищные проблемы. В группе обследованных психиатрического профиля жилищные проблемы отсутствовали у 62% пациентов, у 19% имелись нерезко выраженные проблемы и еще у 15% обследованных — резко выраженные (вплоть до насильственного отбирания квартир родственниками или криминальными элементами).

В группе обследованных наркологического профиля жилищные проблемы отсутствовали у 46,77% пациентов, у 40,32% определялись нерезко выраженные проблемы, а у 12,9% — резко выраженные. Последняя группа пациентов потеряла жилплощадь, главным образом, продав ее для получения средств на выпивку. Фактор жилищных проблем обнаруживал достоверную положительную корреляцию с фактором материальных проблем.

В группе пациентов онкологического профиля жилищные проблемы отсутствовали у 44,7% обследованных, а 39,5% нуждались в улучшении жилищных условий.

Трудовая занятость. Изучение трудовой занятости в группе психиатрического профиля показало, что на момент проведения обследования не работали 53% из обследованных лиц. Обнаружились достоверные положительные корреляции фактора трудовой занятости с факторами образования, профессии, лечения основного заболевания, дееспособности, с динамикой трудового статуса. Выявлена высокая степень отрицательной корреляции с фактором возраста, темпа течения основного заболевания, соматическими заболеваниями, материальными проблемами, взаимоотношением с опекуном (попечителем).

В группе наркологического профиля среди обследованных безработные составили 9,68%, временно не работали 22,85%, длительно не работали 8,06% т.е. у значительной части определялись нарушения трудовой адаптации. Фактор занятости достоверно положительно коррелировал с фактором образования и отрицательно — с характером наблюдения в НД.

В группе пациентов онкологического профиля по отношению к самим больным детям проблема трудовой занятости была неактуальной, поскольку большинство из них находилось в дошкольном и школьном возрасте. Вместе с тем трудовая занятость их родителей отсутствовала на период проведения исследования у 86,6%. данная ситуация является довольно распространенной, поскольку родители вынуждены тратить много времени на уход за больным ребенком и испытывают явную или скрытую дискриминацию при приеме на работу и на рабочем месте. Отмечалась положительная корреляция между степенью трудовой занятости и потребностью в помощи в трудоустройстве.

Информация о доступной социальной помощи. В группе пациентов психиатрического профиля такая информация отсутствовала в 48% наблюдений (табл. 3).

Таблица З. Уровень информированности о доступной социальной помощи

Фактор информированности обнаружил достоверные положительные корреляции с факторами участия в реабилитационных программах психологического консультирования, индивидуальной психотерапии, получением дополнительной медицинской, материальной, юридической помощи, положительной динамикой медицинского статуса. Были также выявлены достоверные отрицательные корреляции с фактором течения основного заболевания. Показательно, что наличие этой информации совпадает с более благополучным статусом больных.

Особую тревогу вызывает тот факт, что в данной группе пациентов у 82% обследованных отсутствовали контакты с социальными работниками, у 5% пациентов отмечались единичные контакты и лишь у 2% — регулярные. Это свидетельствует об отсутствии реальной помощи обследованному контингенту со стороны специалистов социальных служб, несмотря на огромную потребность в такой помощи. Часто это происходит из-за отсутствия необходимого количества специалистов по социальной работе.

В то же время фактор контактов с социальными работниками обнаруживал достоверные положительные корреляции с факторами участия в терапевтических сообществах, индивидуальной психотерапии, юридической помощи, что говорит о перспективах такого взаимодействия. В группе пациентов наркологического профиля та или иная информация о доступной социальной помощи имелась у 35,48% обследованных, однако зачастую она оказывалась невостребованной. Обладание такой информацией тесно коррелировало с фактором регулярности посещения диспансера и наблюдения в НД, а также с неблагоприятной ситуацией в нуклеарной семье. О том, что такая информация “плохо работает”, свидетельствует тот факт, что регулярные контакты с социальными работниками определялись лишь у 3,23% обследованных и еще у 19,53% отмечались единичные контакты. То есть подавляющая часть обследованных данной группы оказалась вне сферы внимания работников социальных служб.

Большинство обследованных пациентов группы онкологического профиля и их родителей (73,7%) не имело никакой информации о доступной социальной помощи. Несмотря на тяжесть жизненной ситуации, 52,6% обследованных оказались вне поля зрения социальных служб, и какие-либо контакты с социальными работниками у них отсутствовали. Еще у 44,7% обследованных были единичные контакты с работниками социальных служб. Ни в одном случае не были отмечены регулярные контакты.

Участие в реабилитационных программах. Большинство обследованных пациентов группы психиатрического профиля (76%) не участвовали в каких-либо реабилитационных программах и лишь 8% участвовали. То же самое относится и к терапевтическим сообществам, участие в них определялось лишь в 1% наблюдений (табл. 4).

В группе пациентов наркологического профиля участие в реабилитационных программах в период проведения исследования определялось лишь у 4,84% обследованных и еще 22,85% пациентов в прошлом имели отношение к подобным программам. По этому фактору определялись достоверные отрицательные корреляции с тяжестью основного заболевания и с негативной динамикой медицинского статуса. В период проведения исследования участие в терапевтических сообществах зафиксировано у 3,23% обследованных, у 33,87% оно имело место в прошлом. У всех обследованных это происходило в форме посещения общества “Анонимных Алкоголиков” (АА), но регулярное посещение этого общества и участие в программе АА отмечалось лишь в единичных случаях. По данному фактору отмечалась достоверная положительная корреляция с фактором образования, трудовой занятости и обращением за дополнительной медицинской помощью. Достоверные отрицательные корреляции определялись с фактором течения основного заболевания и участием в трудотерапии.

В группе пациентов онкологического профиля 97,4% не участвовали в реабилитационных программах. Для 68,4% пациентов, находящихся в программе активной терапии, это как-то объяснимо. Для остальных пациентов отсутствие реабилитационных мероприятий существенно ухудшает прогноз. Фактор участия в реабилитационных программах положительно коррелировал с проведением индивидуальной и семейной психотерапии.

Как показывают наши исследования, данный вид помощи проводится в ограниченном объеме или вовсе недоступен для пациентов. По мнению экспертов, это связано с ограниченными возможностями учреждений, их материально-технической ба-

Таблица 4. Характеристика участия в реабилитационных программах

(по экспертным оценкам на 100 обследованных соответствующего профиля)

зой, недостаточностью специалистов, отсутствием терапевтических сообществ. Все это еще раз подтверждает необходимость поиска новых форм работы с данными контингентами и потребность в подготовке соответствующих специалистов.

Трудотерапия. Она была рекомендована и проводилась в 12% наблюдений в группе пациентов психиатрического профиля. В то же время следует отметить высокий процент наблюдений (16%), где она была рекомендована, но не проводилась.

Установлены положительные корреляции данного фактора с семейной терапией, помощью в трудоустройстве. Достоверные отрицательные корреляции выявлены по отношению с факторами образования, трудовой занятости, информации о доступной социальной помощи.

В группе пациентов наркологического профиля трудотерапия проводилась в 16,13%, причем эффективно только у 1,61% пациентов. 9,68% пациентов трудотерапия была рекомендована, но не проводилась. Обнаружено положительное коррелирование данного признака с наличием другого психического заболевания. Подобная ситуация с трудотерапией во многом связана с ее шаблонностью и устаревшими формами реализации.

Невыполнение рекомендаций по проведению трудотерапии можно объяснить в первую очередь отсутствием необходимых для этого условий, материально-технической базы, которые позволили бы более широко использовать такой важный элемент терапии.

Коррекция психического статуса. В группе пациентов психиатрического профиля психологическое консультирование было рекомендовано и эффективно проводилось у 64% пациентов. Индивидуальная психотерапия была рекомендована и проводилась лишь у 51% обследованных (табл. 5).

По данному фактору выявлены достоверные положительные корреляции с информацией о доступной социальной помощи, контактами с социальными работниками, участием в реабилитационных программах, психологическим консультированием, позитивной динамикой медицинского статуса. Достоверные отрицательные корреляции установлены с фактором жилищных проблем, взаимоотношений с опекуном, семейной психотерапией.

Семейная психотерапия была рекомендована и проводилась в 29% наблюдений. Обращает на себя внимание не только относительно небольшой процент семейных коррекционных мероприятий, но и то, что 13% пациентов она была рекомендована, но проводилась неэффективно. Между тем семейная психотерапия является важнейшим компонентом лечения, реабилитации, вторичной и третичной профилактики. Факторный анализ показал достоверные положительные корреляции с трудотерапией, отрицательные корреляции — с информацией о доступной социальной помощи, психологическим консультированием, индивидуальной психотерапией.

В группе пациентов наркологического профиля психологическое консультирование было рекомендовано и проводилось эффективно в 22,85% случаев, неэффективно осуществлялось у 11,29% обследованных и было рекомендовано, но не проводилось у 37,1% пациентов. Установлены достоверные отрицательные корреляции этого фактора с тяжестью основного заболевания. Индивидуальная психотерапия проводилась эффективно у 16,13% пациентов, у 29,03% она проводилась неэффективно, у остальных была рекомендована, но не проводилась. Показатели эффективной и неэффективной семейной психотерапии у обследованных составили соответственно 6,45% и 11,29%.

Таблица 5. Характеристика проводимой коррекции психического статуса

(по экспертным оценкам на 100 обследованных соответствующего профиля)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на провозглашение психотерапии главным компонентом и стержнем процесса лечения и реабилитации пациентов наркологического профиля, на практике она осуществляется в весьма скромных масштабах. Это можно объяснить, прежде всего, недостаточным количеством психотерапевтов, и тем, что специалисты смежных профессий не владеют соответствующими навыками.

Коррекция психического статуса больных детей онкологического профиля и членов их семей осуществлялась неудовлетворительно. Так, психологическое консультирование проводилось только в 10,5% случаев. Индивидуальная психотерапия также проводилась с 10,5% обследованных и наполовину оказалась неэффективной. Несколько более эффективной была семейная психотерапия, но и она проводилась лишь у 7,9% обследованных. Эти данные подтверждают тот факт, что даже в детских специализированных онкологических учреждениях имеются минимальные возможности использования возможностей психологов, а другие специалисты не владеют необходимыми методиками.

Фактор семейной психотерапии продемонстрировал положительную корреляцию с позитивной динамикой семейного статуса и отрицательную с оказанием юридической помощи.

Дополнительная медицинская помощь. В группе пациентов психиатрического профиля дополнительная медицинская помощь по неосновному заболеванию была рекомендована и проводилась эффективно в 23% наблюдений. Обнаружены достоверные положительные корреляции этого фактора с фактором соматических заболеваний, криминальным анамнезом, фактором материальных проблем, информацией о доступной социальной помощи, юридической помощи. Отрицательные корреляции установлены с факторами лечения основного заболевания, наблюдения в ПНД, позитивной динамикой семейного и трудового статуса.

Дополнительная медицинская помощь в группе пациентов наркологического профиля была рекомендована и проводилась эффективно у 14,52% пациентов, а 25,8 1% больных она была рекомендована, но не проводилась. Обнаружена достоверная положительная корреляция данного фактора с факторами психиатрического заболевания, соматического заболевания, участием в терапевтических сообществах.

Материальная помощь. Пациентам группы психиатрического профиля она была рекомендована, но большинству (65%) не проводилась. Существуют положительные корреляции данного фактора с наличием материальных и жилищных проблем, информацией о доступной социальной помощи, с юридической помощью.

Материальная помощь не проводилась никому из обследованных больных наркологического профиля, хотя значительной их части она была необходима.

В материальной помощи нуждалось 87% обследованных пациентов онкологического профиля, но была оказана лишь в 10,5% случаев. Фактор оказания материальной помощи обнаруживал положительную корреляцию с фактором наличия материальных проблем и фактором проведения психологического консультирования.

Юридическая помощь. В группе пациентов психиатрического профиля юридическая помощь была рекомендована и проводилась эффективно в 17% наблюдений, в 8% наблюдений она была рекомендована, но не проводилась.

Положительные корреляции данного фактора установлены с фактором криминального анамнеза, материальными и жилищными проблемами, участием в реабилитационных программах, дополнительной медицинской помощью. Достоверная отрицательная корреляция — с фактором трудовой занятости в настоящее время.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что, несмотря на высокий уровень трудовой дезадаптации, защита трудовых интересов пациентов была рекомендована и проводилась лишь в 5% наблюдений, в 20% она была рекомендована, но не проводилась. По данному фактору выявлены достоверные отрицательные корреляции с фактором информации о доступной социальной помощи и индивидуальной психотерапией.

Юридической помощью смогли воспользоваться лишь 6,46% обследованных группы наркологического профиля, причем она оказалась эффективной лишь наполовину. Реальная потребность в такой помощи у данного контингента больных не удовлетворяется. Выявлена достоверная положительная корреляция данного признака с фактором потребности в защите трудовых интересов обследованных и фактором помощи в трудоустройстве. Сама по себе защита трудовых интересов больных осуществлялась в минимальном объеме (1,6%), хотя в ней остро нуждалось еще 22,58% пациентов данной группы. Обнаружена достоверная положительная корреляция с факторами тяжести основного заболевания, материальными проблемами, материальной и юридической помощью.

В группе больных онкологического профиля в юридической помощи нуждались, но не получили ее 84% обследованных. В защите трудовых интересов нуждались 68,4% (родителей больных детей).

Фактор оказания юридической помощи, как и фактор защиты трудовых интересов, отрицательно коррелировали с семейным благополучием обследованных. Защита трудовых интересов родителей обследованных детей имела положительную корреляцию с регулярностью контакта с социальными работниками.

По мнению экспертов, низкий уровень обеспеченности юридической помощью характеризуется, с одной стороны, высокой стоимостью этого вида услуг, с другой — плохим знанием законодательных актов теми специалистами, которые непосредственно работают с пациентами, оказывая им медико-социальную помощь.

Помощь в трудоустройстве. В группе больных психиатрического профиля такая помощь оказана лишь 6% обследованных, причем в половине случаев неэффективно. При этом она была рекомендована, но не проводилась в 15% случаев. Обнаружены достоверные положительные корреляции с фактором трудотерапии, позитивной динамики трудового статуса.

При обследовании была оценена и динамика трудового статуса пациентов данной группы: она была позитивной в 16% наблюдений, негативной в 22% и отсутствовала в 27%. Достоверные положительные корреляции выявлены с фактором профессии, лечения основного заболевания, наблюдения в ПНД, трудовой занятости, дееспособности, помощи в трудоустройстве, положительной динамики семейного статуса. Достоверные отрицательные корреляции определены с возрастом, течением основного заболевания, материальными проблемами, дополнительной медицинской помощью.

В группе наркологического профиля эффективная помощь в трудоустройстве никому из обследованных пациентов оказана не была. В 11,29% случаев она проводилась, но неэффективно. Отмечались достоверные положительные корреляции, с тяжестью основного заболевания, другим психическим заболеванием, соматическим заболеванием, материальной помощью, юридической помощью, фактором защиты трудовых интересов. На примере данной группы особенно заметно накопление проблем по ходу заболевания, их взаимосвязанность и, видимо, взаимное потенцирование, ухудшающее статус обследованных.

В 52,6% обследованных в группе онкологического профиля родители больных детей нуждались в помощи по трудоустройству, которой оказано не было. По мнению экспертов, это связано в первую очередь с отсутствием у родителей достаточного времени для того, чтобы заниматься решением проблемы трудоустройства и невозможностью передать заботы по уходу за больным ребенком кому-то другому.

Динамика медицинскою статуса. В группе психиатрического профиля динамика медицинского статуса имела негативный характер у 36% пациентов, у 41% отсутствовала и лишь у 23% обследованных отмечалась позитивная динамика.

Положительные корреляции имеются с факторами психиатрического диагноза, лечения основного заболевания, наблюдения в ПНД, дееспособности, информации о доступной социальной помощи, индивидуальной психотерапии, динамикой семейного статуса.

В группе наркологического профиля у 12,9% обследованных определялась позитивная динамика медицинского статуса, у 17,74% — негативная.

Анализ пациентов с хроническими психическими, наркологическими и онкологическими заболеваниями выявил выраженную потребность в комплексной медико-социальной помощи, не полностью удовлетворяемой существующими формами и методами ее оказания.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что обширной и неразработанной сферой социальной работы являются контингенты, традиционно наблюдающиеся в сфере здравоохранения. По нашим данным, комплекс проблем медицинского, психологического, педагогического, правового и материального характера выявляется не менее чем у 40% пациентов с хроническими заболеваниями психиатрического, наркологического и онкологического профиля.

Полученные данные позволили выделить общие проблемы, образующие универсальные черты медико-социального статуса, наблюдающиеся у большинства обследованных пациентов, и частные проблемы, образующие особенности медико-социального статуса, характерные в большей степени для пациентов с конкретными формами заболеваний.

К общим проблемам были отнесены:

• нарастающее ухудшение здоровья по основному заболеванию и присоединение осложнений или сопутствующей патологии;
• нарушение семейного функционирования;
• материальные затруднения;
• затруднения в сфере профессиональной (учебной) деятельности.

Среди частных проблем были, например, такие, как отказ от лечебной помощи у пациентов с заболеваниями наркологического профиля; ухудшение жилищных условий у пациентов с заболеваниями психиатрического профиля; профессиональная де- компенсация членов семей пациентов с заболеваниями онкологического профиля и ряд других.

Выявлена также неоднородность контингента обследованных больных. В наибольшей степени в медико-социальной помощи нуждаются инвалиды. Далее следуют лица длительно и часто болеющие, а также тяжело болеющие, с высокой прогредиентностью основного заболевания. Особую группу нуждающихся в помощи составляют обследованные с выраженными социальными проблемами. И, наконец, в медико-социальной помощи нуждается большая часть родственников первой степени родства, проживающих совместно в семьях с указанными группами пациентов. Фактически они составляют группу множественного риска развития разнообразной патологии.

Анализ медико-социального статуса всех групп пациентов, вошедших в исследование, позволил сделать ряд выводов.

Первый. Установлено серьезное неблагополучие реальной жизненной ситуации у большинства обследованных.

Второй. Статус пациентов характеризует прогрессирование основного заболевания и связанное с этим накопление проблем в различных сферах жизнедеятельности. Проблемы,

которые при наличии соответствующих структур могли быть решены своевременно на предыдущих этапах, в последующем углубляются, их решение становится все более затруднительным. Многие обследованные пациенты в буквальном смысле проблемами.

Третий. Обнаруживался эффект суммирования негативных последствий спектра нерешенных медицинских и социальных проблем. Так, проблемы с трудовой занятостью углубляли семейную дезадаптацию, в совокупности они дестабилизировали состояние пациентов, препятствовали достижению устойчивых ремиссий у больных с заболеваниями психиатрического и наркологического профиля. В свою очередь, безремиссионное течение заболевания ухудшило его прогноз, способстствовало более раннему развитию тяжелых осложнений, приводило к преждевременному выходу на инвалидность.

Четвертый. Значительная часть пациентов и членов их семей, находившихся в связи с хронической патологией на протяжении длительного времени в системном кризисе и остро нуждавшихся в комплексной медико-социальной помощи, находились вне сферы такой помощи. Ориентация, структура, формы работы, характер подготовки кадров соответствующих медицинских и социальных служб, по сути дела, обусловили неспособность включить названные группы пациентов в сферу своего влияния и вести с ними эффективную работу. Это делает крайне актуальной разработку новых не только реабилитационно, но и профилактически ориентированных подходов в оказании медико-социальной помощи.

Имея базовую модель медико-социальной работы и получив описанные выше результаты исследований в трех группах больных, мы смогли апробировать предложенную модель, учесть особенности обследованных контингентов и осуществить поиск адекватных мероприятий медико-социальной работы.

Разработка путей дифференциации базовой модели медико-социальной работы в области психиатрии проводилась нами совместно с сотрудниками Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского А.Л. Игониным и А.Ю. Березанцевьтм на базе московского психоневрологического диспансера № 12 Восточного административного округа Москвы (главный врач Л.И. Шмакова).

Специфика проведения медико-социальной работы в различных группах пациентов психиатрического профиля обуславливается, прежде всего, формой и тяжестью психического заболевания, ведущим психопатологическим синдромом, которые определяют степень социальной дезедаптации пациента.

В соответствии с классификацией групп клиентов, предложенной в базовой модели медико-социальной работы, в группу риска по психиатрическому диагнозу можно отнести больных с органическими повреждениями головного мозга, неврозами, психопатиями. Течение заболевания у них носит относительно благоприятный характер. Периодические ухудшения, декомпенсации имеют невыраженный характер, они успешно купируются лечебными воздействиями и не приводят к социальной и профессиональной дезадаптации. У пациентов, как правило, отсутствует криминальный анамнез, у подавляющего большинства не отмечалось суицидальных тенденций; почти все имеют семьи, отношения в которых благополучны. Материальные и жилищные проблемы не носят резко выраженного характера. С учетом перечисленного основными мероприятиями медико-социальной работы с такими пациентами должны быть профилактические действия, направленные на предупреждение возможной социальной дезадаптации — социальное консультирование, посредничество между пациентом и его ближайшим окружением, проведение психотерапевтических тренингов.

Члены семей психиатрических больных и их ближайшее окружение, как выделяемая нами отдельная группа клиентов медико-социальной работы, требует своего специфического подхода. Нами отмечено, что в медико-социальной помощи нуждается значительная часть родственников первой степени родства, проживающих совместно в семьях с больными, страдающими психической патологией. Это обусловлено, с одной стороны, постоянным взаимодействием с таким больным в единой микросреде, с другой — необходимостью постоянного участия в разрешении его медицинских, правовых, материальных и других проблем.

Перечисленные особенности определяют и соответствующую тактику специалиста по социальной работе в данной группе. Необходима целенаправленная профилактика развития психического и соматического статуса у членов семьи и ближайшего окружения таких больных. Требуется содействие в разрешении социального конфликта в семье, связанного с состоянием здоровья клиента и его жизнеобеспечением. Специалист по социальной работе может использовать социально-психологический тренинг, семейную психотерапию. Данная группа нуждается в помощи по вопросам проведения медико-социальной экспертизы, организации специализированной медицинской помощи больным родственникам, информирования о их социальной защите, обеспечения гарантий прав пациентов при оказании им психиатрической помощи и др.

Течение основного психического заболевания у лиц длительно и часто болеющих отличается, как правило, малой прогредиентностью и относительно стабильным психическим состоянием. Подавляющее большинство таких пациентов находится в группе диспансерного учета и получает поддерживающую медикаментозную терапию. Основная задача медико-социальной работы с этой группой пациентов — предотвращение возможной социальной дезадаптации, связанной с болезнью. В этой связи приоритетными выступают социально ориентированные виды психотерапии, включающие групповую и семейную психотерапию помощь в трудоустройстве, защита интересов больного на производстве, в оформлении временной нетрудоспособности, юридическое консультирование, включение при необходимости в программы материальной помощи.

В группе пациентов с выраженными социальными проблемами отмечены нерегулярное посещение психоневрологического диспансера и игнорирование медикаментозной терапии несмотря на очевидную необходимость консультативного наблюдения и поддерживающей терапии. Ряд пациентов из данной группы в прошлом привлекался к уголовной ответственности за те или иные правонарушения и отбывал срок наказания, у некоторых из них в прошлом отмечались склонность к суицидальным попыткам. У большей части таких пациентов отсутствует семья или отношения внутри семьи неблагополучны. Некоторые пациенты временно или длительное время не работают, имеют резко выраженные материальные проблемы. Применительно к этой группе пациентов имеется свое поле деятельности для социального работника: консультирование по правовым вопросам, участие в процессе признания лица недееспособным или в процессе восстановления его дееспособности, помощь в трудоустройстве и защита интересов больного на производстве, участие в социально ориентированных методах психотерапии, коррекция внутрисемейных отношений.

Наибольшую сферу деятельности для специалистов социальной работе представляют инвалиды по психическим заболеваниям. Как показали исследования, такие больные имеют низкую вовлеченность в какие-либо реабилитационные программы или терапевтические сообщества. Они практически не вовлекаются в социально ориентированные виды групповой терапии. Во многих случаях лицам этой группы показана семейная психотерапия, коррекция отношений с родственниками, до недавнего времени такие мероприятия проводились только медицинскими работниками, но в значительном объеме они могут выполняться специалистами по социальной работе. У большинства больных этой группы отсутствует позитивная динамика медицинского и социального статуса, наблюдается или их стабильность, или негативная динамика.

Специфика медико-социальной работы относительно этой группы лиц состоит в решении вопросов, связанных с продлением или изменением группы инвалидности, трудоустройство больных в лечебно-трудовые мастерские или на производство установлении дееспособности пациентов, оформлении опеки и попечительства, вовлечении этих больных по индивидуальным показаниям в те или иные виды социально ориентированной психотерапии, направленной на коррекцию поведения, охват их программами материальной помощи.

Модель медико-социальной работы в наркологии создавалась специалистами Государственного научного центра психиатрии и наркологии Ю.В. Валентиком и М.Г. Цетлиным на базе московского наркологического диспансера № 12 Юго-Восточного округа (главный врач О.В. Зыков).

Специфика медико-социального статуса различных групп пациентов наркологического профиля вызывает необходимость учитывать ее особенности при составлении конкретных программ медико-социальной работы.

Группа повышенного риска развития наркологических заболеваний характеризуется клинической и субклинической патологией, формирующей предрасположенность к приобщению к психоактивным веществам и развитию наркологических заболеваний, наследственной отягощенностью, в том числе по алкоголизму и наркомании. Выраженность собственно наркологических проблем зависит от степени тяжести совокупности факторов эндо - и экзогенного порядка, ведущих клиента к вовлечению в алкоголизацию и наркотизацию. Правовые проблемы могут зависеть от проявлений неадекватного поведения членов семьи, статуса беженца или инвалида, а также совершения правонарушений в связи с конфликтами, вовлечение в криминальные группы.

Перечисленными особенностями обусловлен дифференцированный подход в медико-социальной работе с группой повышенного риска развития наркологических заболеваний. Необходимо предусматривать профилактику неблагоприятного развития и декомпенсации соматического и психического статуса, выявление принадлежности к конкретной группе риска, регулярный контакт с клиентами, проведение целенаправленной работы по отказу от вовлечения в потребление психоактивньих веществ, комплексная психокоррекционная работа, включающая групповой и индивидуальный тренинг социальных и коммуникативных навыков и приемов саморегуляции, вовлечение в благополучную социальную микросреду, содействие в преодолении материальных проблем.

Члены семей наркологических больных и их ближайшее окружение представляют группу, особенностями которой являются медицинские проблемы, связанные с личностной реакцией на длительную или острую психотравмирующую ситуацию; потребность в медицинской помощи возникает периодически в период обострений конфликтов или на “пике” фрустрации, причем имеют место затруднения в организации помощи, обусловленные нежеланием социальной огласки.

Собственно наркологические проблемы возникают при наличии “семейного пьянства”, в том числе в рамках феномена созависимости. Социальная дезадаптация обуславливается как тяжестью дезадаптивного поведения больного члена семьи, так и собственными личностными и микросоциальными проблемами. Возникающие правовые проблемы связаны с неправильным поведением больного члена семьи, собственной неадекватной реакцией на ситуацию, нарушениями поведения в рамках созависимости или формирования наркологической патологии.

С учетом этого планируется и социальная работа с данной группой. Ее особенностью является целенаправленная профилактика, как неадекватного поведения больного члена семьи, так и развития декомпенсации психического и соматического статуса у членов семьи и ближайшего окружения больного, информирование соответствующих служб о наличии социальных проблем; организация наркологической и другой помощи, направленной на оптимизацию личностного и социального статуса. В группу мероприятий по социальному оздоровлению специалист по социальной работе включает коммуникативный и социально-психологический тренинг, технику самоконтроля, семейную психотерапию, оценку социального статуса семьи в целом и отдельных ее членов, выявление угрожающих проблем, приобщение к социально благополучному кругу и др.

Для группы длительно и часто болеющих пациентов наркологического профиля характерны медицинские проблемы, связанные с тяжестью основного заболевания, его осложнениями и последствиями, возможны одновременная зависимость от нескольких психоактивных веществ, соматические “маски” зависимости от психоактивных веществ. Здесь нередко встречается патологическая адаптация в болезни.

В связи с этим особенностями медико-социальной работы с данной группой клиентов являются содействие в обеспечении специфического долгосрочного лечения в оптимальных условиях и в решении связанных с этим проблем определения трудоспособности и инвалидности, семейное консультирование и семейная психотерапия с акцентом на преодоление отношений созависимости, активизирующая психотерапия, направленная на активизацию потенциала клиента, выявление потенциально угрожающих проблем и их предупреждение, содействие включению в работу терапевтических сообществ.

В группе больных наркологического профиля с выраженными социальными проблемами специалисты учитывают тяжесть собственно наркологических расстройств, при которых часто определяются сопутствующие личностные и психические отклонения, антисоциальные установки; анализируют социальную дезадаптацию в одной или нескольких фазах социального функционирования, криминальный анамнез, принудительное лечение в прошлом и актуальные правовые проблемы.

Особенностями медико-социальной работы в этой группе клиентов является выявление окружающего неблагополучного контингента и его оздоровление, личностно-ориентированная психотерапия, психическая саморегуляция, содействие в проведении наркологического лечения и реабилитация в условиях, оптимизирующих социальный статус (терапевтические сообщества, группы взаимопомощи), комплексная оценка социального статуса и предупреждение потенциально угрожающих проблем. Необходимо содействие в решении материальных проблем за счет реализации собственного потенциала, включая профессиональное обучение и трудоустройство. Правовая помощь, наряду с юридическим консультированием, должна быть направлена на предупреждение общественно опасных действий, взаимодействие с правоохранительными органами и др.

Специфической группой являются инвалиды, причем особенность инвалидизации в данном случае заключается в том, что инвалидность в подавляющем большинстве случаев устанавливается не по основному заболеванию наркологического профиля, а по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработаны критерии определения степени зависимости инвалидности от психоактивных веществ. Особенностью проблем данной группы является наличие тяжелой и разнообразной патологии с той или иной степенью утраты трудоспособности, в связи, с чем имеется постоянная потребность в лечении и медицинском наблюдении. С деградацией личности, снижением интеллектуального уровня, патологической адаптацией в болезни, сильной психической зависимостью от психоактивных веществ связаны психологические проблемы. Как правило, социальная дезадаптация таких больных проявляется в микросоциальной, семейной и трудовой сферах, имеется потребность в социальной опеке. Часть пациентов имеет криминальный анамнез или правовые проблемы. Характерна экономическая зависимость и материальная нужда.

Перечисленные проблемы определяют соответственно и направленность медико-социальной работы с данной группой. Необходимо содействие таким пациентам в получении помощи по заболеванию наркологического профиля и по заболеванию, которое является причиной инвалидности, участие в профилактике срывов и рецидивов болезни, содействие в прохождении медико-социальной экспертизы. Требуется семейное консультирование и семейная терапия, вовлечение в благополучное социальное микроокружение. Ряд мероприятий должен быть связан с решением проблем трудоустройства, в частности, восстановлением профессиональной квалификации, содействием переквалификации, изменением режима и характера труда, разрешением конфликтных ситуаций на производстве. Данной группе пациентов должна быть оказана помощь в получении пенсий, социальных пособий и выплат, в решении жилищных проблем, включая помещение в специальные общежития, интернаты. Важным направлением выступает правовая помощь таким клиентам: участие в определении дееспособности, в возможной опеке и попечительстве, контакт с правоохранительными органами, содействие в осуществлении родительских функций, при необходимости контроль за соблюдением режима пробации (административного надзора).

Сотрудничество со специалистами Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (Е.И. Моисеенко и другие) на базе детской поликлиники способствовало разработке проблем медико-социальной работы в детской онкологии.

Важнейшее место в медико-социальной работе с онкологическими больными занимает работа с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Как показали исследования, первоочередными здесь можно назвать решение психологических проблем. Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей неблагоприятно влияет как на лечение, так и на качество жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными проблемами, связанными с расходами на лечение и уход за больными, ухудшением трудовой занятости родственников больных. Необходимо отметить, что часто семья, борющаяся за жизнь близкого человека, сама становится объектом социальной работы.

Специфика медико-социальной работы с онкологическими больными двух групп — длительно и часто болеющими, а также больными с выраженными социальными проблемами — достаточно однородна, так как все длительно, часто и тяжело болеющие онкологические больные имеют выраженные социальные проблемы, поэтому рассматривать их целесообразно совместно. Так, по нашим данным, выраженные материальные проблемы у таких больных составляют 86,7%; 39,5% нуждаются в улучшении жилищных условий, не заняты трудовой деятельностью 86,6% родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, почти две трети пациентов и их родители не располагают информацией о доступной социальной помощи.

В социальной работе с данными группами больных главным являются: организация специализированной медицинской помощи и ухода за больными, находящимися на разных стадиях онкологического заболевания, оказание им различных видов социальной поддержки и психологической помощи. Слабая социальная и психологическая защищенность больных с онкологической патологией неблагоприятно влияет на прогноз заболевания и ухудшает качество жизни излеченных больных. С учетом перечисленных проблем важное значение в медико-социальной работе приобретает взаимодействие и координация усилий специалистов смежных профессий.

Анализируя особенности медико-социальной работы с группой инвалидов, в первую очередь отметим, что инвалидизация при онкологической патологии определяется не по основному заболеванию, а по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, что обусловлено отсутствием критериев определения инвалидности у таких больных. При наличии медико-социальных проблем, характерных для групп инвалидов при других видах патологии, мы отмечаем потребность в постоянном лечении, медицинском наблюдении, проведении паллиативной помощи. Психологические проблемы связаны с деградацией личности, патологической адаптацией в болезни. Здесь специфическими являются вопросы биомедицинской этики, отношения родственников и специалистов к умирающим больным.

Таким образом, при актуальности предложенных в базовой модели медико-социальной работы мероприятий для указанной группы специалисты делают акцент на особенности, связанные с организацией и проведением работы в стационарных учреждениях социального обслуживания, организации хосписов, в том числе на дому.