Аспирационные пневмонии

При аспирации различных веществ в бронхи создаются благоприятные условия для размножения микробов и возникновения пневмонии. Причины аспирации различны - нарушение акта глотания (при опухоли глотки или верхнего отдела пищевода), тяжелое и бессознательное состояние больного, состояние после операции и наркоза. Может аспирироваться слюна, пища, рвотные массы, кровь.

При присоединении пневмонии рентгенологически определяются ее симптомы. Чаще поражаются нижние и задние отделы легких. При полной закупорке просвета бронха возникает ателектаз и на его фоне в дальнейшем развивается пневмония. Если просвет бронха частично проходим, то через 1 -2 дня в вентилируемом им участке легкого появляется очаговые тени со склонностью к слиянию и последующему распаду.

Аспирационные пневмонии протекают обычно длительно, нередко осложняются абсцессами и переходят в хроническую форму.

Вдыхание токсических веществ также может вызывать вторичные пневмонии. Вдыхание паров бензина иногда приводит к развитию геморрагического бронхиолита и геморрагической бронхопневмонии. Рентгенологически при этом - расширение корней и очаговые тени со склонностью к слиянию.

Пневмонии при гнойных заболеваниях.

· Септическая метастатическая пневмония.

Вызывается гематогенным заносом инфекции из септических фокусов, находящихся в отдалении.

Возбудителями этих пневмоний в большинстве случаев являются стафилококки, реже стрептококки, еще реже другие микробы, например энтерококк, кишечная палочка и др. Первоисточником поражения может быть фурункул, карбункул, остеомиелит и т.д. Микробные эмболы с током крови попадают в легкие и застревают в капиллярах. Возникает тромбоз сосуда, воспаление его стенок, после чего воспаление per continuitatem переходит на легочную ткань и в ней формируется участок воспаления. Дальше, по лимфатическим сосудам, образуются новые фокусы, они в свою очередь дают дочерние инфильтраты. Воспалительные фокусы множественные и поражают оба легких. Эмболия и занос микробов в легкие могут осуществляться повторно. Септические метастатические пневмонии часто бывают у больных гнойной хирургии и гинекологических отделений. При распаде и дренировании пневмонических фокусов появляется гнойная мокрота.

Рентгенологическая картина:

Двустороннее поражение. Наличие множественных инфильтратов, их склонность к распаду с возникновением абсцессоподобных полостей, быстрая динамика и медленное обратное развитие с длительных сохранением тонкостенных кистовидных полостей.

· Послеоперационные пневмонии

Пневмонии у оперированных больных могут явиться следствием пареза диафрагмы, тромбоэмболии ветвей ЛА, аспирации крови или рвотных масс, наркоза, гипостаза из-за неподвижного положения в постели. Послеоперационные пневмонии возникают при операциях не только на органах грудной клетки но и при операциях на других органах (брюшной полости, таза и т.д.)

При послеоперационных пневмониях типичной рентгенологической картины нет. Чаще отмечается инфильтративные изменения, имеющие неправильную форму, с нечеткими контурами, расположенные в нижних отделах легких. Но бывают и другие картины.

АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ

Под термином «легочные нагноения» Спасокукоцкий объединил 2 клинические формы - абсцесс и гангрену легкого, которые он рассматривал как стадии (степени) единого воспалительного процесса.

Еще недавно они рассматривались как самостоятельные нозологические формы, вызванные различными возбудителями: абсцесс - гноеродными микробами; гангрена - гнилостными.

Сейчас установлено, что микрофлора при абсцессе и гангрене полимикробна и неспецифична. При одних и тех же микробных ассоциациях от реакции организма зависит возникновение абсцесса или гангрены.

Абсцесс - это ограниченное локальное нагноение с образованием полости в ткани легкого.

Гангрена- омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающей ткани.

Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспирационные абсцессы, т.е. чаще бронхогенный, аспирационный путь (пища, рвотные массы, кровь и т.д.).

Стафилококковую деструкцию нельзя рассматривать как множественные абсцессы.

Морфологически абсцесс легкого представляет собой участок гнойного расплавления легочной ткани. Стенки острого абсцесса состоят из пиогенной мембраны, вокруг которой слои фибрина, участки фиброзного или гнойного альвеолита, окруженные, в свою очередь, катаральным альвеолитом.

Абсцесс легкого чаще встречается у мужчин в возрасте 20-50 лет, женщины болеют реже. Абсцесс легкого чаще всего имеет вид крупного инфильтрата ограниченного пределами одной доли. У 10% больных захватывает 2 смежные доли. В большинстве случаев - одна доля или сегмент.

В 90%- одиночные абсцессы. Множественные абсцессы возникают при гематогенном распространении, например при остеомиелите.

В раннем периоде абсцесс легкого имеет неровную внутреннюю поверхность и стенки, пропитанные гноем. В полости - гной. В дальнейшем внутренняя поверхность стенка абсцесса легкого становится гладкой, стенки уплотняются и гранулируют, образуется гноеродная оболочка, как бы инкапсулирующая абсцесс.

Толщина капсулы, как и зона реактивных изменений вокруг, может колебаться в широких пределах.

Если абсцесс легкого самопроизвольно опорожняется или его дренируют, то он спадается и в дальнейшем, при небольших размерах, может быть полностью замещен соединительной тканью. Чаще же остается полость, сообщающаяся с бронхом, из которой продолжает выделяться гной.

Клинические проявления многообразны и в значительной степени зависят от фазы заболевания (острый или хронический, степень дренирования полости и т.д.).

Клинически выделяют 2 периода: расплавление легочной ткани и формирование полости абсцесса (до прорыва в бронх), фаза прорыва и дренирования.

В начальном периоде клиника нетипична и напоминает пневмонию. Острое начало с повышением температуры, сильный озноб, боли в грудной клетке. Скачущая температура, обильный пот, кашель, боли в боку, лейкоцитоз, СОЭ-40-60. Кашель в начале сухой или с незначительным количеством мокроты.

После прорыва абсцесса в бронх откашливается большое количество мокроты (от 50- 100 мл до 1 литра в сутки и более) со зловонным запахом, иногда с примесью крови. После выделения большого количества гнойной или гнойно-кровяной мокроты температура снижается, боли в боку могут усилиться.

Абсцесс может осложнить плевритом, пневмотораксом.

В последние годы из-за раннего применения антибиотиков, сульфаниламидов,

клинические проявления нередко стертые и не соответствуют анатомическим изменениям.

В практической работе целесообразно различать 3 стадии течения абсцесса лёгкого:

-острый,

-хронический

-очистившийся абсцесс (ложная киста).

Острый абсцесс - полость в легком с клиническими и рентгенологическими признаками активного воспаления, с давностью заболевания не более 3 месяцев.

При хроническом абсцессе длительность заболевания превышает 3 месяца, постоянно или периодически наблюдается воспаление внутри и вокруг полости абсцесса.

Очистившийся абсцесс - тонкостенная, частично эпителизированная полость без признаков активного воспаления.

Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа, дальше по частоте идет нижняя доля слева. Чаще задние сегменты (2 и 6).

Форма абсцесса зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют острые абсцессы.

При острых абсцессах - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости. С течением времени форма меняется.

Хронический абсцесс и ложная киста приобретают неправильную форму с множественными выступами и карманами.

Размеры абсцесса вариабельны, но не менее 2-3 см, что отличает его от периферического рака, туберкуломы. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично 1-2 доли. Максимальный размер хронического абсцесса и ложной кисты 4-10 см.

Структура абсцесса зависит от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх тень абсцесса довольно однородная, после порыва в его полость проникает воздух. При этом воздух располагается либо в виде серпа, либо дает горизонтальный уровень жидкости.

Оптимальный метод для изучения структуры - томография. При томографии - в абсцессе одиночная полость, форма и размер полости разнообразны.

Большинство острых абсцессов характеризуется динамичностью рентгенологической картины. В первые дни после прорыва в бронх форма полости обычно неправильная. У одних она имеет вид небольшого, эксцентрически расположенного просветления, у других занимает весь объем поражения и содержит уровень жидкости. При этом стенки неравномерны по толщине, с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами.

Горизонтальный уровень жидкости наиболее часто встречается при остром абсцессе, но нередко бывает и у больных с хроническим абсцессом и кистой.

Горизонтальный уровень жидкости и секвестры бывают и при остром и при хроническом абсцессе. Наличие жидкости не всегда указывает на активный процесс. Секвестры же свидетельствуют об активности воспалительного процесса.

Секвестры бывают множественными и одиночными, размер их колеблется от маленьких до гигантских (могут выполнять почти всю полость абсцесса).

Внутренние контура полости абсцесса в большинстве случаев ровные и чёткие. Нечеткость контура при остром абсцессе обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгнувшимися некротическими массами.

При остром абсцессе наружные контуры более размытые, при хроническом абсцессе они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде лучей различной длины и ширины расходятся от полости в окружающую паренхиму.

Окружающая легочная ткань при абсцессе изменена. При остром абсцессе обычно трудно провести границу между пораженной и здоровой тканью, затемнение постепенно сходит на нет. При хроническом абсцессе - вокруг зона склеротических изменений.

Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно при динамическом наблюдении. Склеротические изменения в отличие от воспалительных не подвергаются обратному развитию.

Реакция корня и плевры - уплотнение костальной и междолевой плевры, реже

плеврит, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.

При бронхографии абсцесс контрастируется через 2 или несколько дренирующих бронхов.

По течению абсцессы делятся на прогрессирующие, с благоприятной динамикой, и рецидивирующие.

При благоприятной динамике образуется рубец или ложная киста.

При рецидивирующем течении абсцесс чаще проявляется клинически; рентгенологически только утолщением стенок, появлением содержимого (жидкости) в полости, перифокальным воспалением.

Абсцесс легкого обычно не приходится дифференцировать от периферического рака без распада. Но формирующийся гнойник, еще не прорвавшийся в бронх, дает однородное затемнение и иногда напоминает периферический рак (помогает клиника). Клиника и нечеткость контуров тени не оставляет сомнений в воспалительной природе заболевания.

При периферическом раке с распадом важное значение для дифференцированной диагностики имеют следующие симптомы:

-характер наружной и внутренней стенок полости,

-толщина стенок,

-характер содержимого

-состояния окружающей легочной ткани.

При периферическом раке с распадом - бугристое, неправильно округлой формы затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре, толстой неравномерной стенкой. Окружающая легочная ткань не изменена или изменена мало. Уровень жидкости может встретиться и при периферическом раке. В пользу рака говорят бугристые, довольно четкие контуры и мало измененная ткань вокруг. Если все же диагноз не ясен, следует провести биопсию.

Абсцесс легкого может быть как осложнение центрального рака (при томографии изменение бронхов). Это истинный вторичный ретростенотический абсцесс, а не распавшийся рак (расположение абсцесса близко к корню, некоторое уменьшение объема доли, несоответствие выраженной рентгенологической картины и относительно скудные клинические проявления, рецидивирование абсцесса на одном и том же месте, на близком расстоянии от корня). Томография и бронхоскопия.

Дифференциальная диагностика:

1. С инфильтративным туберкулезом в стадии распада

При tbc полость без уровня и секвестров, с довольно четкими внутренними и наружными контурами. Важный признак tbc - рядом с инфильтратом очаги отсева. Решает вопрос бактериологическое исследование.

2. С аспергиллемой.

Осложняется еще тем, что в ложной кисте может поселиться грибок. Рентгенологические изменения при аспергиллеме: одиночное образование, чаще в 1,2,6 сегментах, округлой или овальной формы, размером от 2 до 10 см.; главное отличие – серповидный воздушный ободок между стенкой полости и грибком (клубок мицелия). Этот ободок имеет разную форму, ширину и протяженность. На обзорном снимке он определяется у верхнего полюса тени, на томограммах окаймляет клубок мицелия со всех сторон. При изменении положения тела может смещаться. Внутренний контур обычно более четкий и гладкий, чем наружный. Отсутствуют клинические проявления, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени позволяет диагностировать аспергиллему.

З. С нагноившейся бронхиальной кистой.

Воспалительный процесс локализуется в основном в стенках кисты: стенки утолщаются, увеличивается содержимое кисты, а окружающая легочная ткань интактна или мало изменена. При абсцессе она изменена значительно больше. Наружные контуры абсцесса нечеткие.

Гангрена легкого.

Под термином гангрена принято понимать омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающих тканей.

Клинически - тяжелое общее состояние больного, высокая температура, интоксикация, мокрота с гнилостным запахом, в большом количестве, зеленого цвета.

Рентгенологически - в некоторых случаях не отличается от абсцесса, в других случаях имеет ряд особенностей. Если при абсцессе затемнение имеет округлую форму и отграничено от окружающего фона, то при гангрене затемнение часто обширное, бесформенное, диффузное. На его фоне выявляются множественные просветления неправильной формы (расплавление). В плевральной полости - жидкость. Иногда - пневмоплеврит.

При энергичном лечении в большинстве случаев наблюдается ограничение процесса, появление более четких очертаний, инфильтрация уменьшается. Трудно ожидать восстановления целостности легочной ткани. Речь идет лишь о демаркации процесса от окружающих непораженных тканей, с последующей резекцией.

Заболевания плевры.

Рентгенологи обычно имеют дело с плевритами и их последствиями: плевральными швартами, обызвествлениями плевры, различными видами пневмоторакса, реже опухолями плевры.

Плевриты - распространенные заболевания. Они почти всегда являются вторичными, т. е. плевра часто и быстро реагирует на различные заболевания, чаще на заболевания легких, но также и на заболевания других органов (средостения, брюшной полости и др.).

Клиническая картина при плевритах многолика. Иногда они протекают скрыто. Даже свободные выпоты могут клинически не определятся. В других случаях они протекают на фоне выраженной клинической картины первичного заболевания (абсцесс, рак). У некоторых больных клинические симптомы плеврита являются основными. Наиболее частые клинические симптомы плеврита: боль в боку, кашель, одышка, повышение температуры тела, шум трения плевры, ослабленное дыхание, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

По характеру экссудата плевриты бывают серозными, серозно-фибринозными,

фибринозными, гнойными, геморрагическими.

Рентгенологически невозможно отличить один вид экссудата от другого, нельзя также отличить экссудат от транссудата.

Исходы плеврита различны — может быть полное рассасывание, могут образовываться спайки, возможна облитерация плевральной полости и т. д.

Плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные), на свободные и осумкованные.

Свободный плевральный выпот.

Основное значение в рентгенодиагностике заболеваний плевры имеет рентгеноскопия и полипозиционная рентгенография.

Лучший способ выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости - латерография (исследование на латероскопе, лежа на боку, при горизонтальном ходе рентгеновских лучей) и УЗИ.

Опытами на обезьянах установлено, что наименьшее количество жидкости, выявляемое при латероскопии- 10 мл. При других рентгенологических методах исследования можно определить не менее 250-300 мл жидкости в плевральной полости.

На обычном снимке в вертикальном положении больного наличие жидкости в

плевральной полости можно заподозрить до появления типичного затемнения с косой границей - по косвенным признакам.

Косвенные признаки:

Кажущееся высокое стояние купола диафрагмы (то, что принимается за купол диафрагмы, в действительности является верхней границей выпота, скопившегося над диафрагмой); уменьшается амплитуда дыхательных смещений диафрагмы (при рентгеноскопии); так называемая деконфигурация диафрагмы.

Другими словами, иногда конфигурация верхней границы выпота (принимаемого за купол диафрагмы) отличается от дугообразной формы истинного купола диафрагмы - на границе средней и наружной третей намечается возвышения, наклон к реберному краю. Таким образом, исследования в вертикальном положении позволяют лишь заподозрить небольшое количество жидкости в плевральной полости. Латеропозиция на боку превращает подозрение в уверенность.

При дальнейшем увеличении количества жидкости она уже не вмещается между основанием легкого и диафрагмой и начинает изливаться в паракостальное пространство. При этом она вначале заполняет задний реберно-диафрагмальный синус, затем боковой, и, наконец, возникает картина затемнения нижнего отдела легочного поля с косой верхней границей, соответствующей линии Дамуазо. Количество жидкости при подобной картине колеблется от 500 до 1000 мл. Дальнейшее накопление жидкости приводит к затемнению всего легочного поля (тотальный плеврит), при этом органы средостения смещаются в здоровую сторону.

Если к имеющейся в плевральной полости жидкости присоединяется воздух (например, при разрыве легкого или в результате плевральной пункции), то возникает пневмоплеврит с характерной рентгенологической картиной гидропенвмоторакса. Так как плеврит практически всегда заболевание вторичное, то при его обнаружении необходимо сделать всё возможное для выявления первопричины. Плеврит чаще всего возникает как реакция на легочное заболевание, поэтому исследование начинают с выяснения состояния органов дыхания.

Осумкованные плевриты.

Частое возникновение осумкованных плевритов объясняется выраженной тенденцией плевральных листков к развитию слипчивого процесса. Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Высокий процент осумкования отмечается также при туберкулезных плевритах, метапневмонических плевритах, инфаркте легкого. Травматические, геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию. Относительно нередко осумкование происходит при опухолях легких. Реже осумковываются транссудаты.

Осумкование плевральных выпотов зависит от срока образования шварт. Установлено, что при благоприятных условиях вполне сформировавшиеся плевральные шварты наблюдаются к концу первой недели. Первые же признаки слипания плевральных листков могут возникать уже на вторые сутки. Соответственно и осумкование выпота может обнаружиться в течение первых дней развития процесса.

На длительность существования осумкованного плеврита влияние оказывает характер экссудата. При отсутствии эффективного лечения гнойный осумкованный плеврит обычно прорывается в бронх или реже под кожу.

Серозные и серозно-фибринозно осумкованные выпоты могут длительно оставаться без видимых изменений, иногда на протяжении многих недель и месяцев, не нагнаиваясь и не превращаясь в шварты.

Осумкование выпота бывает полным и частичным. При полном осумковании выпот окружен со всех сторон швартами и сохраняет локализацию и форму при изменении положении тела больного.

Клиническая картина при осумкованных плевритах разнообразна. Острые эмпиемы плевры могут вызывать тяжелые клинические симптомы с высокой температурой и выраженными изменениями крови. В других случаях отмечается лишь общее недомогание, субфебрильная температура и пр.

В значительной части случаев осумкованные плевриты клинически себя не проявляют и могут явиться случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

В соответствии с топографическими особенностями плевральных листков различают 5 видов осумкованных плевритов: пристеночные (паракостальные) осумкования, прилежащие широким основанием к поверхности ребер; верхушечные (апикальные) осумкования, прилежащие широким основанием к куполу грудной клетки; диафрагмальные (базальные) осумкования, расположенные между основанием легкого и диафрагмой; междолевые (интерлобарные) осумкования. располагаются между долями легких; парамедиастинальные осумкования, расположенные в заворотах парамедиастинальной плевры.

Эта группа не охватывает всех возможных вариантов осумкования жидкости. Нередко встречаются различные сочетания: парамедиастинально-диафрагмальные, пристеносчно-междолевые осумкования и пр.

Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты.

Это частая разновидность осумкованных плевритов. Осумкование может произойти в любом отделе пристеночной плевры, но чаще бывает в задних и задне-боковых отделах.

Пристеночные плевриты условно делят на передние, задние и боковые.

В типичных случаях рентгенологическая картина характерна. Они имеют форму

полуовальных или полуверетенообразных теней, прилегающих широким основанием к

реберному краю. Выпуклый контур тени направлен в сторону легкого, но может быть

иногда двойной и даже тройной. Затемнение однородное, интенсивное. Наибольшая

интенсивность в центральных отделах, на периферии она снижается. Типичен для

пристеночных плевритов постепенный переход затемнения на соседние участки реберного

края с образованием тупых углов. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении

обычно утолщена. Расположенные по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в большинстве случаев облитерируются. Тень осумкованного

выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании - вытягивается на вдохе и

расширяется на выдохе. Но этот симптом обнаруживается не всегда, поэтому отсутствие

деформирующей тени при дыхании не говорит против осумкованного плеврита.

Большое значение в обнаружении пристеночного плеврита имеет многопроекционное исследование. При осумкованиях, расположенных по средней аксиллярной линии, оптимальной является прямая проекция.

Выпоты, прилегающие к передней или задней стенке в прямой проекции^не видны или видны неотчетливо. В этих случаях оптимальной проекцией является боковая.

Если наибольший размер осумкования соответствует передней или задней аксиллярной линии, то наиболее информативна косая проекция.

Пристеночные осумкования могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.

Множественные осумкования нередко сочетаются с осумкованиями в других отделах плевральной полости, т. к. в большинстве случаев являются следствием обширных

выпотов.

Дифференциальная диагностика иногда трудна. Сходную картину может дать:

субплевральная гематома (при травматическом переломе ребра). Анамнез и быстрое

обратное развитие изменений. С опухолями из ребер или пристеночной плевры. Помогает

изучение структуры ребра (в трудных случаях диагностическая пункция).

Исходы осумкованного пристеночного плеврита различны. Они могут полностью

рассасываться, оставляя после себя плевральные напластования. Сравнительно редко выпот подвергается обызвествлению. Чаще это происходит по краю осумкования, реже в его толще.

Верхушечный плеврит.

Бывает довольно редко. В большинстве случаев у больных верхушечным туберкулезом. Также они встречаются при доброкачественных и злокачественных опухолях верхнего отдела средостения, верхних ребер, плевры. Реже травматического происхождения.

Рентгенологическая картина. Однородное интенсивное затемнение, перекрывающее верхушку, а иногда и подключичную область. Нижний край тени выпуклый, т. к. выпот провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Нижний край тени плавно переходит на реберный край и на медиастинальную поверхность с образованием характерных тупых углов. Нередко сочетание с осумкованными плевритами других локализаций.

Полное рассасывание бывает редко. Обычно после него остается выраженные плевральные наслоения.

Диафрагмальный осумкованный плеврит.

Клинические проявления. В большинстве случаев отсутствуют или иногда симулируют заболевания брюшной полости.

Рентгенологическая симптоматикаразнообразна. Схематически выделяют 5 видов осумкованных диафрагмальных плевритов: распространенные диафрагмальные осумкования; ограниченные диафрагмальные осумкования; диафрагмально-междолевые осумкования; диафрагмально-паракостальные осумкования; диафрагмально-парамедиастинальные осумкования.

Распространенные диафрагмальные осумкования. Рентгенологическая картина напоминает картину свободного выпота в наддиафрагмальном пространстве (картина, напоминающая высокое стояние купола диафрагмы). Реберно-диафрагмальные синусы полностью не раскрываются, поэтому верхняя граница представляется уплощенной (лучше в боковой проекции). При латерографии картина остается стабильной, что говорит об осумковании. Слева определяется увеличение расстояния между основанием легкого и газовым пузырем желудка и селезеночным углом толстой кишки.

Ограниченные диафрагмальные осумкования. Полукруглая или полуовальная тень, примыкающая широким основанием к куполу диафрагмы. Контуры тени осумкованного выпота плавно переходят на диафрагму с образованием тупых углов. Чаще бывают на заднем скате диафрагмы.

Диафрагмально-междолевые осумкования. Осумковывается диафрагмальный выпот, проникающий в нижний отдел главной междолевой щели. Иногда наоборот - из междолевой щели проникает в наддиафрагмальное пространство. Рентгенологически - треугольная или овальная тень неправильной формы, широким основанием прилегающая к диафрагме, а вершиной проникающая в плевральную междолевую щель. Передний синус обычно заращен.

Диафрагмально-парамедиастинальные осумкования. Рентгенологически определяется переход наддиафрагмального затемнения в парамедиастинальную область, в результате чего образуется тень неправильной треугольной формы, направленной вершиной в сторону сердечно-диафрагмального синуса, а широким основанием кверху и кнаружи. Верхне- наружная граница затемнения может быть выпуклой или вогнутой, четкой или нечеткой. В случаях, когда рентгенологическое исследование не дает возможности отличить диафрагмальный осумкованный плеврит от плевральных шварт, проходится делать диагностическую пункцию.

Исходы описанных осумковании в большинстве случаев благоприятные. Могут остаться диафрагмальные шварты. Чаще возникает деформация куполов диафрагмы, ограничение ее подвижности, неполное раскрытие синусов, пристеночные и междолевые шварты. После осумкования диафрагмально-медиастинальных плевритов могут наблюдаться плевро-диафрагмальные спайки.

Междолевые осумкованные плевриты. Рентгенологические симптомы их многообразны

Схема наиболее часто встречающихся вариантов междолевых осумкованных плевритов.

Дифференциальная диагностика:

1. С перисциссуритом (краевые пневмонии).

При последних отсутствуют выпуклость контуров, имеется нечеткость одного из контуров.

2. Со среднедолевым синдромом (при осумковании в нижних отделах главной междолевой щели справа), с долевым и сегментарным ателекткзом.

Парамедиастинальные плевриты.

Рентгенодиагностика трудна. Различают четыре парамедиастинальных пространства:

переднее верхнее

заднее-верхнее

передне-нижнее

заднее-нижнее.

Они ориентированы почти строго в сагиттальной плоскости. Сообщаются между собой. Поэтому с каждой стороны можно выделить: тотальный парамедиастинальный плеврит, передний, задний, передне-верхний, заднее-верхнии, передне-нижний, задне-нижний.

При верхних правосторонних парамедиастинальных плевритах - расширение верхнего отдела срединной тени в соответствующую сторону. Тень однородна, наружная ее граница выпуклая, четкая, иногда волнистая. Нижний полюс тени примыкает к головке корня, верхний полюс сходит на нет в области верхушки. Если количество осумкованной жидкости достаточно велико и она напряжена, то наблюдается оттеснение трахеи (при передне-верхнем осумковании) или пищевода (при задне-верхнем) в противоположную сторону. Боковые и косые проекции.

Плевральные шварты.

По форме и протяженности плевральные шварты могут подразделяться на плоскостные наслоения, т. е. сращения плевральных листков между собой на значительном расстоянии, и спайки в виде шнуров, тяжей, имеющих небольшое пространственное протяжение. Рентгенодиагностика шварт и плевральных наложений иногда трудна.

Обызвествления плевры.

Непосредственной причиной обызвествления плевры в большинстве случаев являются длительно текущие плевриты как туберкулезной, так и не специфической этиологии. Особенно часто после гнойного плеврита, травм, при вдыхании пыли (тальк, асбест, слюда и др.).

Опухоли плевры.

Доброкачественные опухоли плевры. Однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы. Широким основанием прилежит к реберному краю, реже к средостению или диафрагме. Контуры четкие. Углы, образованные с реберным краем, тупые. Если исходит из париетальной плевры, то при дыхании смещается по реберному типу, если из висцеральной, то по легочному типу. Если на уровне расположения опухоли листки плевры спаяны, то она смещается по реберному типу. Медленный рост, поэтому размеры при динамическом исследовании изменяются незначительно. Экссудативный плеврит редко, однако его наличие не исключает доброкачественного характера образования. Структура прилежащих ребер не изменена. Располагаться может в любом месте, но чаще в задне-латеральных отделах. Иногда имеет ножку. Иногда достигают больших размеров.

Злокачественные опухоли встречаются значительно чаще доброкачественных. Вначале они проявляются массивным пластинчатым или неравномерным бугристым утолщением плевры, после чего по периферии легочного поля возникают множественные узлы, расположенные иногда на расстоянии друг от друга. Характерно развитие экссудативного плеврита, который может перекрывать тени опухолей. После пункции плевры экссудат снова быстро накапливается - симптом неисчерпаемости. Отсутствует смещение средостения в здоровую сторону. Обладают склонностью к прорастанию в средостение, диафрагму, грудную стенку, а также метастазируют в печень, мозг, скелет. Обнаружение деструкции ребер облегчают диагностику. Могут сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей. Доброкачественная мезотелиома и злокачественная мезотелиома.