Тема №7: Сепсис у новорождённых детей

Цель занятия.

1. Изучить этиологию, патогенез и клинические варианты сепсиса у ново-

рождённых детей.

2.Усвоить факторы, предрасполагающие к развитию сепсиса, уметь выя­
вить детей, угрожаемых по заболеванию.

3.Научить составлять план обследования и лечения больного.

4.Изучить принципы диспансерного наблюдения за детьми «утр ожаемыми»
и перенесшими сепсис.

1. Исаева Л.А. Детские болезни. М., 1986.

2.Шабалов Н.П. Неонатология. С.-Петербург, 1997.

3.Лекции кафедры.

Дополнительный Материал к занятию. Особенности клинякя я лчч&нхя сепсиса. Возбудителем сепсиса является условно патогенная микрофлора: стафилококк, стрептококк группы В, кишечная палочка, синегнойная I галочка, клебсиелла, реже грибы кандида, протеи и др.

В группу угрожаемых по сепсису следует относить детей: -родившихся от матерей, страдающих гнойно-септическими забо-исваниями во время беременности, в родах, послеродовом периоде (инфекция мочевыводящих путей, ангина, эндометрит, сепсис, мастит и

ДР-);

- при безводном промежутке более 6 часов;

- от матерей с тяжёлым течением беременности, обусловленным
I оксикозомвторойполовины, воспалительными заболеваниями (пиелонеф­
рит, аднексит);

- перенёсших гипоксию, нарушение мозгового кровообращения,
| смолитическую болезнь новорождённых;

- недоношенных.

Источник инфекции - персонал роддома, матери, больной ребёнок, носители условно-патогенной флоры (стафилококка, кишечной палочки

Входные ворота инфекции-пупочная ранка, пупочные сосуды.

В клинике сепсиса различают продромальный период, разгара Полсзни, реконвалесценции.

I. Период продрома проявляется общими симптомами интоксикации мн фоне воспалительного процесса в области пупочной раны.

Характерны - вялость, снижение аппетита, массы тела, срыгивайте, ' -"1-я, затяжная желтка или нарастающая бледность кожных покровов,

.^^ диспептический характер стула, одышка, тахикардия, снижение мышечного тонуса, субфебрильная температура, анемия, увеличение печени, селезенки. При пальпации области пупка определяется плотная пупочная вена или артерия, напряжение прямых мышц живота. Длительность периода продрома определяется преморбидным состоянием ребёнка, не более недели.

II. Разгар болезни характеризуется нарастанием общих симптомов интоксикации, лихорадкой субфебрильного, ремитирующего или волнообразного характера и проявлением метастатических очагов воспаления, состоянием септического шока. Регистрируются следующие синдромы: геморрагический, дыхательных расстройств, кишечный токсикоз с эксикозом, нейротоксический, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности, острой динамической кишечной непроходимости. Клинику и интенсивную терапию синдрома дыхательных расстройств, кишечного токсикоза с эксикозом, острой сердечно­сосудистой недостаточности см. в соответствующих разделах.

Геморрагический синдром наблюдается удетейв возрасте 3-7 дней. Клинически проявляется кровоточивостью из пупочнойранки, появлением геморрагической сыпи. Снижением гемоглобина, эритроцитов, тромбоци­тов и изменением показателей коагулограммы. Неотложная помощь складывается из назначения в/м 1,0 мл 1% раствора викасола, в/венно 1,0-1,5 мл 10% раствора глюконата кальция, 2,0 мл 5% раствора аскорбиновойкислоты, гепарина 100-200 ед/кг массы, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты, дицшюна по 0,5мл 12,5% раствора х 3 раза в сутки, реополиглюкина, контрикала.

Нейротоксический синдром наблюдается в первые сутки остро развивающегося сепсиса, при возникновении менингита или других тяжёлых гнойных метастазов. Резко ухудшается состояние ребёнка, появляется возбуждение, тремор рук, гипертермии, ы* ^.^ишо и напряже­ние родничка, рвота, судороги, бледно-серая кожа с мраморным рисунком, сухие слизистые, одышка, тахикардия. Постепенно возбуждение сменяется угнетением, признаками сопорозного икоматозного состояния.

Неотложная терапия начинается с в/м введения литической смеси, состоящейиз 1,0-2,5%раствора аминазина, 1,0-2,5% раствора пипольфена или димедрола, 4,0-0,25% раствора новокаина, используется по 0,1 мл смеси/кг массы. При гипертермии показано введение 50% раствора анальгина по 0,1 млна 1 год жизни. При судорогах -седуксен, дроперидол или ГОМК. Седуксен 0,2мл 0,5%раствора в/м ил в/в, дроперидол 0,1 мл 0,25%раствора/кг массы на одно введение в/в или в/м. ГОМК 0,5 мл 20% раствора/кг массы на одно введение в/в. Последовательно внутривенно вводитсяплазма, 10% раствор глюкозы и лазикс 1-Змг/кг,реополиглюкин 10 мл/кг, гепарин 100-200 ед./кг. Проводится диагностическая спинномоз-

говая пункция.

Синдром надпочечниковой недостаточности характеризуется внезапным ухудшением состояния, вялостью, адинамией, нарушением периферического кровообращения в виде «мраморного» рисунка кожи, холодных, цианотичных конечностей, пастозности тканей: тахикардией, глухостью тонов сердца, снижением АД, одышкой.

Необходимо согреть ребёнка, под кожу ввести 0,2мл 10% раствора кофеина бензоата натрия, 0, 1 -0,2 мл 1 0%раствора мезатона; гидрокорти­зон 5- 1 0 мг/кг массы в сутки в изотоническом растворе, хлористого натрия в/в капельно, для улучшения сердечной деятельности в/в 0,1 мл 0,05% раствора строфантина в!0мл 10%раствора глюкозы, 25мгкокарбоксила-зы; в/в плазма, кровезаменители 1 0 мл/кг, изотонический раствор. Сосудис­тые препараты немедленного действия: допамин 1 -4 мкг/кг массы мин, добутямин 2-10 мчгАт *гтт.

При острой^;;!.'М>!;и.койкганечной непроходимости (парезе кишеч­ника) промывается желудок 2%раствором соды, назначается клизма с 4 мл гипертонического (5- 1 0%) раствора хлористого натрия, под кожу -0,1 мл 0,05рйствора прозерина, в/в гемодез, плазма, 10%раствор глюкозы, вазелиновый компресс на живот, новокаиновая блокада поясничной облас­ти, сердечные средства. В качестве экстракорпоральной детоксикации применяется гемосорбция, плазмоферез.

Одновременно с оказанием интенсивной помощи больному сепсисом необходима антибактериальная терапия. Следует назначать на менее 2 антибиотиков одновременно, один из них внутривенно, другой - внутри­мышечно или внутрь. Через 10-12днейнеобходимасменаантибиотиков, при отсутствии эффекта - через 2 дня. Показанием для отмены антибактери­альной терапии является стойкая нормализация температуры, отсутствие интоксикации, устойчивая прибавка массы. Нормальная гемограмма и анализ мочи.

В первые дни болезни, при стафилококковой этиологии сепсиса, назначаются антистафилококковый иммуноглобулин № 3-5 синтервалом 1-2дня, антистафилококковая плазма. Спервыхдней болезни витамины (С, В, В₂, РР, В₁₅). Одновременно проводится тщательное лечение местных гнойных очагов. Для профилактики и лечения дисбактериоза - бифидум-бактерин.лактобактерин, бактисубтил.

В тяжёлом состоянии кормление ребёнка следует проводить грудным сцеженным молоком в малых дозах. После улучшения состояния вскармливание проводится с учётом возр аста и массы больного. При отсут-ствиимолокауматерикормление ребёнка должно осущесгвлятьсякяслыми или адаптированными сухими смесями.

Лечение больных сепсисом проводится в специальных палатах срежи-мом, исключающим перекрестную инфекцию.

~ ллк>,*Л,1лИЬ,

Ныписка ребёнка из стационара возможна при стойком удовлетвори­тельном состоянии, ликвидации всех очагов инфекции, нормализации клинических, лабораторных показателей.

Схема профилактики в роддоме.

1. Строго соблюдать методические рекомендации по санитарно-эпидемиологическому режиму родовспомогательных учреждений (приказ 1230, 440, 55).

2. Осуществлять диагностику иммунодефицитаого состояния и внутриутробного инфицирования новорождённых из группы «риска», исследуя плаценту, пуповину, а также сыворотку крови из пуповины на уровень иммуноглобулинов.

Неблагоприятными показателями следует считать отсутствие 1#Ми снижение 1#Св сывороткекровипуповины от уровня здоровых не менее, чем на 19%, (норма 1§С- 1134,4±18,1#М - 6,2±0,44).

3. Критически оценивать симптоматику периода адаптации у детей из группы «риска», проводить контрольное кормление, санировать пупочную ранку с применением антистафилококкового бактериофага, спиртового раствора антибиотиков эритромицина, левомицетина.

Наличие иммунодефицитного состояния, отсутствие тенденции к восстановлению массы, инфильтративный процесс в пупочной ранке и сосудах является показанием к срочной госпитализации детей.

4. В обменнойкарте указывать особенности раннего постнатального периода, результат контрольного кормления, проведенные мероприятия и рекомендации с акцентом на предупреждение развития чаболевания. Схеыа диспансеризация детей, угрожаемых по сепсису.

Диспансерное наблюдение за детьми из группы «риска» следует;.
проводить в течение месяца. <

Кратность обследования - врачом 2 раза в первые 7 дней, медсестрой -ежедневно в течение первой недели до санации пупочной ранки. В последующем одинраз в неделю, затем I раз в месяц.

Метод обследования клинический, оценить состояние пупочной ранки (осмотр, пальпация окружающих тканей и пупочных сосудов), двигательную активность ребёнка, цвет кожных покровов, наличие сыпи, мышечный тонус, состояние дыхательнойи сердечно-сосудистой системы, активность сосательных движений, наличие диспептических расстройств. ()пределить размеры печени и селезёнки. Уточнить нарастание массы тела.

-., коюва >?/,,„.., „^.

Пучт оздоровления.

1. Соблюдениесанитарно-гагиенического режимапо уходу за новорождённым.

2. Ежедневное купание ребёнка в кипяченойв оде с применением детского
мыла и последующей обработкой пупочной раны. При наличии гнойных и
серозных выделений из раны - промывать 3% раствором перекиси
водорода, закапывать 1%раствор левомицетинового или эритромицино­
вого спирта. При наличии фунгуса - прижигать ляписом 1 раз в день.

3. Контроль в домашних условиях за количеством всасываемого молока
(выдаются весы на дом). Коррекция качества и количества пищи.

4. Критерии эффективности диспансеризации - общее хорошее состояние,
стойкое увеличение массы, отсутствие воспалительных изменений в
органах.

5. Показаггиедггягоггттггятттпащтаг-появление общих симптомов интокси­
кации, отсутствие иди слабо выраженное увеличение массы, наличие
воспалительного процесса в пупочнойране, пупочных сосудах, коже, дис­
пептических расстройств.

3 года под наблюдением педиатра, иммуно-, лога, невропатолога и других специалистов в

зависимости от течения сепсиса.______________

Организация восстановления функциональ­ного состояния организма, защита от инфек-

ций._____________________________________

2 раза в неделю в течение первого месяца пос­ле выписки, далее 2 раза в месяц, еще в тече-, ние 3 -месяцев, затем до года - 1 раз в месяц. Рациональный режим, вскармливание. Мас­саж, гимнастика. Профилактика и лечение ра- | хита, анемии, гипотрофии. Не допускать _{ контакта с больными ОРВИ и др. По показа-1 ниям апилак, метацил, гаммалюбулин, вита- I мин С, В«, пантогеновая кислота, дибазол, нуклеинат натрия, растения - адаптогены, бактериофаг, бифидумбактерин, лактобакте-рин. При сопутствующей неврологической I симптоматике — ежеквартальный осмотр нев­ропатолога. Ежеквартально анализ мочи и I крови.

Через 6 месяцев после выздоровления.

Вопросы для самоподготовки

I ' >1иояогия сепсиса.

2.Предрасполагающие факторы в пре и постнатальном периоде.

3.Характеристика детей, «угрожаемых» по сепсису.

4.Пути передачи инфекции.

5.Входные ворота инфекции.

6.Основные звенья патогенеза.

7.Клиника пупочного сепсиса.

8.Особенносгитечения болезнив зависимости отвремениинфицирования,
и состояния здоровьяматери.

9.Принципы лечения.

10.Неотложные состояния, тактика при них.

11.Профилактика сепсиса.

12.Диспансеризация «угрожаемых» по сепсису детей.

13.Диспансеризация реконвалесцентов.