Тема: Хронические расстройства питания

Цель занятия:

1. Изучить этиологию И!слинические проявления хронических расстройств
питания: гипотрофии, паратрофии, ожирения.

2.Овладеть методикой обследования детей с хроническими расстройст­
вами питания.

3.Усвоить принципы лечения больных.

4.Изучить профилактику хроническихрасстройств питания.

1.Детские болезни. Учебник под редакцией Шабалова Н.П. 1993.

2.Детские болезни. Учебник подредакцией Исаевой Л.А. 1986.

3. Смиян Н.С., Лобода В.Ф.,Федорциев О.Е. Гипотрофия. Киев,
«Здоровье», 1989.

4.Педиатрия. Руководство дляврачейистудентов,ВолодинН.Н. Москва, 19%.

5.Лекции кафедры.

Дополнительный материал к занятию Показатели нормотрофии: вес, рост, окружность головы, груди -

соответствуют возрасту; кожа нежная, бархатистая, скелет без деформа-

ции, мышечный тонус соответствует норме, патологических отклонений

со стороны внутренних органов нет.

Психомоторное развитие правильное, сон спокойный, в период

бодрствования хорошее настроение. Устойчивая сопротивляемость к

инфекциям.

МеЛодичахш /икамнданри х я/юх&лахал ммлЛилм но мдишК/аи,

Отклонение от нормотрофии проявляется в трех состояниях: гипотрофия, паратрофия, ожирение.

Гипотрофия, дистрофия - это хроническоерасстройство питания у детей, характеризующееся прекращением прироста массы тела, белково-энергетической недостаточностью, прогрессирующим исчезновением запасов гликогена и жира в организме, нарушением пищеварения и обмена веществ, снижением иммунологической реактивности, задержкой мотор­ного и нервно-психического развития.

Гипостатура -равномерное отставание массы проста. Классификация гипотрофии

таблица №1

Критерии диагностики:

1 • Анамнестические данные позволяют выявить этиологию и предраспола­гающие факторы. 2. Клинические:

а) синдром трофических нарушений: дефицит массы, в меньшей
степени длины, нарушение пропорциональности телосложения (индекс
Чулицкой, Эрисмана (снижены), трофические изменения кожи (нарушение
эластичности, признаки гиповитаминоза, последовательное истончение
подкожного жира (на животе, туловище, конечностях, лице), истончение
мышц, снижение тургор а.

б) симптомы изменения функционального состояния ЦНС: нарушение
эмоционального тонуса, нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная
1^потошмилидистония,гипорефлексия, темповое отставание психомотор­
ного развито!, нарушение сна и терморегуляции.

в) синдром пониженной пищевой толерантности: снижение аппетита,
вплоть до анорексии, уплощение или неправильный тип весовой кривой,
развитие диспепсических расстройств (срыгивание, рвота, неустойчивый
стул), снижение ферментативных и секреторных функций желудочно-
кишечного аракта (обратить внимание на характер стула, копрограмму).

г)синдром снижения иммунобиологическойреактивности: склонность к частым инфекциям, развитие токсшсо-септических состояний, дисбиоци-нозов, вторичные иммунодефицитные состояния.

асс.7кжхина €Л,

3. Параклинические показатели: анализ крови - анемия, при тяжёлой гипотрофии замедление СОЭ.

-биохимическое исследование крови: гипо- и диспротеинемия, гипо­гликемия, извращённый тип сахарной кривой, гапохолестеринемия, дислипидемия.

-копрограмма - признаки недостаточности желудочного, тонко- и толстокишечного переваривания, всасывания.

-исследование кишечного биоциноза.

-исследования иммунного статуса организма - парциальный иммуно­дефицит, дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифичес­кой резистентности - лизоцима, бактерицидностикожи, слизистых оболо­чек; фагоцитарной активности нейтрофилов.

Важнейшие морфо-функниопальные нарушения при гипотрофии (Р.М.Харькова, 1997г.)

таблица №2

Функциональная патология

Дистрофия и недостаточность дыхательных мышц, снижение эластичности легочной ткани, ослабление синхронных движений ресничек, эпителия дыхательных путей, отечность ткани лёгких, снижение жизненной емкости легких.

Дистрофия миокарда, расширение желудочков, снижение плотности р"-адренорецепторов, нарушение электрической проводимости, снижение ударного и минутного объёма крови.

Жировая инфильтрация, нарушение синтеза белков «острой фазы воспаления». Недостаточность ферментов цитихром-Р^о оксидаз, замедленный метаболизм лекарственных препаратов, печеночная недостаточность.

Дистрофические процессы и отечность канальцев, снижение концентрационной функции и секреции водородных ионов, склонность к метаболическому ацидозу.

Отечность стенки кишечника, атрофия эпителия, ворсинок, сокращение поверхности всасывания, снижение секреции НС1 в желудке, снижение пищеварительных ферментов, ослабление перистальтики, дисбактериоз, мальдигестяя, мальабсорбция.

Анемия.

Снижение количества циркулирующих Т-лимфоцнтов, нарушение их
дифференцировки, недостаточность Т-хелперов, снижение уровня
иммуноглобулинов, недостаточность местного иммунитета, снижение
продукции комплимента, фибронектина, опсонинов, нарушение
фагоцитоза.

Алгоритм ле«еб«о-орг*аниэациоиных мероярижгий при

1. Уточнение и устранение причины, вызвавшей з аболев ание.

2.Организация режима дня, пребывание на воздухе не менее 3-х часов
(при 1° не ниже -5°), массаж, гимнастика в восстановительном периоде с
учётом возраста ребёнка, тяжести гипотрофии. Соблюдение температур­
ного режима в помещении, где находится ребёнок: (22° -24°), влажность не
выше 50-70%, проветривать, проводить влажную уборку. Одежда ребёнка
не должна стеснять движений, во время бодрствования, брать на руки,
менять положение в постели, купать при 1° воды 37-37,5°С. Оберегать от
контакта с больными вирусными заболеваниями.

3.Своевременное выявление и лечение очагов инфекции, сопутствующих
заболеваний и осложнений.

4.Патогенетическая терапия: Назначение питания должно проводиться в
два этапа - выяснение толерантности и усиление питания.

Диетотерапия при гипотрофии I степени - усгранить дефекты вскар­мливания, выяснить толерантность к пище 1 -3 дня. Суточный объём пищи должен соответствовать возрасту ребёнка него массе, а калорийность -1 0-1 30 ккал/кг сутки (для ребёнка первого года жизни). Во второй период усиленного питания калорийность пищевого рациона повысить на 1 0- 1 5% (140-160-180 ккал/кг сут.).

При гипотрофии II степ. Периодвыяснениятолерантностикпищеот 3-5 дней, при III степ. - до 7- 1 0 дней. Суточный объём пищи составляет 1/5 массы тела при массе ребёнка ниже 4,500 и 1/6 при массе выше 4,500. У детей первого полугодия число кормлений увеличшается на 2, во втором - 1. Начинают питание с 1/3 - 1/2 суточного объёма основной смеси («Ма­лютка», «Малыш», «Новолакт», др.). И постепенно доводят до 2/3 или полного объёма. Остальное количество пищи восполняют до полного объёма глюкозосолевой смесью, фруктовыми, овощными отварами. После выяснения толерантности полный объём пищи с учетом возраста, ребёнок получает 2-3 дня, затем начинается период усиленного питания. Белок и углеводы в период выяснения толерантности рассчитывают на факти­ческую массу, а затем на приблизительно долженствующую (фактическая масса + 20%), а жир только на фактическую. Ребёнок должен быть обеспе­чен минеральными солями, микроэлементами, витаминами. Ориентиро­ваться при выборе смесей на возраст ребёнка и состав смесей.

При очень тяжёлой гипотрофии целесо обраяго начинать с 6,0 мл/кг массы грудного молока, постепенно прибав ляя го 20 мл/кг в сутки.

Критерием эффективности лечебного питания является: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, отсутствие диспепсичес­ких расстройств, данные копрограммы. Далшнейлее изменение питания зависит от состояния ребёнка.

Вскармливание детей с гипотрофией, развившейся на фоне наследственных нарушений обмена веществ при целиакии, лактазной недостаточности, муковисцедозе, фенилкетонурии строится с учетом этиологии заболевания.

При целиакии следует исключать продукты, содержащие плотен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. материнское) и блюда приготовленные на нем. Этим детям давать кисломолочные продукты. При муковисцедозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг, потребность жира покрывается за счётрастительного масла. Принаруше-нии аминокислотного обмена (фенилкетонурии) используются только комбинации диетических продуктов лишенных фенилаланина - Берлофен, Лофенолак, Гипофелат.

5. Медикаментозная терапия:

Ферментотерапия при гипотрофии П-Ш степени с заместительной целью: ацедип-пепшн, панкреатин, абомин, панзинорм-форте, фестали др., в возрастной дозе, на 2-4 недели, с учетом данных копрограммы.

Витаминотерапия- аскорбиноваякислота, Е, РР, группы В в лечебной дозе.

Биологически активные препараты: бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин.

Стимулирующая терапия: апилак, дибазол, метацил, алоэ, плазма, альбумин, инфузии глюкозы с инсулином (1 ЕДинсулинана 5 гглюкозы).

«Продукты пчеловодства - «Ашггонус», «Тополек», «Полянка» на 10-15 дней.

Симптоматическая терапия: (препараты железа, сернокислая медь, унитиол, АТФ, кокарбоксилаза, витамин Д, тиреоидные гормоны).

Параярофкя, ожирение

Ожирение - заболевание, развивающееся в результате дисбаланса между приходом и расходом энергии, обусловленного нарушением механизмов, регулирующих жировой обмен и ведущих к сдвигу соотношения «мышечная масса -жировая ткань» в сторону последней.

Понятие паратрофия характеризует избыток массы от 8% до 10% у детей первого года жизни.

Классификация ожиренияпо степеням у детей дошкольного возраста включает:

при I степени избыток массы 10-19%,

при II степени избыток массы 20-29%,

при III степени избыток массы 30-40%.

Информативным риск-фактором по ожирению является наличие тучных больных в семье и данных о переедании, несбалансированном питании, гипокинезии.

Принципа лечения ларатрофии к ожирения

I \\ печении паратрофии и ожирения у детей первых лет жизни || и к..- м. пн-с шачение имеет диетотерапия.

1Ьрш,ш тгап диетотерапии заключается в строгом соблюдении тир.!! пи.IX количественных и качественных норм питания.

< Нц.см пищи на каждое кормление энергетическую ценность!• ц. чп I мнаютнена фактическую, а на должную массу тела ребёнка.

11|>и получении эффекта неуклонного сдвига пика аппетита, а значит и им), м.истинности липолиза на первую половину суток переходит ко и I <>рому»тапу субкалорийной диетотерапии. У детей первых трех лет

• тми (\| очная энергетическая ценность пищи снижается:

11|>и1 степени ожирения на 10-15%,

мри II III степени на 15-30% (расчёт энергетической ценности 111111111 но дится на должную массу тела ребёнка).

Снижение энергетической ценности обеспечивается за счёт

МЫ11СНИЯ квоты углеводов. Из питания детей исключаются: манная

•• I > vi 1н, макаронные изделия, пшеничный хлеб, сдобы. Консервированные

• | | тис фруктовые соки, напитки.

Обеспечение белком должно соответствовать возрастной норме (60-

• оставляет белок животного происхождения).

Рекомендуются обезжиренные молочные икисломолочныепродукты

• |>нр, простокваша, ацидофилин, творог), с учётом возраста в питание

пкиючают нежирные сорта говядины, рыбы и яйца. Соотношение

• ' отчества белков, жиров, углеводов в рационе детей с I степенью
• I прения составляет 1:0,8:3, со II степенью 1:0, 7,5:3, с III степенью -
I о,7:2,5. Продолжительность каждого этапа диетотерапии варьируют в
минсимости от степени тяжести ожирения и полученного эффекта
нормализации массы тела ребёнка.

2. Непременным условием лечения детей с избыточной массой тела чм1|яется увеличение двигательной активности: массаж, лечебная <|»I (культура, водные процедуры.