Критические состояния

Человек может находиться в трех состояниях жизнедеятельности. Первое из них - здоровье, когда вс.е функции организма уравновешенны с внешней средой, и постоянство внутренней среды (гомеостаз) поддерживается нормальной ауторегуляцией, чутко реагирующей на изменение потребностей организма или внешних условий. Если какой-то внешний или внутренний фактор подействовал на организм, но компенсаторные механизмы сохранили гомеостаз - это и есть состояние здоровья.

Определение здоровья ВОЗ:

Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и врожденных дефектов.

Действие агрессивного фактора на организм вызывает вначале местную специфическую реакцию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, гемостаз -на повреждение сосуда, отек или некроз - на ожог, торможение нервных клеток под действием анестетика и т.п.

В зависимости от степени агрессии в постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза постагрессивной реакции одинакова при различных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипотолямо-гипофизарной, а через нее - симпатико -адреналовой систем. Наблюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная работа печени, почек, стимулируются иммунные реакции, меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях, чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к постепенному повышению катаболизма углеводов и жиров, расходу ферментных факторов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, внеклеточном и внутрисосудистом пространствах, гипертермии и т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь.

Если общая постагрессивная реакция гармонична и адекватна, болезнь не переходит в критическое состояние. Несмотря на сходство физиологических механизмов общей постагрессивной реакции при различных факторах агрессии, до тех пор, пока ауторегуляция функций сохранена и компенсаторные механизмы действуют, в клинической картине болезни преобладают специфические явления. Наиболее радикальная терапия этого периода - этиологическая и патогенетическая. В данный период больного ведет специалист, которому "принадлежит" данная болезнь по ее этиологии и патогенезу.

Но слишком большая или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патология каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармо-

ничной и неадекватной. Если какая-либо жизненно важная функция основательно или полностью истощилась, остальные функции неизбежно нарушаются, и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убивающую организм: патогенез становится танатогенезом.

Теперь полезная ранее гипервентиляцияведет к респираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемодинами-ки нарушает реологические свойства крови и сокращает ее объем. Гемо-статическая реакция превращается в диссеминированное внутрисосуди-стое свертывание с опасным тромбообразованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не просто блокируют микроб, но вызывают анафилактический шок или бронхиолос-пазм и пневмонит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетических веществ, но и структурные белки, липопротеиды и полисахариды, сокращая функциональные возможности органов. Наступает декомпенсация кислотно-основного и электролитного состояния, в связи с чем инактивируются ферментные системы и передача информации, т.е. нарушается управление теми функциями и структурами, которые не были опасно поражены.

Такое состояние называется критическим. Таким образом критическое состояние —это крайняя степень любой, в том числе ятро-генной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций.

Когда патогенез превращается в танатогенез, специфика клинической картины и физиологических механизмов патологии исчезает. Поэтому "принадлежность больного" тому или иному клиницисту по этиологии и патогенезу болезни имеет чисто формальное, не практическое. С момента наступления критического состояния требуется единообразное последовательное или параллельное замещение жизненно важных функций больного до тех пор, пока они не восстановятся до такой степени, что компенсаторные механизмы, т.е. ауторегуляция функций, заработают снова.

Концептуальной основой лечения больных с критическими состояниями является коррекция нарушенных функций, а иногда их протезирование. При этом этиологический фактор критического состояния отодвигается на второй план, а главную роль приобретает комплекс синдромов, требующих как правило, немедленной коррекции.

При этом речь идет не о второстепенности этиологических причин заболевания, а о этиологических причинах критических состояний.

Синдромный подход к оценке состояния больного в реаниматоло-гии обусловлен целым рядом причин. Главные из них следующие: 1. Клиническая ситуация при.выведении больного из критического состояния характеризуется жестким ограничением по време-

ни, когда темп обычных для терапевтической практики действий не гарантирует успеха в лечении больного.

2. Зачастую реаниматологу приходится иметь дело с больным у которого нозологический диагноз неизвестен.

3. Как правило нозологический принцип оценки состояния больного, находящегося в критическом состоянии, недостаточен для сиюминутного принятия решения по немедленной коррекции.

Поэтому в условиях критического состояния больного реанимато-лог обычно ограничивается лишь простым и доступным набором тестов, позволяющих судить о клинической ситуации в терминах синдромов.

Успешное проведение лечебно-диагностического процесса у таких больных требует четкого и динамичного плана построения всех действий реаниматолога, что возможно лишь на основе достаточно надежного прогнозирования развития клинической ситуации.

Ключевым понятием в реаниматологии является состояние больного. В общем виде состояние больного складывается из пяти характеристик: анатомических, физиологических, психических, социальных и нравственных. В реальной клинической практике лечащий врач всегда ставится перед необходимостью учитывать их все., однако при неотложных ситуациях главенствующее значение приобретают анатомические и физиологические характеристики. При этом необходимо учесть не только действительное состояние всех органов и систем на данный момент времени, но и их ресурсы.

Количественную или качественную характеристику организма, которая связанна с работой преимущественно одной физиологической системы или органа и которая может быть определена тем или иным способом в ходе диагностического процесса или мониторинга, условно считается параметром организма. Большинство параметров используется в виде количественных характеристик - показателей. Часть параметров представлено описательными характеристиками (цвет кожных покровов, уровень нарушения сознания).

Динамика физиологических функций организма находит свое отражение в характере изменений параметров этих функций.

Таким образом, синдром является интегральной характеристикой, объединяющей более элементарные понятия — симптомы — в некоторое динамическое по характеру и устойчивое по содержанию явление -синдром.

Описание состояния больного путем ранжированного (по значимости для данного состояния) перечня имеющихся синдромов является синдромным диагнозом.