А. Опрос

1. Жалобы пациента: на нарушение эстетики, жевания, речи; на боль в области отдельных зубов, всей челюсти, ВНЧС, жевательных мышц; на подвижность зубов, отсутствие зубов, запах изо рта, кровоточивость, гноетечение, затрудненное или болезненное открывание рта, стираемость зубов, скрежет и стискивание зубов и др.

2. Анамнез заболевания. Оценка общего состояния пациента. При этом выявляются: утомляемость, нарушение сна, головные боли по утрам, головокружение, повышение температуры тела, психосоматическое состояние пациента и др. Отдельное внимание уделяют:

-общесоматическим заболеваниям пациента (сердечнососудистой системы, заболевания крови, системные заболевания кожи, нарушение гормональной системы, сахарный диабет и др.), способствующих развитию патологии зубочелюстной системы;

-инфекционным заболеваниям (сифилис, гепатиты В, С, D, ВИЧ и др.)

-аллергологическому статусу пациента;

-анамнезу заболевания: когда появились и какими были первые признаки заболевания, с чем связывает пациент развитие болезни, как протекало развитие и течение заболевания, проводилось ли ранее лечение, наблюдался ли эффект от проводимого лечения.

Б. Внешний осмотр.

1. При внешнем осмотре следует фиксиро­вать следующие данные: изменение симметричности, конфигурации лица, снижение высоты нижней трети лица, выступание подбородка, нарушение линии смыкания губ, резкую выраженность носогубных и подбородочной складок, положение углов рта, состояние тонуса жевательных мышц, болезненность при пальпации области височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и лимфатических узлов.

2. При обследовании ВНЧС следует обратить внимание на нарушение открывания рта и величину разобщения зубных рядов, нарушение движений нижней челюсти (прерывистые, отклонение в сторону и т.п.) Одновременно отмечается наличие болевых ощущений и шумов в суставе при движениях нижней челюсти (хруст, щелканье и т.п.). При пальпации жевательных мышц (поднимающих и опускающих нижнюю челюсть) необходимо обратить внимание на тонус мышц (нормальный, повышенный, пониженный) и наличие болезненных (триггерных) точек в мышцах.

В. Обследование полости рта.

1. Отмечается состояние слизистой оболочки полости рта, цвет, влажность и ее патологические изменения (стоматиты, гингивиты, лейкоплакии, красный плоский лишай и т.п.).

2. При обследовании отдельных зубов отмечается аномалии их положения, формы и цвета; дефекты твердых тканей (кариес, дефекты вследствие травмы, клиновидные дефекты, гипоплазия эмали, флюороз, химические ожоги и т.д.); подвижность зубов определяется по Энтину (фиксируется 4 степени); состояние краевого пародонта, обнажение шеек зубов и их корней, вторичное перемещение зубов.

3. Данные обследования зубных рядов (размер и топография дефектов, их вид: включенные, концевые, комбинированные) записываются в виде зубной формулы. Определяется вид прикуса (ортогнатический, прямой, мезиальный, дистальный, ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, глубокий травмирующий, открытый, перекрестный). Проводится анализ окклюзионных контактов в центральной, передней и боковых окклюзиях.

Данные обследования записываются в следую­щей последовательности: сначала описывается верхняя челюсть, а затем – нижняя, по квадрантам.

4. При частичной и полной потере зубов отмечается степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (лёгкая, умеренная, выраженная), характер атрофии (равномерная, неравномерная). Глубина преддверия полости рта, наличие костных выступов (экзостозов) и острых краев лунок после удаления зубов, места прикрепления уздечек губ, языка и места прикрепления щечноальвеолярных тяжей слизистой оболочки (у основания альвеолярного отростка, на середине ската или у его вершины). На нижней челюсти отмечается выраженность внутренних косых линий, их болезненность при пальпации, плотность и подвижность слизистых бугорков в ретромолярной области. На верхней челюсти - высота свода твердого неба, наличие торуса, выраженность альвеолярных бугров, степень податливости слизистой оболочки твердого неба.

Анализируются рентгенограммы опорных зубов, имеющих патологию твердых тканей, пародонта или после эндодонтического лечения.

Следует отметить, что при записи данных обсле­дования в амбулаторной карте фиксируют только те патологи­ческие изменения обследуемых областей, которые имеют значение для выбора конструкции протеза или метода лечения. Например, при отсутствии изменений в конфигурации лица больного не следует описывать отсутствие изменений в каж­дом отдельном пункте обследования (симметричность лица, отсутствие сниже­ния нижней трети лица, отсутствие нарушения открывания рта и т.д.). Следует ограничиться одной фразой: «При внешнем осмотре патологических изменений не отмечено». Это же относится и к обследованию слизистой оболочки, зубных рядов и т.д. Например, при отсутствии торуса не следует писать: "торус не выражен», т.е. этот пункт пропускается, и, наоборот, следует писать, что альвеолярные бугры верхней челюсти выра­жены слабо, т.к. это имеет значение для фиксации съемных протезов при частичной и полной потере зубов.