Пульпит

Диагностика различных форм пульпита проводится в соответствии с классификацией, принятой на кафедре терапевтической стоматологии КГМУ и МКБ-10:

Острый пульпит: острый травматический пульпит – а) случайное обнажение пульпы при оперативной обработке кариозной полости, б) перелом коронки с обнажением пульпы; острый серозный ограниченный пульпит; острый серозный диффузный пульпит; острый гнойный пульпит;

Хронический пульпит: фиброзный или простой, гипертрофический, гангренозный;

Обострение хронического пульпита.

Применяются 2 метода лечения пульпита:

I. Консервативный

II. Хирургический.

Методы лечения пульпита

1. Сохранение жизнеспособности пульпы: полное – биологический метод, частичное – витальная ампутация.

2. Удаление пульпы, хирургические методы: полное – экстирпация (витальное/девитальное), частичное – ампутация (девитальное).

При биологическом методе лечения предусматривается полное сохранение пульпы. Пульпа зуба обладает всеми комплексами защитно-приспособительных механизмов, обеспечивающих её жизнеспособность. Живая пульпа обеспечивает формирование верхушек корней и предупреждает проникновение инфекции в периодонт. Фармакотерапия пульпита осуществляется путем сочетания действия нескольких препаратов, обладающих противовоспалительным и дентиногенным действием.

Задачи: устранение источника бактериальной интоксикации пульпы, снятие болевого синдрома, стимуляция защитных свойств пульпы.
Показаниями к лечению этим методом являются: случайно вскрытый рог пульпы, острый очаговый пульпит, хронический фиброзный пульпит.

Эффективность этого метода зависит от объективных моментов: возраст до 30 лет, фактор развития пульпита не более 2 суток, данные электрометрии до 30 мкА, рентгенологические данные (периодонтальная щель должна быть без изменений), безболезненная перкуссия, локализация полости (в пришеечной области не лечится), показатели КПУ не более 5.

После обезболивания удаляют инфицированный дентин. После некротомии промывают полость тёплой стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором, высушивают полость. На дно накладывают лечебную пасту, содержащую глюкокортикоиды либо димексид с гормональными мазями или антибиотиками. Все они обладают выраженным противовоспалительным, противоболевым, противомикробным действиями, обладают одонтотропным свойством. Кариозную полость закрывают дентином на 1 - 2 дня.

При повторном посещении, если отсутствуют жалобы на самопроизвольные боли и болезненность при перкуссии зуба, под контролем ЭОД лечебную пасту меняют на пасту, стимулирующую пластическую функцию пульпы (Life, CalciPulp), изолируют стеклоиономерным цементом, протравливают, отмывают водой, высушивают и пломбируют по инструкции.

При случайно обнажённой пульпе полость промывают слабым раствором антисептика, очень осторожно высушивают тёплым воздухом, на вскрытую точку накладывают кальцийсодержащую пасту и через 3 - 5 дней, если нет жалоб, ставят постоянную пломбу. Эффективность биологического метода лечения зависит от точного выполнения лечебных манипуляций.

Метод витальной ампутации (сохранение корневой пульпы)

Показания:

травматическое обнажение пульпы, острый серозно-гнойный очаговый пульпит, хронический фиброзный пульпит, при наличии противопоказания к биологическому лечению.

Главная предпосылка к применению витальной ампутации - высокая жизнеспособность корневой пульпы. Вмешательство проводят в асептических условиях. Успех обеспечивает хорошая анестезия.

Этапы: обезболивают, обрабатывают кариозную полость, раскрывают, расширяют, проводят некроэктомию, раскрывают полость зуба, проводят ампутацию воспалённой коронковой пульпы стерильным инструментом. Пульпу срезают с удалением из устьев каналов – наиболее уязвимой её части, где наибольшее отложение вторичного дентина и пульпа более нежизнеспособна. Проводят гемостаз, антисептическую обработку полости зуба и раневой поверхности препаратами нитрофуранового ряда, тёплым изотоническим раствором. На устье канала накладывают пасту, в состав которой входит гидроокись кальция, способная хорошо кальцифицироваться (инфекция не проникает внутрь и таким образом предохраняет корневую пульпу) или цинкэвгеноловую пасту, затем закрывают временной пломбой на 7 - 10 дней. При отсутствии жалоб меняют временную пломбу на постоянную. Витальная ампутация может быть применена в любом зубе, но наилучшие результаты отмечаются при лечении многокорневых зубов, где более четко выражена граница между корневой и коронковой пульпой.

Метод витальной экстирпации

Это наиболее используемый в практике метод лечения пульпита. Абсолютными показаниями к этому методу являются: травматический пульпит при позднем обращении, идиосинкразия к мышьяковистой пасте и толерантность, депульпирование зубов по ортопедическим показаниям, патологическая стираемость, труднодоступная полость.

Все необратимые формы пульпита (острый гнойный, диффузный, хронический гангренозный и гипертрофический), ретроградный пульпит, являются показаниями к применению этого метода лечения.

Преимуществом данного метода является то, что анестезия немедленно избавляет больного от боли, обеспечивает лечение в одно посещение, что экономит время больного и врача. Успех эндодонтического лечения зубов методом витальной экстирпации зависит от ряда факторов: строгое соблюдение правил асептики, высокая эффективность анестезии, проходимость корневых каналов, отсутствие на RO-графических изменений в периодонте, наличие эффективных кровоостанавливающих средств.

Метод включает в себя экстирпацию пульпы из всех каналов, с последующим полноценным пломбированием их. Лечение начинают с обезболивания, обработки кариозной полости, вскрытия полости зуба, ампутации, экстирпации пульпы. После удаления пульпы часто возникает кровотечение из корневого канала. Образование гематомы у верхушки корня зуба влечёт за собой возникновение воспалительного очага с последующим развитием гранулёмы. Для остановки кровотечения применяют обработку корневого канала турундой, смоченной кровоостанавливающей жидкостью Racestyptinc (Septodont), которая в течение 3 - 5 минут останавливает и предотвращает возникновение повторного кровотечения и даёт возможность продолжать работу в корневом канале.

Основным критерием успешного эндодонтического лечения при пульпите является пломбирование каналов до физиологического отверстия. При эндодонтическом лечении включают обязательную последовательность этапов:

1. Механическая (инструментальная) обработка кариозной полости зуба и корневых каналов.

2. Медикаментозная обработка корневых каналов.

3. Пломбирование каналов.

Механическая обработка включает в себя следующие этапы: раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала, раскрытие устья канала, прохождение корневого канала, расширение корневого канала.

Форма создаваемой полости должна быть удобной для доступа к корневым каналам с учётом особенностей топографической анатомии отдельных групп зубов.

Ткани, подверженные кариозному повреждению, и старые пломбы удаляют.

При работе в каналах применяют эндодонтический инструментарий

в следующем порядке: для расширения устья каналов (дрили Gates Glidden и Largo), для прохождения корневого канала дрили – Reamer (K-Reamer, Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium, K-Reamer forside), для расширения корневого канала (K-File - бурав Керра, K-FlexoFile, K-FlexoFile Golden Medium – гибкие каналорасширители), для определения размера канала (Корневая игла, глубиномер круглый), для пломбирования корневого канала (Каналонаполнитель, Спредер,Конденсер, Плагер).

В настоящее время предложено несколько вариантов эндодонтических наконечников (снижена скорость вращения, предпочтение отдается возвратно-вращательному движению с незначительным углом).

Медикаментозную обработку каналов проводят с учётом современных требований. Препараты, применяемые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям: оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале, не раздражать ткани периодонта, не оказывать сенсибилизирующего действия, обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные канальцы, быть химически стойкими и сохранять свою активность при длительном хранении.

Применяют: 0,01 - 0,03% раствор хлоргексидина, 2-3% раствор перекиси водорода, 2,5 - 3% раствор гипохлорита натрия (бактерицидное действие сочетается с растворением органического содержимого каналов и основы дентина, что способствует расширению канала), Parkan фирмы Septodont (стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорида натрия), Крезофен (для антисептической обработки каналов с неполным удалением корневой пульпы). При обострении воспалительного процесса в высушенный канал вводят турунду с «крезофеном» на 3-4 дня, затем пломбируют.

Пломбирование корневых каналов

Проводят – до физиологического отверстия, то есть не доходя 0,5- 0,6 мм до верхушки корня. Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие следует считать осложнением. Материал для пломбирования корневых каналов должен удовлетворять ряду требований: не должен оказывать раздражающее действие на периодонт, должен обладать антисептическим и противовоспалительным действием, усиливать костеобразовательную функцию, легко вводится, обладать медленным отвердением, быть рентгеноконтрастным, при необходимости извлекаться из канала.

Применяют следующие пасты: паста на основе окиси цинка и эвгенола Эвгедент, эндометазон (фирма Septodont, Применяется при гангренозном пульпите, так как только при нём есть изменения в костной ткани, идентичные гранулёматозному и гранулирующему периодонтиту); паста с гидроксидом кальция Эндокал (фирма Septodont, противовоспалительная паста, применяется при обострении процесса); для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы применяют: «Эстезон», «Крезопат» (самотвердеющая паста) – оказывает антисептическое действие, а небольшое расширение объёма после отвердения обеспечивает надёжную обтурацию канала, и заполняет мелкие разветвления у верхушки корня; при депульпировании зубов незаменимым пломбировочным материалом является Форфенан (Septodont), который во время полимеризации в канале зуба нагревается и выделяет газообразный формальдегид, который проникает в дополнительные канальца, и превращает находившиеся там остатки пульпы в нерастворимые асептические смеси, плотно закупоривающие эти канальцы. При выведении за верхушку зуба форфенан не вызывает раздражения периапикальных тканей.

Кроме паст, для пломбирования корневых каналов применяют серебряные, пластмассовые и гуттаперчевые штифты. В последние годы применяют пломбирование канала «Термафилом», который представляет собой конусообразный стержень, покрытый слоем гуттаперчи. Методика «Термафил» позволяет ввести разогретую гуттаперчу в корневой канал и добиться надежной его обтурации.

После пломбирования могут появиться ноющие боли или боли при накусывании. При этом назначают флюктуирующие токи с новокаином №3-5, УВЧ – слаботепловая доза 3 - 5 минут № 3, лазеротерапию. Внутрь назначают анальгетики.

Метод девитальной ампутации и экстирпации

При непереносимости анестетика, при серьёзных сопутствующих заболеваниях, при плохом доступе к полости используют девитальный метод экстирпации с наложением мышьяковистой пасты. Простота метода, отсутствие кровотечения при экстирпации являются достоинствами девитального метода. Токсические действия мышьяковистой пасты на мягкие ткани и особенно на периодонт, отсутствие у мышьяковистой пасты противомикробных свойств сложность дозирования, ненадежность обезболивания, лечение в 2 посещения – все это недостатки метода.

Девитализирующую пасту накладывают на вскрытую точку на рыхлом ватном тампоне, пропитанном обезболивающим р-ром. Сверху тампон закрывают герметически искусственным дентином, через 24-48 часов после наложения мышьяковистой пасты продолжают лечение.

Удаляют девитализирующую пасту, затем окончательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, проводят ампутацию, экстирпацию, медикаментозную обработку корневых каналов, пломбируют их и восстанавливают анатомическую форму зуба пломбой. Девитальную ампутацию проводят в постоянных зубах с узкими искривлёнными каналами в молочных зубах с резорбированными корнями. В этом случае на устье накладывают резорцин-формалиновую пасту.

Верхушечный периодонтит Классификация:

1. Острый (серозный, гнойный)

2. Хронический (фиброзный, гранулирующий, гранулёматозный)

3. Хронический в стадии обострения.

Методы лечения

1. Консервативный

2. Хирургический

При выборе метода лечения оценивают: степень выраженности патологического процесса (боль, длительность течения); состояние, степень сохранности коронки зуба; фиксацию зуба (в период обострения бывают подвижны); состояние корней (фаза развития, в которой находится зуб, проходимость корневых каналов; реакция мягких тканей (отёк, свищ), возраст больного; состояние его защитных сил, иммунитета; сопутствующие заболевания (в этом случае более радикальный подход к лечению).

Лечение острого периодонтита

I посещение: раскрывают полость причинного зуба, проходят корневые каналы, раскрывают верхушечные отверстия для получения экссудата из каналов; анодная гальванизация, дающая 2 эффекта: а) обезболивание (в течение одного сеанса боль проходит), б) противовоспалительный (назначают не более 3 сеансов). Разрез и дренаж делают в случае, если есть назревший абсцесс. Применяют препараты общего действия: а) жаропонижающие (с 37-39 °С или если температура тела держится больше 3-х дней), б) салицилаты, в) сульфа-

миды, г) витамин С, д) антибиотики широкого спектра действия.

II посещение: обязательно на следующий день. Оценивают эффективность мероприятий (можем изменить метод лечения или ввести дополнительные методы).

III посещение: назначают на третий день. Если за 2 суток не купируется процесс – зуб удаляют. При положительном эффекте – отправляют на 7-8 дней, переводят в подострую стадию и заканчивают лечение как хронический периодонтит.

Методика лечения хронического периодонтита:

I. Воздействие на микрофлору корневых каналов. Стерильности не получаем, добиваемся только определённой степени их чистоты.

Тщательная подготовка корневого канала зуба к пломбированию предполагает использование арсенала инструментов определённого диаметра.

Применяют многократное промывание канала антисептиком после использования каждого эндодонтического инструмента. Использование препаратов для химического расширения корневого канала зуба помогает в формировании и распломбировании некачественно запломбированных каналов резорцин-формалиновой пастой или на основе эвгенола. Достижение проходимости корневых каналов является очень важным этапом благополучного лечения периодонтита.

II. Воздействие на воспалительный очаг через канал на область верхушки корня (фиброзная и гранулёматозная форма). Осуществляется при обострениях.

III. Воздействие на организм в целом: назначают антибиотики, десенсибилизирующие средства, анальгетики.

Критерием оценки качества заполнения канала являются данные рентгенографии. Если после пломбирования появляется обострение, боли купируют за 2-3 дня назначением УВЧ№5, флюктуирующих токов, лазеротерапии, анальгетиков, назначением антибиотиков. Иногда показан разрез по переходной складке с последующим дренированием.

Прогноз лечения периодонтита зависит от качества пломбирования каналов, период реабилитации может продолжаться 9-12 месяцев. Если мы не можем провести в полном объёме лечение хронического периодонтита, устранить очаг хронической инфекции – удаление зуба.

Важна система профилактики, первоочередной задачей которой является повсеместное внедрение первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика позволит снизить заболеваемость, а вторичная – предупредить возникновение осложнённых форм кариеса зубов, которые составляют значительную часть в структуре заболеваемости и являются основной причиной потери зубов. Профилактика кариеса зубов должна проводиться по разработанной и принятой государственной целевой программе с выделением финансовых средств, штатов, ответственных лиц и т.д.

Дифференциально-диагностическая таблица диагностики кариеса и его осложнений

Приложение 1

ДНЕВНИК

производственной практики по терапевтической стоматологии

студента______ курса______ группы

Ф.И.О._____________________________________

Место практики ____________________________

Время производственной практики:

с" ____ " по" ____ "

Ассистент-руководитель:

Базовый руководитель:

Казань 2009

Приложение 2

СВОДНЫЙ ОТЧЁТ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ

1. Количество проработанных дней:

2. Принято больных всего:

из них первичных

повторных

3. Лечение кариеса: всего

в том числе глубокого

начального

4. Лечение пульпита: всего

в том числе закончены по методу:

а) полного удаления пульпы

б) частичного удаления пульпы

в) витальное

5. Лечение периодонтита: всего

в том числе закончено в одно посещение

6. Инструментальная обработка корневых каналов

7. Медикаментозная обработка корневых каналов

8. Пломбирование каналов: всего

а) пастами

б) другими препаратами

9. Наложено пломб: всего

в том числе из цемента

из композиционных материалов

из амальгамы

10. Физические методы лечения различных заболеваний с указанием диагноза и метода

а) пульпит (диатермокоагуляция)

б) периодонтит (электрофорез каналов)

11. Исследование электровозбудимости

12. Лечение гиперестезий тканей зуба

13. Число санированных больных

14. Лечение заболеваний некариозного происхождения

15. Участие студента во врачебных конференциях (да и нет)

а) реферативные доклады

б) выступление

в) разбор больных совместно с консультантом

16. Санитарно-просветительная работа (санбюллетени, беседы и т.д.).

Приложение 3

Классификатор

Основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий, выраженных в условных единицах трудоёмкости (УЕТ).

Приложение 4

ОБЩЕСТВЕННАЯ И САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Отзыв общественных организаций об участии студента в организаторской и общественной работе.

Главный врач

Ассистент, ответственный за практику

ТЕМЫ БЕСЕДЫ ПО САНПРОСВЕЩЕНИЮ

(по терапевтической стоматологии)

1. Профилактика кариеса зубов.

2. Профилактика осложнений кариеса зубов.

3. Состояние зубов и здоровье человека.

4. Гигиенический уход за полостью рта и чистки зубов щёткой.

5. Что такое кариес зубов?

6. Зубные пасты, их классификация и показания к выбору.

7. Вредные привычки и их влияние на состояние и положение зубов альвеолярных дуг и слизистой оболочки полости рта.

8. Влияние поражённости кариесом зубов на возникновение заболеваний внутренних органов.

Приложение 5

Характеристика

Оценка врача-руководителя практики________________

Подпись врача-руководителя_______________________

В характеристике необходимо отразить:

- уровень теоретической подготовки,

- владение практическими навыками,

- выполнение основ деонтологии

ОЦЕНКА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ____________________

Ассистент-руководитель________________________________________

Заведующий кафедрой__________________________________________

Главный врач_________________________________________________

Заведующий отделением_________________________________________

Печать учреждения