Лечение туберкулеза

Лечение больного туберкулезом обязательно должно быть комплексным, строго индивидуальным на основе принципов доказательной медицины и проводиться длительно, до получения максимально положительного результата, в том числе до полного клинического излечения, если имеется в виду группа впервые выявленных больных. Комплексное лечение туберкулеза включает в себя лечебное питание, охранительный режим, специфическую химиотерапию, патогенетическое лечение, коллапсотерапию, хирургическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний, медицинскую и социальную реабилитацию.

Химиотерапия туберкулеза – это этиотропная (специфическая) терапия больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов (ПТП), которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический эффект). Только при уничтожении МБТ или подавлении их размножения возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на ликвидацию клинических проявлений заболевания, рассасывание воспалительных изменений в легких, активацию репаративных процессов, восстановление разрушенных морфологических структур и функциональных нарушений органов и систем в организме больного, т.е. на создание условий для полного клинического излечения. Основными факторами, влияющими на эффективность химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких, являются: длительное использование ПТП, высокий уровень первичной и вторичной лекарственной устойчивости, множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), неадекватность режимов химиотерапии в условиях изменившейся эпидемиологической ситуации, распространенные и деструктивные формы туберкулеза легких, осложнения и сопутствующие заболевания [5]. В настоящее время к основным ПТП относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Группу резервных ПТП составляли менее эффективные лекарства, обладающие бактериостатическим действием, которые являлись заменой основных ПТП в случаях появления лекарственной устойчивости МБТ к ним или при появлении неустранимых нежелательных реакций. В настоящее время группу резервных ПТП составляют канамицин (амикацин), капреомицин, протионамид, циклосерин, ПАСК и препараты группы фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие противотуберкулезным действием [10]. Программа DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) предложенная, экспертами ВОЗ в 1994 г. рекомендует проводить химиотерапию больных туберкулезом легких коротким курсом и включает четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин), назначаемые на 2 мес., с последующим назначением изониазида и рифампицина на 4 мес. или изониазида и этамбутола на 6 мес. [16]. Химиотерапия четырьмя основными ПТП не во всех случаях бывает эффективной. При обширном поражении по типу инфильтративного туберкулеза типа лобита или казеозной пневмонии с большими кавернами в легких количество МБТ может составлять более 100 млрд. В этих случаях количество устойчивых спонтанных мутантов может достигать 2–4 млн. ко всем известным ПТП. Лечение этих больных представляет большие трудности, а химиотерапия основными ПТП малоэффективна из-за МЛУ МБТ. Через 3 мес. после получения микробиологических данных лекарственной чувствительности проводят коррекцию комбинации ПТП и назначают индивидуальный режим химиотерапии ПТП, к которым сохранилась чувствительность. В регионах, где уровень первичной МЛУ превышает 5%, применение I режима химиотерапии может стать важной причиной неэффективности лечения и смерти больных, поэтому первоначальный режим химиотерапии должен включать не менее трех противотуберкулезных препаратов, к которым вероятно сохранена чувствительность МБТ. К числу таких препаратов относятся фторхинолоны, аминогликозиды и протионамид [5]. Фторхинолоны являются новыми препаратами для лечения туберкулеза с иным механизмом действия на МБТ. Механизм действия фторхинолонов на микобактериальную клетку принципиально отличается от механизма действия известных ПТП, что обеспечивает бактерицидный эффект этих лекарств в отношении чувствительных и устойчивых к ПТП МБТ. Фторхинолоны обладают хорошей противотуберкулезной активностью in vitro и in vivo, не обладая перекрестной активностью с другими ПТП. При этом у фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) установлен синергидный или аддитивный эффект с рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. Данные препараты имеют низкую частоту нежелательных реакций и не имеют проти­вопоказаний для больных с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, сопутствующими за­болеваниями нервной и сердечнососудистой системы, больных с нар­команией и алкоголизмом, а также больных пожилого и старческого воз­раста. Лекарственная устойчивость МБТ к фторхинолонам развивается нечасто и довольно медленно.

Назначение канамицина (амикацина) или протионамида во II режиме химиотерапии обусловлено необходимостью замены стрептомицина в виду его высокой начальной лекарственной устойчивости МБТ. Проведенные клинические исследования показали высокую эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких IIб режимом химиотерапии с использованием в интенсивной фазе лечения изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона и канамицина [12].

Другим подходом к повышению эффективности химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких могут стать быстрые методы определения лекарственной чувствительности МБТ, основанные на молекулярно-генетических исследованиях (биочиповая технология). При применении индивидуальных режимов химиотерапии, на основании полученных методом биочипов данных о лекарственной чувствительности МБТ, через 2 мес. прекращение выделения МБТ было достигнуто у 81% больных [3].

В последнее время возрастает роль коллапсотерапии и хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. Особенно возрастает роль искусственного пневмоторакса в лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ. В этих случаях применение искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией позволяет добиться прекращения выделения МБТ и закрытия каверн в легких.

Особое место в лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью МБТ занимают хирургические методы, которые являются важнейшим компонентом комплексной терапии туберкулеза. Применение хирургических операций в сочетании с химиотерапией позволяет добиться прекращения бактериовыделения и ликвидации каверн у большого числа больных. Поэтому необходимо своевременное проведение консультации хирурга сразу после поступления больного в стационар для определения показаний и сроков проведения оперативного лечения [8].