Задача № 22. Больной 56 лет. Острые артриты проксимальных плюснефаланговых суставов появились 10 лет назад, позже - мигрирующие артриты коленных

Больной 56 лет. Острые артриты проксимальных плюснефаланговых суставов появились 10 лет назад, позже - мигрирующие артриты коленных, локтевых и голеностопных суставов. Атаки суставных болей возникают в ночное время после диетических погрешностей (прием алкоголя, мясная пища) с 2-3 дневной длительностью острого периода. Прием колхицина купирует боль. Последние 5 лет отмечает повышение АД до 180/100 мм рт.ст, повторные отхождения камней с мочой. СКФ 30 мл/мин.

На рентгенограммах краевой дефект I плюсневых костей; кистовидные образования в эпифизах костей.

УЗИ почек: размеры почек 100х45 мм и 110х48 мм, толщина паренхимы 17 мм, мелкие камни в левой почке.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, обоснование; дифференциальный диагноз,

2. Верификация диагноза (дополнительные исследования и ожидаемые результаты в связи с предложенным диагнозом)

3.Тактика ведения больной.

Задача №20

Больной 17 лет, осмотрен дома участковым врачом. Жалобы на слабость, одышку, отеки, ноющие боли в поясничной области, уменьшение количества выделяемой мочи (суточный диурез 600 мл). В анамнезе частые простудные заболевания. Три недели назад перенес ангину. Состояние средней тяжести, лицо одутловатое отеки на голенях и стопах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце не расширено, тоны ясные. Пульс 64 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный с обеих сторон.

Суточная потеря белка 1,5 г

УЗИ: размеры правой почки 130Х70 мм, левой - 125Х50 мм, корковый слой в обеих почках 22 мм, граница между корковым и мозговым слоями стерта.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз, обоснование; дифференциальный диагноз

2. необходимые для верификации диагноза.

3. Верификация диагноза (

4. Тактика ведения больного.

Ответы к задаче №1:

1. Остронефритический синдром (отёки, синдром АГ, гематурия, снижение диуреза) с явлениями отёка головного мозга (головная боль, заторможенность, рвота). Синдром острой левожелудочковой недостаточности (приступы сердечной астмы, расширение границ сердца влево, влажные хрипы в легких). Синдром ОПН (олигурия, повышение азотемии – мочевины и креатинина). Мочевой синдром с умеренной протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. Болевой синдром (боли в поясничной области обусловлены отёком почечной паренхимы и растяжением капсулы).

6. Диагноз: Острый постстрептококковый ГН с остронефритическим синдромом, тяжёлое течение. ОПН, олигурическая стадия. Острая левожелудочковая недостаточность (приступы сердечной астмы). Диф. диагноз – с БПГН, ОПН токсической этиологии, инфекционным эндокардитом, пневмонией.

7. Дообследование: ЭКГ, Р-графия органов грудной клетки, ЭХО-КС, УЗИ органов брюшной полости. Контроль водного баланса, уровня креатинина, мочевины, калия ежедневно в период олигурии; контроль трансаминаз и билирубина. Определение группы крови, маркёров гепатитов В и С, титра антистрептолизина-О (повышен).

8. Неотложная помощь должна быть направлена на снижение АД и уменьшение объема циркулирующей крови: фуросемид (лазикс) 80-120 мг в/в (далее – в зависимости от диуреза). Препараты центрального действия (клофелин 0,5-1 мл в/в или в/м, или 0,000075 под язык) или магнезии сульфат 25% -10,0 в/в медленно. Плановая терапия: режим постельный, с постоянным наблюдением. Диета низкобелковая с ограничением соли до 3 г/сутки; контроль диуреза и выпитой жидкости (жидкость при наличии олигурии ограничивать: потери жидкости за предыдущие сутки + 300-400 мл). Антигипертензивная терапия: БКК (верапамил по 40-80 мг х 3 р/сутки). И-АПФ противопоказаны (ОПН, гиперкалиемия). Фуросемид по 40-80 мг утром натощак и/или парентерально – до увеличения диуреза и нормализации уровня азотемии. Антибактериальная терапия: препараты пенициллинового ряда или макролиды, цефалоспорины 3 поколения - 5-10 дней. Антиагреганты: дипиридамол (постепенно увеличивать дозу с 50 до 200-300 мг/сутки).

9. Прогноз при нормализации азотемии и АД благоприятный. Временная нетрудоспособность не менее 8 недель. Осмотр нефролога после выписки из стационара ежеквартально. Контроль анализов мочи и азотемии ежемесячно – 3 месяца, далее ежеквартально 2 года.

Задача №2

Больная 34 лет. Жалобы на боль в горле, резкую слабость, одышку, учащенное сердцебиение, носовые кровотечения, появление подкожных кровоизлияний.

Без видимой внешней причины 2 года назад появилась нарастающая общая слабость (тогда же впервые была выявлена анемия). Последний год беспокоили геморроидальные кровотечения, оперативное вмешательство состояния не улучшило, участились носовые кровотечения и увеличилась выраженность подкожных кровоизлияний.

Состояние тяжелое, температура 36,5⁰С. Кожа и слизистые бледные, отдельные подкожные кровоизлияния на нижних конечностях и туловище. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. ЧД 24 в мин.Тоны сердца глухие, систолический шум на всех точках аускультации сердца. Пульс 100 в мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз, обоснование; диф. диагноз.

2.Верификация диагноза (ожидаемые результаты предложенного исследования).

3.Тактика ведения

Задача №1

Больной 68 лет. Одышка в покое, отеки, слабость беспокоят последние 1,5 года. Страдает инсулинзависимым СД в течение последних 15 лет. Год назад перенес ИМ.

Состояние тяжелое. Цианоз губ, акроцианоз; лежит в постели с высоким изголовьем, ЧД 30 в мин., отёки нижних конечностей, поясницы, пульсация шейных вен. В нижних отделах легких притупление легочного звука, крепитирующие хрипы. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны приглушены, пульс 110 в мин, аритмичный. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень выступает из подреберья на 5 см, плотноватой консистенции, безболезненная, в брюшной полости свободная жидкость.

ЭКГ: Мерцательная тахикардия 110 в мин.. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, обоснование; дифференциальны диагноз

2. Верификация диагноза.

3. Тактика ведения больного.

4. Задача №17

5. Больной С. 55 лет. Жалобы на отеки, огрубение голоса, онемение конечностей, головную боль, головокружение, зябкость.

6. Болеет 2 года. У больного состояние оглушенности; кожа желтоватая (охродермия), сухая, холодная на ощупь, лицо одутловатое, на кистях и стопах плотные отеки, тонус мышц снижен; граница сердца увеличена влево на 2 см, тоны приглушены, ритм правильный, пульс 52 в мин, АД 150/110 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в мин. Диурез 800 мл/сутки. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

7.

8.

9. УЗИ: размеры почек 106х56 мм, толщина паренхимы 18 мм, эхогенность снижена, структурный рисунок сохранен. ЧЛС – не изменена; ЩЖ – утолщенный перешеек, общий объем в норме, выраженные диффузные изменения; узловое образование правой доли (пониженной эхогенности)

10. Вопросы:

11. 1.Предварительный диагноз, обоснование; дифференциальный диагноз

12. 2.Верификация диагноза (ожидаемые результаты предлагаемых исследований)

13. 3. Тактика ведения

14.

Задача №16

Больной 40 лет. Беспокоит быстрая утомляемость, сонливость, отеки, упорные запоры.

Считает себя больным последние два года, связывает свое состояние с прекращением тренировок (тяжелая атлетика). В прошлом, кроме редких эпизодов ОРЗ, ничем не болел.

Больной вял, бледен, кожа на ощупь сухая и холодная, не собирается в складки, лицо одутловатое, плотные отеки нижних и верхних конечностей, волосы редкие, голос хриплый, движения замедлены, на вопросы отвечает правильно, но с большим запозданием, В легких дыхание жесткое, тоны сердца глухие, пульс 56 в мин., ритм сердечной деятельности не нарушен, АД 150/90 мм.рт.ст. Пальпация живота безболезненная, небольшой асцит, печень и селезенка не увеличены.

ОАК: Нb-100 г/л, Лейк. 6,0Х10 /л, СОЭ 20 мм/час.

ОАМ: уд. вес 1020, белок 0,6 г/сутки, лейк. ед. в п/з.

Креатинин сыворотки крови 120 мкмоль/л.

Общий белок сыворотки крови 64 г/л, альбуминов 32 г/л.

Вопросы

1. Предварительный диагноз, обоснование, дифференциальный диагноз

2. Верификация диагноза (ожидаемые результаты предлагаемых исследований)

3. Тактика ведения.