Задача № 21

Больная 26 лет. Жалобы на боли в поясничной области больше слева, повышение температуры, озноб, потливость, сниженный аппетит.

Заболела неделю назад после переохлаждения и значительной физической нагрузки. Температура 38,2°С. Со стороны органов грудной клетки и органов брюшной полости патологии не выявлено. Пульс 82 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» положительный, больше слева. Диурез 1,5л в сутки.

Суточная потеря белка 0,8 г. Моча по Нечипоренко: лейкоцитов 5 000, эритроцитов 1000.

УЗИ: размеры правой почки 110х48 мм, левой - 115х50 мм, в левой почке эхогенность паренхимы почки диффузно снижена, чашечки и лоханка умеренно расширены (26-26мм), определяются мелкие (до 3 мм) микролиты; правая почка без патологических изменений. На обзорном снимке рентгенконтрастных конкрементов в проекции почек не выявлено

Консультация гинеколога: Хр. двусторонний сальпингоофорит.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, обоснование; дифференциальный диагноз,

2. Верификация диагноза (дополнительные исследования и ожидаемые результаты в связи с предложенным диагнозом)

3.Тактика ведения больной.

1.

2. Тактика ведения

Задача №20

Больной 17 лет, осмотрен дома участковым врачом. Жалобы на слабость, одышку, отеки, ноющие боли в поясничной области, уменьшение количества выделяемой мочи (суточный диурез 600 мл). В анамнезе частые простудные заболевания. Три недели назад перенес ангину. Состояние средней тяжести, лицо одутловатое отеки на голенях и стопах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце не расширено, тоны ясные. Пульс 64 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный с обеих сторон.

Суточная потеря белка 1,5 г

УЗИ: размеры правой почки 130Х70 мм, левой - 125Х50 мм, корковый слой в обеих почках 22 мм, граница между корковым и мозговым слоями стерта.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, обоснование; дифференциальный диагноз,

2. Верификация диагноза (дополнительные исследования и ожидаемые результаты в связи с предложенным диагнозом)

3.Тактика ведения.

Ответы к задаче №1:

1. Остронефритический синдром (отёки, синдром АГ, гематурия, снижение диуреза) с явлениями отёка головного мозга (головная боль, заторможенность, рвота). Синдром острой левожелудочковой недостаточности (приступы сердечной астмы, расширение границ сердца влево, влажные хрипы в легких). Синдром ОПН (олигурия, повышение азотемии – мочевины и креатинина). Мочевой синдром с умеренной протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. Болевой синдром (боли в поясничной области обусловлены отёком почечной паренхимы и растяжением капсулы).

2. Диагноз: Острый постстрептококковый ГН с остронефритическим синдромом, тяжёлое течение. ОПН, олигурическая стадия. Острая левожелудочковая недостаточность (приступы сердечной астмы). Диф. диагноз – с БПГН, ОПН токсической этиологии, инфекционным эндокардитом, пневмонией.

3. Дообследование: ЭКГ, Р-графия органов грудной клетки, ЭХО-КС, УЗИ органов брюшной полости. Контроль водного баланса, уровня креатинина, мочевины, калия ежедневно в период олигурии; контроль трансаминаз и билирубина. Определение группы крови, маркёров гепатитов В и С, титра антистрептолизина-О (повышен).

4. Неотложная помощь должна быть направлена на снижение АД и уменьшение объема циркулирующей крови: фуросемид (лазикс) 80-120 мг в/в (далее – в зависимости от диуреза). Препараты центрального действия (клофелин 0,5-1 мл в/в или в/м, или 0,000075 под язык) или магнезии сульфат 25% -10,0 в/в медленно. Плановая терапия: режим постельный, с постоянным наблюдением. Диета низкобелковая с ограничением соли до 3 г/сутки; контроль диуреза и выпитой жидкости (жидкость при наличии олигурии ограничивать: потери жидкости за предыдущие сутки + 300-400 мл). Антигипертензивная терапия: БКК (верапамил по 40-80 мг х 3 р/сутки). И-АПФ противопоказаны (ОПН, гиперкалиемия). Фуросемид по 40-80 мг утром натощак и/или парентерально – до увеличения диуреза и нормализации уровня азотемии. Антибактериальная терапия: препараты пенициллинового ряда или макролиды, цефалоспорины 3 поколения - 5-10 дней. Антиагреганты: дипиридамол (постепенно увеличивать дозу с 50 до 200-300 мг/сутки).

5. Прогноз при нормализации азотемии и АД благоприятный. Временная нетрудоспособность не менее 8 недель. Осмотр нефролога после выписки из стационара ежеквартально. Контроль анализов мочи и азотемии ежемесячно – 3 месяца, далее ежеквартально 2 года.