Клиническая задача № 26

Больной Т, 60 лет, поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. При поступлении предъявлял жалобы на сердцебиение, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки ног, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость, быструю утомля-емость, тошноту, отсутствие аппетита, депрессию.

Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда постепенно появились, а затем стали прогрессировать вышеописанные симптомы.

Из анамнеза выяснено, что более 20 лет страдал гипертонической болезнью, к лечению которой относился серьезно, старался соблюдать диету с низким содержанием соли, но артериальное давление практически никогда не было ниже 170-160/100-90 мм.рт.ст..

В последние 2 года цифры артериального давления значительно уменьшились, антигипертензивную терапию пришлось отменить, появилось непреодолимое пристрастие к соленой пище.

Анамнез жизни: Детских болезней не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Мать и отец умерли в пожилом возрасте (причин смерти не знает). Женат, имеет взрослых дочь и сына.

Четыре года назад пациент был прооперирован по поводу злокачественной опухоли толстого кишечника. В течение последнего года в онкодиспансере не осматривался.

Объективный статус: телосложение астеническое. Кожный покров чистый, обращает внимание темный цвет кожи лица, кистей рук, кожи над коленями и локтями, ореола сосков, ладонных и межфаланговых складок, а также темный цвет рубца на передней брюшной стенке.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах с обеих сторон, ЧДД – 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускультативно: тоны глухие, ритмичные, ЧСС- 95 в 1 мин. АД – 85/50 мм.рт.ст.(лежа), при присаживании АД – 60/30 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется округлое образование 5´6 см, безболезненное, неподвижное. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 14´12´10 см. Стопы, голени, нижняя треть бедер отечны. Отеки «мягкие», при надавливании надолго остается глубокая ямка.

Параклинические показатели:

Общий ан. крови: эр. – 2,3 Т/л., Hb – 98 г/л, Тр – 540 Г/л, ЦП – 0,8, лейк. – 8,3 Г/л, сегм.-55%, пал.-4%, лимф.-30%., мон.-3%, баз.-2%, эозин.-6%, СОЭ - 35 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий холестерин - 7,6 ммоль/л, b-липопротеиды – 105 Ед/л, глюкоза - 2,9 ммоль/л, креатинин - 145 ммоль/л, клубочковая фильтрация – 68 мл/час, АСТ – 33 ммоль/л, АЛТ – 30 ммоль/л, об. белок – 38 г/л, альбумины – 35%, глобулины - 65%.

Ан. мочи по Нечипоренко: относительная плотность – 1,018, белок – 6,6 г/л, лейкоц. – 1500, эритр. 500, цилиндры – восков. – 3.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение внутрижелудочкового проведения. Единичные желудочковые экстрасистолы.

Эхо-кардиография: Дилатация полостей левого и правого желудочков, толщина стенок сердца – норма, клапанный аппарат без патологии, диффузный гипокинез стенок. Нарушение глобальной сократимости: фракция выброса левого желудочка 40%. Признаков гидроперикарда нет.

R-графия органов грудной клетки: Признаки застойных явлений в малом круге кровообращения.Тень сердца расширена влево.

Вопросы:

1. Сформулируйте основные клинические синдромы.

2. Выделите основные лабораторные синдромы.

3. Чем вы можете объяснить сочетание у больного следующих симптомов: выраженная слабость и утомляемость, тошнота, отсутствие аппетита, депрессия, гиперпигментация кожи и рубца, артериальная гипотония, гипогликемия, пристрастие к соленой пище.

4. Чем Вы можете объяснить снижение цифр артериального давления в последнее время у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертонией?

5. Каким синдромом Вы можете объяснить сочетание отеков, протеинурии 6,6 г/л, низкого содержания общего белка и альбуминов в крови, гиперхолестеринемии.

6. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

7. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

8. Определите принципы лечения больного.