Клиническая задача № 19

Больной М., 24 лет, токарь, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головную боль, одышку, отеки лица и голеней, уменьшение количества и измение цвета мочи.

Анамнез болезни: в течение нескольких дней «болело горло», повышалась температура тела до 37,8⁰ С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром и вечером, через 2 недели стал замечать по утрам припухлость век, появились головные боли, два дня назад отеки распространились на все лицо, нижние конечности, появилась одышка, одновременно уменьшилось количество мочи до 500 мл/сутки, которая имела вид «мясных помоев».

Анамнез жизни: родился вторым ребенком в срок, в детстве перенес корь, скарлатину, эпидемический паротит, последние два года частые ангины, работа связана с переохлаждением, сквозняками.

Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно-жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп.

Дыхательная система: Носовое дыхание свободное. Частота дыханий 26 в 1 минуту. При перкуссии легких – в нижних отделах с обеих сторон укорочение перкуторного звука, при аускультации легких в верхних отделах - жесткое дыхание, в нижних – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Сердечно-сосудистая система: Границы сердца: правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны приглушены, сокращения ритмичны, небольшой акцент II тона над аортой, АД – 180/110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряжен.

Органы пищеварения: Живот правильной формы, симметричный, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненная, печень выступает из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии на 2 см, край закруглен, поверхность гладкая, размеры печени 12х11х10 см по Курлову, селезенка не пальпируется, размеры ее 8х6 см, при перкуссии боковых отделов живота перкуторный звук тупой, пальпация поясничной области безболезненная, почки не пальпируются.

Параклинические исследования: Общий анализ мочи: цвет красно-бурый, мутная, реакция резко кислая, плотность – 1,028, белок – 4 г/л, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 80-100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые 1-2-3 п/зр, зернистые 2-3 в поле зрения. Общий анализ крови: эр.- 3,8 т/л, Нb -90 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 4 г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы -57%, эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 31%, тромбоциты – 312г/л, СОЭ – 20 мм/час.

Вопросы:

1. Назовите ведущие клинические синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз
3. Какие дополнительные методы обследования лабораторные и инструментальные необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Обоснуйте целесообразность их назначения и ожидаемые результаты?
4. Наметьте план лечения
5. Возможные исходы заболевания, осложнения
6. Определите прогноз заболевания в данном случае, рекомендации при выписке из стационара
7. Профилактика заболевания.