Другий етап медсестринського процесу: медсестринська діагностика

- Формулювання проблем пацієнта.

- Різниця між проблемою пацієнта і медичним (лікарським) діагнозом.

- Класифікація проблем пацієнта.

- Визначення пріоритетних проблем.

- Формулювання медсестринського діагнозу, документування.

Проблема – реакція пацієнта на фактичні чи потенційні труднощі, пов’язані зі здоров’ям, виявлені м/с в процесі обстеження; усвідомлення неможливості подолати труднощі

Кваліфікації проблем:

- фізіологічні;

- психологічні;

- соціальні.

Типи проблем:

1) дійсні (існуючі, актуальні) – проблеми, які турбують пацієнта в даний момент;

2) потенційні – ті, які не існують, а можуть з’явитися з часом на основі існуючих проблем, розвинутися із обставин життя, оточення.

Для успішного лікування пацієнта медсестра розглядає проблеми з урахуванням пріоритетності:

а) первинні – проблеми, які вимагають негайного вирішення, пов’язані з підвищеним ризиком для життя;

б) проміжні – не спричиняють серйозної небезпеки і дозволяють відкласти сестринське втручання, включають неекстримальні і небезпечні для життя потреби хворого;

в) вторинні – не мають прямого відношення до захворювання або прогнозу.

Приклади проблем пацієнта, пов’язані з порушенням задоволення потреб. Медсестринські втручання.

І. Потреба у нормальному диханні:

Можливі проблеми:

- порушення дихання;

- страх перед можливим порушенням дихання;

- порушення особистої гігієни;

- неможливість підтримувати безпечне довкілля.

М/с втручання:

- поступальний дренаж

- навчання пацієнта «техніці кашлю»

- проведення оксигенотерапії за призначення лікаря.

ІІ. Потреба в адекватному харчуванні і споживанні рідини.

Можливі проблеми:

- незнання принципів раціонального харчування;

- відсутність мотивації до раціонального харчування;

- неадекватне харчування при захворюваннях;

- неможливість самостійно вживати їжу чи рідину;

- страх перед можливим нетриманням калу чи сечі;

- незручності, пов’язані з використанням судна чи сечоприймача;

- зміна смаку страви;

- зловживання «дієтами», проносними засобами чи клізмами.

М/с втручання:

- навчання пацієнта і його родини принципам раціонального харчування і нормалізації маси тіла;

- створити сприятливу обстановку для прийому їжі, за потреби допомогти пацієнтові.

ІІІ. Потреба в фізіологічних відправленнях.

Можливі проблеми:

- неможливість самостійно відчувати туалет або відвідувати його в нічний час;

- нетримання сечі або калу;

- порушення звичного режиму фізіологічних відправлень;

- ризик розвитку інфекції сечових шляхів;

- небажання обговорювати проблему;

- наявність катетера.

М/с втручання:

- профілактика інфекцій сечових шляхів;

- у разі нетримання сечі рекомендується використовувати катетер, а пацієнта чи його родичів навчити правилам огляду за катетером;

- програма тренування сечового міхура;

- створення відповідної обстановки та надання зручного положення під час дефекації чи сечовипускання.

ІV. Потреба пацієнта в русі.

Можливі проблеми:

- ризик виникнення пролежнів;

- залежність під час повсякденної діяльності;

- стан депресії, зумовлений втратою незалежності.

М/с втручання:

- лікування пролежнів;

- комплексна профілактика пролежнів;

- навчання пацієнта чи родини контролю за станом шкіри;

- запобігання порушенням з боку серцево-судинної і дихальної систем;

- профілактика психоемоційних проблем.

V. Потреба у сні та відпочинку.

Можливі проблеми:

- порушення сну у зв’язку зі зміною довкілля;

- порушення стереотипу життя.

М/с втручання:

- створення пацієнтові комфортних умов у ліжку;

- створення звичного мікроклімату в палаті;

- створення пацієнтові комфортних умов під час вимушеного положення;

- забезпечення оптимального освітлення у нічний час;

- обговорення з лікарем питань аналгезії у нічний час;

- створення умов для адекватного відпочинку.

VІ. Потреба пацієнта у виборі одягу і дотриманні особистої гігієни.

Можливі проблеми:

- пацієнт відмовляється від допомоги;

- пацієнт не знає, як правильно чистити зуби.

М/с втручання:

- зменшення стану залежності;

- забезпечення умов для задоволення потреб в особистій гігієні.

VІІ. Потреба в підтримці нормальної температури тіла.

Можливі проблеми:

- гарячка

М/с втручання:

- запобігання подальшому підвищенню температури тіла;

- зниження t ºС тіла до нормального рівня;

- запобігання зневодненню;

- полегшення стану дискомфорту;

- поступове відновлення незалежності.

VІІІ. Потреба підтримки безпечного довкілля.

Можливі проблеми:

- високий ризик падіння;

- ризик інфікування;

- високий ризик електротравми.

М/с втручання:

- запобігання падінню з ліжка;

- запобігання інфікуванню.

ІХ. Потреба в спілкуванні.

Можливі проблеми:

- порушення пізнавальної спроможності;

- порушення слуху чи зору;

- дефекти мовлення;

- зміна довкілля.

М/с втручання:

- навчити використовувати вербальні і невербальні способи спілкування.

Х. Потреба в праці та відпочинку.

Можливі проблеми:

- зміни у роботі і відпочинку, пов’язані зі вживанням наркотиків чи алкоголю, безробіттям.

М/с втручання:

- відновлення незалежності під час вибору роботи;

- отримання задоволення від роботи;

- зменшення психологічних проблем, пов’язаних з безробіттям.

З урахуванням зібраної інформації про пацієнта, типів проблем формується сестринський діагноз:

- описує існуючу або потенційну проблему пацієнта, яку м/с в силу свого розуміння і досвіду, здатна і уповноважена вирішити.

- це визначення проблеми пацієнта, яка формується на основі зібраних даних і зроблених висновків.

Основні риси сестринського діагнозу:

1) є визначенням проблеми пацієнта.

2) Має причетність до стану здоров’я або потенційних проблем зі здоров’ям.

3) Висновок, який є результатом визначення ознак і симптомів захворювання згідно з обраною сестринською моделлю.

4) Ґрунтується на суб’єктивних і об’єктивних даних.

5) Є відображенням судження м/с про проблему.

6) Стисле, чітке означення проблеми.

7) Складається з 2-х частин: 1-характеризує реакції людини, 2-фактори, що їх зумовлюють (фізіологічні, психологічні, соціокультурні, довкілля, духовні).

8) Належить до функцій, які входять в компетенцію м/с.

9) Повинен підтверджуватися пацієнтом.

В сестринському діагнозі багатослівність, неточність діагностичної мови, що обмежує його застосування м/с;без єдиної кваліфікації і номенклатури м/с не зможуть використовувати в практичній діяльності сестринській діагноз і спілкування одна з одною на зрозумілій для всіх фаховій мові.

Порівняння лікарського і сестринського діагнозів

Завдання сестринської діагностики – встановити всі наявні або можливі в майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити, що найбільш обтяжує пацієнтів в даний момент, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення. М/с розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і його стан, м.б. фізіологічною, психологічною, соціальною, духовною.

Сестринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім’ї, колективу, в якому він працює або вчиться, і навіть держави.

Фази процесу діагностування:

- обробка даних;

- формування сестринського діагнозу;

- підтвердження сестринського діагнозу;

- сестринська документація.

Основи написання сестринського діагнозу:

1) Пишіть діагноз про реакції пацієнта, а не для потреб м/с.

2) Використовуйте «пов'язаний з…» для з’єднання двох частин сестринського діагнозу.

3) Пишіть діагноз, використовуючи терміни, які рекомендуються законом.

4) Пишіть діагнози без висновків.

5) Уникайте перестановки частин діагнозу.

6) Уникайте використання поодиноких сигналів у першій частині діагнозу. Зосереджуйтесь на ізольованих ознаках або симптомах, а не на загальній клінічній картині.

7) Дані частини сестринського діагнозу не повинні означати одне і теж.

8) Визначайте етіологічні фактори в термінах, які можуть бути змінені.

9) Не включайте лікарські діагнози до складу сестринського.

10) Пишіть діагноз зрозуміло і стисло.

Приклад: порушення харчування, пов’язане зі зниженням апетиту; можливість пролежнів, пов’язана з тривалою нерухомістю.

4. Третій етап медсестринського процесу: планування медсестринського догляду.

- Складання індивідуального плану догляду за пацієнтом, його значення. Використання стандартних планів клінічного догляду за пацієнтом при написанні індивідуального плану.

- Погодження плану догляду з пацієнтом та членами його сім’ї.

- Документування плану догляду в навчальній медсестринській історії хвороби.

Після обстеження, встановлення діагнозу і визначення первинних проблем пацієнта сестра формує мету догляду, очікувані результати і терміни, методи, засоби, способи (сестринські дії), які необхідні для досягнення поставленої мети. План догляду координує роботу сестринської бригади, сестринський догляд, забезпечує його наступність, допомагає підтримувати зв'язок з іншими спеціалістами і службами. Письмовий план догляду зменшує ризик некомпетентного догляду; це не тільки юридичний документ якості сестринської допомоги, а і документ, який дозволяє визначити економічні витрати, необхідні для виконання сестринського догляду, що дає можливість визначити потребу у ресурсах. План обов’язково передбачає участь пацієнта і його сім’ї в процесі догляду; включає критерії оцінки догляду й очікуваних результатів.

Необхідно ставити мету сестринського догляду, вона дає напрямок при проведенні індивідуального сестринського догляду, сестринських дій, використовується для визначення ступеня ефективності цих дій. Мета і завдання повинні бути реальними і досяжними, з конкретними термінами для їх досягнення, узгодженими з пацієнтами.

Мета передбачає:

1. зменшення або ліквідацію симптомів, які спричиняють страх у пацієнта або тривогу в медичної сестри;

2. поліпшення самопочуття пацієнта;

3. розширення можливостей самодогляду в рамках фундаментальних потреб;

4. зміну ставлення до свого здоров’я: пацієнт усвідомлює ситуацію, співпрацює з м/с, орієнтуючись на досягнення очікуваних результатів.

Для досягнення будь-якої мети має бути відведений час, його тривалість залежить від природи проблеми, етіології захворювання, загального стану пацієнта і встановленого лікування.

Відрізняють:

- короткострокова мета – повинна бути досягнена за короткий період часу (1-2 тижні),

- довгострокова – досягається в більш тривалий період часу, спрямована на попередження рецидивів захворювань, ускладнень їх профілактику, реабілітації і соціальну адоптацію, здобуття знань про здоров’я; частіше виконується після виписки.

Під час формування мети необхідно враховувати:

- дію (виконання);

- критерій (дата, час, відстань, очікуваний результат);

- умови (за допомогою чого або кого).

Впорядкування плану догляду передбачає наявність стандартів сестринської практики, тобто виконання того мінімального якісного рівня обслуговування, який забезпечує професійний догляд за пацієнтом. Під час планування розробляються результати втручань, сестринські втручання.

Стадії планування:

1) встановлення пріоритетів;

2) розробка результатів;

3) розробка сестринських втручань;

4) занесення плану в документи.

Характеристики сестринських втручань:

1) наукова обґрунтованість;

2) погодження з планом догляду;

3) індивідуальні для кожної конкретної ситуації;

4) конкретні і ясні;

5) реальні у межах відведеного часу та кваліфікації сестри;

6) спрямовані на розв’язання конкретної проблеми й досягнення поставленої мети;

7) використання можливості навчання пацієнта;

8) забезпечення терапевтичного і безпечного оточення;

9) повинні фіксуватися датою і підписом.

Основні правила написання сестринських втручань:

1. Сестринські втручання мають фіксуватись датою і підписом.

2. Сестринські втручання мають включати конкретні дії для досягнення бажаних результатів, а також осіб, місце дії, конкретний час і спосіб вирішення.

3. Сестринські втручання мають бути розроблені індивідуально.

Стандартний план сестринських втручань:

1) Інформація про хворобу.

2) Інформація про проблему.

3) Режим фізичної активності.

4) Дієта: особливості режиму харчування.

5) Спостереження за функціональними показниками.

6) Незалежні сестринські втручання.

7) Залежні сестринські втручання.

8) Взаємозалежні сестринські втручання.

9) Підготовка пацієнта до лабораторних та інструментальних методів обстеження.

10) Навчання пацієнтів (або членів його родини) навикам самодогляду.

5. Четвертий етап медсестринського процесу: реалізація (виконання) плану медсестринських втручань.

- Типи медсестринських втручань: залежні, незалежні, взаємозалежні.

- Визначення об’єму медсестринських втручань, документування.

v здійснення плану сестринських втручань.

Мета: надання допомоги пацієнту у забезпеченні життєвих потреб; навчання і консультування пацієнта і членів родини.

Спрямованість м/с догляду:

- підтримання здоров’я;

- профілактика захворювань;

- догляд під час захворювання.

Втручання, затверджені законом:

ü допомога в задоволенні потреб;

ü спостереження за реакцією на лікування;

ü навчання;

ü організація дозвілля пацієнта.

Типи сестринських втручань:

1) Незалежні – дії, які виконує м/с за власною ініціативою, відповідно до її самостійних професійних рішень, без вказівок і призначень з боку лікаря (само догляд, масаж, поради, навчання).

2) Залежні – дії, які виконує м/с на підставі письмових розпоряджень лікаря та під його наглядом (ін’єкції, процедури).

3) Взаємозалежні – спільні дії м/с з лікарем, іншими мед. працівниками, родичами (заняття ЛФК, фізіопроцедури).

Методи втручання:

- надання невідкладної допомоги;

- виконання технічних маніпуляцій;

- психологічна допомога і підтримка;

- навчання і консультування пацієнта і членів його родини;

- профілактика ускладнень;

- створення сприятливого довкілля.

Види допомоги пацієнтові:

· тимчасова – розрахована на короткий період часу, коли існує дефіцит самодогляду;

· постійна – потрібна пацієнту протягом усього життя (ампутація кінцівок);

· реабілітуючи – тривалий процес відновлення здоров’я пацієнта.

Серед заходів щодо догляду за пацієнтом велике значення має бесіда з пацієнтом і порада, яку може дати м/с в необхідній ситуації. Порада – це емоційна, інтелектуальна і психологічна допомога, яка допомагає потерпілому підготуватися до дійсних або майбутніх змін, що виникають через стрес, який завжди присутній при будь-якому захворюванні, і полегшує між особисті відносини між хворим, сім’єю, мед. персоналом.

На цьому етапі проводиться і корекція плану, якщо змінюється стан пацієнта і поставлена мета не реалізується. Виконання наміченого плану дисциплінує і м/с і пацієнта. Нерідко м/с працює в умовах дефіциту часу, який пов'язаний з неукомплектованістю сестринського персоналу, великою кількістю пацієнтів у відділенні. У цих випадках м/с повинна визначити:

- що повинно бути виконане негайно;

- що повинно виконуватися згідно з наміченим планом;

- що може бути зроблено, якщо залишиться час;

- що можна і потрібно передати наступній зміні.

Підготовка м/с до початку втручань:

1. Перегляд сестринських втручань, встановлених під час планування.

2. Аналіз необхідних сестринських знань і навичок.

3. Визначення можливих труднощів, пов’язаних з конкретними сестринськими діями.

4. Визначення і забезпечення необхідними ресурсами.

5. Підготовка обладнання, необхідного для запланованого виду діяльності.

Основною частиною є початок здійснення сестринських втручань, розроблених для задоволення фізичних і емоційних потреб людини. Завершується повним і точним занесенням у документацію подій, які відбулися в цій стадії.

Люди позитивно реагують на їх активне залучення до процесу догляду і прийняття рішень. Залучення сім’ї до надання допомоги не тільки дозволяє відчути причетність але і може стати підготовкою до надання постійного догляду, якщо виникне необхідність, після виписки з лікарні або іншої установи охорони здоров’я.

Необхідність координації усіх видів діяльності, здійснюваної в рамках медика санітарного обслуговування для розробки інтегрованого плану допомоги, є важливим аспектом планування. Мета координуючого обслуговування базується на гарантії того, що загальний план допомоги дійсно працює на практиці і на благо зацікавленої особи. Відповідальність і звітність за здійснення планового сестринського догляду покладається на кваліфіковану м/с, яка провела оцінку стану пацієнта і була ініціатором розробки плану догляду.