Перший етап медсестринського процесу: медсестринське обстеження пацієнта

- Методи обстеження пацієнта: суб’єктивний, об’єктивний.

- Суб’єктивне обстеження: розпитування пацієнта, бесіда з родичами пацієнта.

- Об’єктивне обстеження пацієнта: фізичне обстеження, знайомство з медичною картою, бесіда з лікарем, вивчення спеціальної літератури з догляду.

- Реєстрація відомостей про пацієнта в навчальній медсестринській історії хвороби.

Оцінка стану пацієнта – це систематичний безперервний процес, що вимагає спостереження і спілкування.

Мета оцінки – визначення конкретних потреб пацієнта або сім’ї в сестринському догляді, а також їх можливостей в самодопомозі.

Джерела інформації: пацієнт, сім’я та оточуючі, інші члени мед. бригади, мед. документація, дані спеціальної мед. літератури.

Методи обстеження:

1) Суб’єктивний – це бесіда, під час якої м/с з’ясовує біографічні дані пацієнта, одержує інформацію про самопочуття, про ті чи інші потреби, реакції, відчуття, особливості адаптації.

Бесіда з пацієнтом допомагає в розумні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального статусу, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні і інші проблеми. М/с отримує фізіологічні, психологічні, емоційні, духовні, інтелектуальні, культурні, соціальні дані про пацієнта.

Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні хворого називається анамнезом.

Також під час бесіди з’ясовують проблеми пацієнта – неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем. Розповідь пацієнта про проблеми необхідно деталізувати. В процесі бесіди може виявитись неадекватне ставлення пацієнта до стану свого здоров’я: негативне – ігнорування факту наявності проблеми, впливу факторів ризику; зверхнє – недооцінка важкості стану, факторів ризику; поринання в проблему; іпохондричне – безплідний страх за здоров’я і життя; утилітарне – одержання певної вигоди від виниклих проблем, матеріальної чи моральною перебільшення пацієнтом ознак проблеми називається агравація; розповідь про ті проблеми, яких насправді немає називається симуляція; ігнорування пацієнтом явних ознак проблеми або приховування – десимуляція.

При бесіді важливі для діагностики симптоми чи ознаки м.б. незгаданими пацієнтом, тому проводять опитування по системам, ставлять запитання про порушення функцій усіх систем. При розпитуванні розвитку проблеми необхідно детально розпитати про початок, коли вона виникла; проблема починалась раптово чи поступово; якими були перші ознаки, з чим пацієнт пов’язує виникнення проблеми, чи звертався за мед. допомогою; динаміку проблеми; появу інших ознак; результати попередніх обстежень, яка допомога надавалась і її ефективність.

Відомості про життя пацієнта є його мед. біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку: де і в якій сім’ї народився; (для дитини чи вчасні пологи, яке було харчування, коли почав ходити, говорити); місцевість проживання, матеріально-побутові умови; чи не відстав від своїх ровесників в фізичному та інтелектуальному розвитку; простежують всі види роботи з огляду на можливість професійних шкідливостей; уточнюють режим харчування; запитують про шкідливі звички, попередньо перенесені захворювання, травми, аварії, оперативні втручання, час настання статевої зрілості, алергологічний анамнез; виявляють роль спадковості у виникненні того чи іншого захворювання; відомості про віросповідання.

Спілкуванню сприяє:

1. Підготовка запитань.

2. Уважне вислуховування.

3. Мовчазне спостереження за пацієнтом.

4. Доброзичливе ставлення.

5. Короткі записи під час бесіди.

2) Об’єктивний проводиться шляхом огляду пацієнта, спостереження за виразом його обличчя, диханням, положенням у ліжку, вимірюванням АТ, ЧДР, Рs, Т⁰С, визначення набряків.

Додаткове джерело інформації – дані лабораторних та інструментальних (рентгенологічних, ендоскопічних, УЗ) методів обстеження, пункцій.

Огляд проводять при денному освітлені, послідовно оголюючи пацієнта, оглядають усі частини тіла. На основі повного обстеження оцінюють його загальний стан: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надмірно тяжкий і надмірно тяжкий.

Свідомість пацієнта: ясна (адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі), ступор (часткове виключення свідомості зі збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порога сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності, пацієнт дезорієнтований в місці, часі, ситуації); сопор (виключення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники); кома (повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами); марення (гостре різке потьмарення свідомості з грубою дезорієнтацією в навколишньому середовищі і власній особі); сутінкові розлади (проявляються дезорієнтацією, появою галюцинацій, злістю, страхом, агресією).

Зміни мови частіше виникають при паралічі: при вимові важких слів, скандована мова. Спостереження за ходою виявляє хиткість, кульгавість, нерівномірність кроку, повільна хода, «качача» хода, порушення постави.

Положення в ліжку м.б. активним, пасивним, вимушеним.

Оцінюючи будову тіла визначають конституційний тип – сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих властивостей і визначають його реакцію на вплив екзогенних і ендогенних факторів; розрізняють астенічний нормостенічний, гіперстенічний, змішаний типи.

Зміни на шкірі є джерелом прихованих змін внутрішніх органів, у здорової людини шкіра рівного тілесного кольору, слизові рожевого забарвлення. Колір шкіри залежить від вмісту гемоглобіну, кровонаповнення судин, її товщини, кількості пігменту (блідість, почервоніння, жовте забарвлення, темно-коричневе, пігментні плями, висипання, рубці, судинні зірочки на шкірі). Вологість визначається за функцією потових залоз; еластичність визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання.

Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності; надмірний ріст волосся – гіпертрихоз; м.б. випадіння.

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особливостей, віку, статі, м.б. надмірно-, середньо-, слабо виражена.

Набряки зумовлені накопиченням рідини в тканинах, при огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки, кісткові виступи, м.б. загальні (захворювання серця, нирок), місцеві (розлади крово- і лімфообігу, алергії).

Оцінюють ступінь розвитку м’язів, болючість, силу; оглядають суглоби м.б. зміна їх контурів, припухлість, деформація, несиметричність, підвищення температури.

Зміна розмірів черепа: збільшений при мікроцефалії, чотирикутна голова – ознака перенесеного рахіту.

Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні – страждалий.

При огляді очей звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон’юктиви, склер, рогівки, зіниць. При огляді носа оцінюють форму, розміри, місцеві забарвлення шкіри, стан носового дихання; ротової порожнини: стан зубів, ясен, слизової оболонки губ, форму і величину язика; оцінюють форму і висоту шиї, грудної клітки, живота, рук, ніг, молочних залоз у жінок.

Пальпація – метод обстеження пацієнта, оснований на використанні дотикових відчуттів пальців чи кистей однієї чи або рук, дозволяє визначити болючість, набряки, місцеву температуру, вологість шкіри, гематоми, рухомість та величину лімфатичних вузлів; досліджують всі зовнішні структури, кістки, м’язи, суглоби, поверхневі артерії, вени, нерви.

Перкусія – метод ґрунтується на вистукуванні поверхні тіла з тим, щоб характером отримуваного звуку оцінити фізичні властивості органів, що лежать під вистукуванню поверхнею. Безпосередня – пальцями вистукують по тілу, опосередкована – постукування проводять по плесиметру (метал, скло, палець).

Аускультація – метод обстеження внутрішніх органів, який базується на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх функціонуванні за допомогою стетоскопа. Вислуховують: дихання, серцебиття, рухи шлунка, перистальтику кишечника.

Перелік обов’язкових об’єктивних обстежень:

1. Зовнішній огляд (загальний стан, зовнішній вигляд, свідомість, положення пацієнта в ліжку, рухомість, стан шкіри і слизових оболонок (колір, вологість), наявність набряків).

2. Вимірювання зросту, зважування.

3. Підрахунок ЧДР, визначення глибини і ритму дихання.

4. Визначення ЧСС.

5. Вимірювання АТ.

6. Вимірювання температури тіла.

7. Визначення водного балансу та добового діурезу (за наявності набряків)

Перелік обов’язкових додаткових обстежень:

1. Аналіз крові клінічний.

2. Аналіз крові на RW.

3. Аналіз крові на виявлення глюкози.

4. Аналіз сечі клінічний.

5. Аналіз калу на виявлення я/г.

6. ЕКГ.

7. Флюорографія.

У ході збирання інформації м/с визначає сподівання пацієнта і його родичів на ефективну допомогу лікувального закладу, ознайомлює хворого з планом лікування; формує у пацієнта адекватну оцінку його стану; отримує інформацію, що потребує додаткової перевірки; встановлює і з’ясовує стосунки пацієнта і його сім’ї.

Інформацію необхідно проаналізувати, щоб визначити можливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги вдома і її потребу в сестринському втручанні. Оцінка виявляє деякі види діяльності, які людина може здійснювати самостійно. Часто людина усвідомлює свої актуальні проблеми, або не здогадується про їх існування і боїться поділитися своїми здогадками. Пацієнти можуть усвідомлювати потенційну небезпеку розвитку порушень здоров’я.

Першочерговим вважається вирішення проблем, які загрожують життю людини, що обговорюється з пацієнтом. Участь пацієнта в сестринському процесі передбачає зміну мислення і практики роботи.