Кишки, желудочно-кишечные кровотечения

Задача: 26. Больной 35 лет, был госпитализирован по экстренным показаниям в Городскую клиническую больницу с Дз. Перфоративная язва желудка через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает язвенной болезнью в течении 12 лет, ежегодно переносит сезонные обострения. Неоднократно лечился по поводу язвенной болезни в стационаре и в санатории. 3 года назад был госпитализирован по поводу острого язвенного кровотечения 2 ст. Кровотечение остановлено консервативными методами. При поступлении диагноз перфорации не вызывал сомнений и через час с момента поступления больной был взят на операцию. При лапаротомии обнаружена перфоративная язва в пилородуоденальном отделе. Сама язва колезная, определяется в виде плотного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия. В брюшной полости имеется выпот в основном серозного характера с небольшим количеством фибрина.

????? Какой объем операции должен быть выполнен в данном конкретном случае? Обоснуйте его. Назовите операции, которые могут быть выполнены при

перфорации язые желудка и ДПК?

Задача: 27. Больной 54 лет, поступил по экстренным показаниям с Дз: Перфоративная язва желудка, через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснено, что в течении последних 6 месяцев испытывает постоянные боли в эпигастрии, отсутствие аппетита, потерял в весе до 10 кг. При лапаротомии обнаружена перфоративная язва в центре крупного инфильтрата (6 х 8 см.), роасположенного на малой кривизне и выступающего в просвет желудка. В брюшной полости выпот серозного характера с небольшим количеством фибрина.

????? Каковы возможные причины перфорации желудка? Какая должна быть выполнена операция в данной ситуации?

Задача: 28. У больного 20 лет, не имевшего ранее каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, наступила перфорация язвы. На операции при ревизии брюшной полости обнаружено перфоративное отверстие 0,3х0,3 см на передней стенке луковицы ДПК. В брюшной полости выпот серозно-фибринозного характера. Операция выполнена через 6 часов с момента перфорации.

????? Какая операция должна быть выполнена в данном случае? Назовите операции, которые могут быть выполнены при перфорации язвы желудка и ДПК?

Задача 29. У больного 40 лет, злоупотребляющего алкоголем, возникла перфорация хронической язвы желудка. За медицинской помощью сразу не обратился. Принимал алкоголь и таблетированныеанальгетики. Доставлен в приемное отделение через 1,5 суток с момента перфорации. Состояние при поступлении тяжелое. Картина разлитого перитонита. Парез кишечника. Признаки тяжелой гнойной интоксикации. Анурия. На Р-грамме свободный газ в брюшной полости. На лапаротомии обнаружено крупное перфоративное отверстие в пилорическом отделе желудка (0,6х0,6 см.). Сама язва с плотными колезными стенками. В брюшной полости большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Во всех отделах брюшной полости на кишечных петлях налет фибрина.

????? Какая операция должна быть выполнена в данном случае?

Нуждается ли больной в предоперационной подготовке? Если

да, то в чем она должна заключаться? Что может служить

критерием готовности больного к операции?

Сформулируйте полный диагноз.

Задача: 30. Больной 70 лет, доставлен в приемное отделения с Дз: Перфоративная язва желудка. С момента перфорации прошло 3 часа. Диагноз сразу не вызывал сомнений. Кроме того был подтвержден данными Р - логического обследования. Больному было предложена операция. Согласие ближайших родственников на операцию получено, но сам больной от операции категорически отказался. При этом больной аргументировал свой отказ "слабым сердцем". Действительно больной страдает тяжелой формой гипертонической болезни, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом, НК-2.

????? Выберите один из вариантов тактики, соответствующей современным хирургическим принципам и действующим юридическим нормам:

* Учитывая наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии

оперативное лечение нежелательно, заболевание должно лечиться

консервативными методами.

* Оперативное лечение больному категорически показано без него

он погибнет. Поэтому вы опираясь на согласие родственников

и после проведения консилиума берете больного на операцию

без его согласия.

* Убедившись в том что, больной решительно отказывается от операции

и свое решение менять не собирается, вы отказываете ему в

госпитализации и на машине СП отправляете домой для симптомати-

ческой терапии.

* Продолжаете убеждать больного, используя для этого все возможные

формы воздействия, включая родственников больного и администрацию

больницы. Если больной все же отказывается от операции, вы лечите

его консервативно.

Задача: 31. Больной 35 лет, направлен в дежурную больницу с диагнозом язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Жалобы: Рвота съеденной пищей и выпитой жидкостью. Чувство тяжести в эпигастрии после еды. Потеря в весе в течении последнего месяца до 5 кг. Из анамнеза: Болеет язвенной болезнью 6 лет, сезонные обострения. Последние годы обострение язвенной болезни всегда сопровождаются частой рвотой, которая тем не менее прекращается у больного после консервативной противоязвенной терапии. После первичного осмотра хирург высказал сомнения в наличии у больного стеноза и предположил обострение язвенной болезни. Назначено обследование.....

????? Назовите признаки язвенного стеноза при проведении:

* Осмотр и обследование живота.

* ФГДС

* Р-скопия, -графия

* Общий анализ крови.

* Биохимические показатели крови.

Каким образом классифицируется язвенный стеноз,

Какие существуют способы лечения язвенного стеноза.

Задача: 32. Больной 45 лет направлен в дежурную больницу из поликлиники после безуспешной противоязвенной терапии с диагнозом декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на рвоту пищей, съеденной накануне и выпитой жидкостью. Боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды. Подобные явления сохранялись в течении 3 месяцев. Потеря веса. После проведенного обследования Дз: Пилородуоденального стеноза был подтвержден. Принято решение о обоперативном лечении.

???? Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

Если да то в чем должна заключаться подготовка?

Какие вы знаете способы оперативной коррекции язвенного стеноза? Как должна быть выполнена операция?

* По экстренным показаниям сразу при поступлении.

* После интенсивной кратковременной подготовки, но

не позднее, чем через сутки с момента поступления.

* Предоперационная подготовка должна проводится интенсивно,

но не более 2-3 суток.

* Больные с декомпенсированным стенозом нуждаются в длительной

подготовке, которая должна продолжаться не менее 2-х недель.

Задача: 33. Больной 30 лет, доставлен по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту кровью, выраженную слабость, кратковременную потерю сознания. Болен около суток, стула за это время не было. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем. Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявлял. В последнее время принимал алкоголь в течение нескольких суток подряд. Появилась рвота желудочным содержимым, а затем кровью. Объективно: Кожные покровы бледные. Пс- 130 в 1 мин. нитевидный. АД - 60/30. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Асцита нет. При ректальном исследовании: кал черного цвета, оформленный. В приемном отделении рвота сгустками красной крови.

????? Сформулируйте диагноз. Укажите предполагаемый источник кровотечения и степень кровопотери. Какие методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза и степени кровопотери? Какая лечебная тактика должна быть использована в данном случае с учетом описанной выше клинической картины и диагноза?

Задача 34. Больной 40 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии алкогольной интоксикации с предполагаемым диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Употреблял алкоголь в течение всей последней недели. Со слов больного: сегодня появилась многократная рвота "чем то черным", стула не было. Беспокоят боли в области эпигастрия. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. АД - 120/70 Пс- 86 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Показатели крови: Эр - 4,0 млн./мл

Гб- 126 г/л Цв.пок - 0,9 Гематокрит - 39%

????? Считаете ли вы диагноз желудочно-кишечного кровотечения при данной клинической картине полностью доказанным Какие методы обследования больных могут быть использованы в данной ситуации? Какая лечебная тактика должна быть использована в этом случае Если вы доказали наличие у данного больного наличие ЖКК, какой степени кровопотери оно соответствует?

Задача 35. Больной 40 лет, госпитализирован по экстренным хирургическим показаниям с Дз.: Желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пс. - 110 в 1 мин. АД- 105/60. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС. Обнаружена язва ДПК покрытая кровяным сгустком темно-красного цвета. Свежей крови в просвете ДПК нет, также не обнаружено и подтекания свежей крови из язвенного дефекта. Больному назначена консервативная терапия. После проведения в/в инфузии состояние несколько улучшилось, АД- 120/80. Однако через три часа вновь отмечается снижение АД до 90/40, был однократный, но очень обильный черный жидкий стул.

?????? Какая степень кровопотери соответствует выше описанной клинике? Чем объяснить ухудшение состояния больного? Дальнейшая лечебная тактика?

Задача: 36. Больной 60 лет, поступил и прооперирован по экстренным показаниям с Дз: Язвенное желудочно-кишечное кровотечение, 3 степени по Березову. Состояние больного перед операцией тяжелое. На операции обнаружена кровоточащая язва на передней стенке пилорического отдела желудка. Выполнена операция прошивания кровоточащего сосуда. Послеоперационный период крайне тяжелый. Массивное переливание крови. Через 4 дня после операции состояние больного резко ухудшилось. Появилась рвота кофейной гущей и черный жидкий стул, снижение АД. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС, на которой было обнаружено рецидивное кровотечение из язвы в области прошитого сосуда.

?????? В чем причина неудовлетворительных результатов операции? Как лечить этого больного дальше?

Задача: 37. Больной 35 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям с жалобами на слабость, головокружение. Болен в течение суток. За это время дважды была рвота "кофейной гущей" и один раз черный жидкий стул. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пс.- 110 в 1мин, слабого наполнения. АД- 95/50. Живот мягкий практически безболезненный. Печень не увеличена. При ректальном исследовании на перчатке следы мелены, ампула прямой кишки пустая. Показатели крови: Эр 3,0 млн/мл, Гб.- 86 г/Л, Гематокрит - 25%.

????? Сформулируйте диагноз.

Какая степень кровопотери имеется в данном случае по классификации Березова-Горбашко? Подсчитайте индекс Альговера. Нуждается ли данный больной еще в каких-либо методах обследования? Определите дальнейшую лечебную тактику.

Задача: 38. У больного 40 лет, длительно страдающего язвенной болезнью желудка, последние сутки боли значительно уменьшились, но появилась нарастающая общая слабость, головокружение. Утром поднявшись с постели, потерял на несколько секунд сознание. Последовал вызов врача на дом. Больной бледен. Пс.-96 в 1 мин. АД-110/70 Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.

????? Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрите? Какие еще дополнительные данные должен получить врач при сборе анамнеза у больного? Сформулируйте полностью диагноз с указанием степени тяжести, индекса Альговера. Какие исследования могут быть выполнены для подтверждения диагноза на догоспитальном этапе и в условиях клиники? Ваша дальнейшая тактика?

Задача: 39. Больной 38 лет, поступил в третий раз за 2 года по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии. Консервативными мероприятиями кровотечение остановлено. На ФГДС обнаружена калезная язва в пилорическом отделе желудка. Через две недели состояние больного удовлетворительное. Каких-либо жалоб не предъявляет. Общий анализ крови и биохимические показатели в норме.

????? Какова должна быть дальнейшая тактика в отношении этого больного? Назовите показания к оперативному лечению хронической язвы желудка и ДПК? Какие операции при этом выполняются?