Менингококковый менингит

М-д бактериологический-выделение и идентиф. Возбуд. Серологич.. Спиномозг пункция.

(повышение темпер, рвота не связ. С пищей, мучит.голов.боли, растр.сознан., тахикардия, гипотония.)

Леч: бензилпениц. 200тыс-400тыс ЕД на кг при 6ти кратном введении в/м.

Ампициллин 200-400 мг на кг и ЦС 3 покол (цефтриаксон)-если не ясная этиология.

На 5-6ой день контроль спиномозг. Ж-ти.

В/В Глю, коллоид.р-ры.

Больная К., 46 лет. Жалобы на раздражительность, сердцебиение, перебои, частые сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе, отеки на ногах, плохую переносимость жары, повышенную потливость, мышечную слабость, похудание, нарушение сна.

Перебои в работе сердца стала отмечать в течение последних 2-х лет. В течение года появились отеки на ногах, к врачу не обращалась.

Менопауза с 46 лет, с частыми приливами. За 2 года похудела на 7 кг при повышенном аппетите.

Три недели назад была госпитализирована в кардиологическое отделение по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии.

Проводимое лечение в кардиологическом отделении было без эффекта.

Объективно: Больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Отмечается умеренный 2-х сторонний экзофтальм. Кожные покровы бархатистые, теплые с усиленной пигментацией в местах трения одеждой, на ногах массивные отеки, оставляющие при надавливании ямки. Щитовидная железа II степени, средней плотности, безболезненна, подвижна при пальпации; мелкий тремор вытянутых кистей рук. Пульс - 100 уд/мин., аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной^ тупости на 1 см кнаружи от левой среднеклю чичной линии. Тоны приглушены. ЧСС=115 в 1 мин. АД=140/70 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дути на 2 см, слегка болезненная при пальпации.

Задания:

1. Выделить основные синдромы заболевания

2. Сформулировать диагностическую концепцию

3. Определить схему дообследования и лечения

Диагноз: Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Бозедова)

1.Синдромы:

Синдром тиреотоксикоза, который включает в себя:

Поражение ССС: сердцебиение, перебои, частые сжимающие боли в области сердца (повышение количества тиреоидных гормонов => повышение активности симпатической нервной системы)

Поражение ЦНС: раздражительность, повышенная возбудимость, плаксивость, нарушения сна, тремор

Катаболический синдром: Похудание, повышенный аппетит, горячая кожа, потливость

Дерматологические: претибиальная миксидема (локальный отек кожи голеней)

Офтальмологические: умеренный двухсторонний экзофтальм (отек ретробульбарной клетчатки)

2. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Бозедова)

В патогенезе основное значение - образование стимулирующих АТ к рецептору ТТГ => стимуляция ЩЖ к высвобождению тироксина и трийодтиронина => тиреотоксикоз

Симптомы тиреотоксикоза + Осмотр: ЩЖ увеличена, 2 степень (0 - Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого. I - Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден. II - Зоб пальпируется и виден на глаз.

Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. (основопологающими - являются данные УЗИ!)

Глазные симптомы при тиреотоксикозе:

Симптом Мебиуса: ослабление глаз к способности конвергенции, т. е. фиксацию глазами движущегося предмета. Мы просим больного смотреть на конец пальца, и перемещаем палец к больному и от него. Можно видеть, что здоровый человек хорошо следит взором за движением пальца.

Симптом Грефе состоит в отставании верхнего века от роговицы при опускании глаза. При тиреотоксикозе верхнее веко отстает в своем движении от глазного яблока.

Симптом Штельвага, т. е. редкое непроизвольное моргание.

3. Дообследование и тактика.

1) определение ТТГ (снижен), св Т3, св Т4 (повышено)

2) УЗИ ЩЖ

3) определение АТ к рецепторам ТТГ или АТ к тиреопероксидазе

Лечение: тиреостатические препараты (мерказолил, тиамазол, метотирин), радиоактивный йод, хирургическое лечение (субтотальная, субфасциальная резекция)

Больной А., 41 года, работает в совхозе водителем грузового автотранспорта. Нередко ему приходится производить ремонтные работы автомашин, при этом обычно наблюдается загрязнение рук смазочными материалами, двигательным топливом, иногда и нитрокраской. В анамнезе заболеваний не было, за исключением ушиба головы в детском возрасте без каких-либо последствий.

Спустя 15 лет после начала работы в сельской местности стал замечать появление головной боли в виде кризов по типу мигреней, головокружение, нарушение сна (чуткий сон, бессонница, долго не засыпает). В дальнейшем появились раздражительность, чувство страха, ощущение волоса во рту, ползания насекомых по телу, кошмарные сновидения.

Задание:

1. Выделите основной клинический синдром

2. Ваш алгоритм дообследования и лечения

3. Сформулируйте Дифференциально-диагностическую концепцию больного.

Диагноз:: Интокс-я тетраэтилPb,

направить на МСЭК для установл. гр. инв-ти, по идее IIIгр. - отсюда рац. трудоустр-во. Невролог. с-м.

Клиника хр.интокс-и ТЭС и этил. жид-ю: на фоне упор.гол.боли и бессонницы выявл-ся психопат. расс-ва; вегет.триада: артер.гипотония, брадик-ия, гипотермия; ощущение «волоса во рту»; формируется энцефалопатия, психопатизация лич-ти.

ДД: наверно с др.вещ-ми, смесями + Уровень эритр.протопорфирина м.б.повышен при ЖДА и, реже, при гемолит.анемии Алимен.с-м следует диф-ть с синдромом о.живота. Нервно-мыш.с-м — с др. полиневропатиями. Церебр.с-м — с с-м рассеян.внимания, задержкой умст.развития, аутизмом, деменцией, менингитом. Методы обсл-я: Бессимп.теч-е: ур-нь эритроцит.протопорфирина более 35 мкг% (0,62 мкмоль/л) смотрят содер-е свинца в кр (в посуду, не содерж.свинца!)

Степ.тяж-ти отравления в зав-ти от содер-я свинца в крови

•• I — менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л)

•• II — 10–19 мкг% (0,48–0,92 мкмоль/л)

•• III — 20–44 мкг% (0,97–2,12 мкмоль/л)

•• IV — 45–69 мкг% (2,17–3,33 мкмоль/л)

•• V — более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л)

ОАК — снижение содер-я Hb и Ht (гипохр.анемия); Эоз-филия и базоф.зерн-ть Эрит, ретикулоцитоз (до 1%).? сод-я порфиринов и?-аминолевул.к-ты в моче (в 10ки раз)

Спец. исс-я:

1) Тест с этилендиаминтетраацетатом Са (Са-ЭДТА) «+» при наличи свинца в кр25–44 мкг% (1,21–2,12 мкмоль/л)

2) Пунктат костного мозга — выс. процент сидеробластов

3) Rg (орг/брюш.пол-ти выявляет частицы свинца в киш-ке; трубч. костей – уплот-е хрящ.тк метафизов (плот. попереч.полоски).

Лечение: Для N-и корк.-п/корк. взаимсвей реком-ся снотв.(барбитураты), гексенал, аминазин, наркотики (кр.морфина, кот дает парадокс. эф-т, усил-я возб-е). Назн-ся в/в глю с вит. гр. В и аск.кислотой, дегидр.ср-ва (глю, MgSO4). При попадании на кожу - тут же удалить исп-я керосин или бензин. 1 р. в 3 месяца -медиц.осмотры тех, кто произв-т вещ-во и 1 раз в 12 мес.-лиц, работ-х с ним. В медосм-х д.б.невролог и терапевт,др.-по мере необх-ти.

Диагноз: Интоксикация тетраэтил Pb, направить на МСЭК для установления группы инвалидности по идее III гр. – отсюда рац. трудоустройство.

Задание: ТЭС (тетраэтилсвинец) хроническая интоксикация. 1-2 стадия

1. астенический, органический, пределириозный

2, пробы ромберга, походка, интеллект, память, седация, транки, витамины, глюкоза, экспертиза

Больная Г., 19 лет, студентка ВУЗа, доставлена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Заторможена, сонлива, на вопросы отвечает вяло, односложно.

Со слов матери, около 2-х недель назад, вернувшись из Средней Азии, девушка перенесла ОРВИ с температурой 38°С. Через 20 дней после перенесенного ОРВИ появились сухость во рту, жажда, учащенное и обильное мочеиспускание, нарастала слабость. За\-недел^ похудела на 7 кг при нормальном аппетите. За сутки до госпитализации появились головные боли, одышка, неоднократная рвота, боли в животе неопределенной локализации.

Объективно: Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Дыхание частое, поверхностное, 30 в 1 мин. При аускультации - дыхание везикулярное. Пульс 108 в 1 мин слабого наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД=110/70 мм рт.ст. Язык сухой, малиновый. Живот напряжен. При пальпации преимущественная болезненность в эпигастрии и правой половине живота.

Общий анализ крови: Но 140 г/л, эр 4,8х10¹²/л, л-14,8х10⁹/л, СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 58 г/л, мочевина 14,2 ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, холестерин 8,0 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, глюкоза крови 22 ммоль/л. Д^^^Щ • ''^^^

Задание:

1. Выделить основные синдромы заболевания

2. Сформулировать диагностическую концепцию

3. Определить схему дообследования и лечения

1. сд гиперглик кома

1. Диагноз - Декомпенсированный сахарный диабет тип 1,впервые выявленный, кетоацидотическое состояние 2 стадии

2. Схема дообследования:

- экспресс-анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

- анализ мочи на ацетон (при возможности – кетоновые тела в сыворотке) – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;

- общий анализ крови и мочи (исходно, затем 1 раз в 2-3 суток);

- натрий, калий в плазме 2 раза в сутки;

- креатинин в сыворотке – исходно, затем 1 раз в 3 суток;

- контроль показателей КЩС 1-2 раза в сутки;

- почасовой контроль диуреза;

- ЭКГ;

- рентгенограмма органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости и почек.

Лечение:

1) регидратационная и дезинтоксикационная терапия:

- 0,9% раствором хлорида натрия при уровне натрия плазмы <150 ммоль/л;

- 0,45% раствор натрия хлорида при уровне натрия плазмы ≥150 ммоль/л;

- при гликемии ниже 14 ммоль 5-10% раствор глюкозы;

- коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм водн. ст.)

Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл; 2-3 час по 500 мл, последующие часы по 300-500 мл.

2) инсулинотерапия в режиме малых доз:

- в 1 час – 10-14 ед инсулина короткого действия в/в струйно;

- в последующие часы по 6-8 ед. в час до снижения уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л (скорость снижения гликемии не более 5,5 ммоль/л и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки);

- при уровне глюкозы 14 ммоль/л доза инсулина снижается в 2 раза до 3-4 ед. в час;

- после стабилизации гликемии на уровне не выше 10-11 ммоль/л – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия в дозе 4-6 ед. каждые 4-5 часов под контролем сахара крови.

3) коррекция электролитных нарушений:

- одновременно с началом инсулинотерапии в/в капельное введение препаратов калия в зависимости от уровня калия в крови.

4) коррекция метаболического ацидоза:

- введение бикарбоната натрия показано при снижении рН крови ≤ 7,0 или при уровне стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;

5) симптоматическая терапия (антибактериальные препараты, коррекция сердечно-сосудистых и реологических нарушений).

Задание: Впервые выявленный СД 1типа. Тяжелое течение. Декомпенсация. Кетоацидотическая кома 1 ст.

интокс, диспепс, дизурич

1. ацетон, рефлексы, мыш тонус, кетоацидоз, бикарбонаты, пш? Моча ацетон, глюкоза. Другие сд комы, уремия, отравление

2. Инсулин быстродействующий 100-200Ед в/в/в/м 50/50- через 2 часа опять…и т.д под контролем глик. Достаочно до 600 ед. Но лучше режим малых доз, т.к. гипоглик! 20 ед- потом каждый час по 10. Рингер 500 кажд час, если гиперосм большая, то гипо нахл. Мочегонить+ глюкоза+ калий хлор. Бикарбонат. ЭКГ!!!

Кетоацидотическая кома.

1. Синдромы

Поражение ЦНС - (прекома?) Заторможена, сонлива, на вопросы отвечает вяло, односложно.

Гипергликемия - глю=22 ммоль/л

гиперазотемия (креатинин=200 мкмоль/л, N=97-110; мочевина=14,2 ммоль/л, N=2.8-7.5)

(?) обезвоживание - кожные покровы сухие, тургор кожи снижен

2. Думаю у девушки имелась генетическая предрасположенность к СД, которая могла и не реализоваться. Но манифестация СД связана с воздействием триггерного фактора (вирусная инфекция), проявились иммунные нарушения (аутоАТ к АГ В-клеток или инсулину) и далее последовала клиническая манифестация.

Впервые появившиеся после перенесенного ОРВИ(?) клинические проявления СД оказались достаточно типичны: сухость во рту, жажда, учащенное и обильное мочеиспускание, нарастала слабость. Характерно снижение массы тела (за 2 недели - 7 кг) - всвязи с усилением процессов липолиза и выведением глюкозы с мочей.

Повышенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, приводит к увеличению продукции кетоновых тел и гиперкетонемии. Наступает метаболический ацидоз, кислородное голодание тканей => кома.

3.Дообслледование: определение глю и ацетона в моче, в крови РН,КЩС

Контроль сахара, электролитов, РН, глюкозурии, ацетонурии - каждый час

Лечение: инсулин короткого действия, режим малых доз (первоначально 15-20 ЕД, затем 5-10/ч в/м или капельно); для борьбы с регидратацией вводят раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида 0,5-1 л в час, при уменьшении симптомов дегидратации - вводят 300-500 мл в час под контролем ЦВД, до устранения симптомов.

Если при регидратационной терапии нет диуреза,назначают фуросемид. При гипокалиемии - вводят в/в 20-40 ммоль калия в час. Вводят препараты фосфора, дифосфат калия. Для борьбы с ацидозом - используют в/в изотоническом р-ре натрия бикарбонат. Для предупреждения СС недостаточности - вводят кардиомин.

Больной П., 42 лет, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу по скорой помощи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что ещё до работы на аккумуляторном заводе перенёс язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и гастрологическими исследованиями.

При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было, несмотря на приём слабительных. В лёгких перкуторный звук не изменён, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 180/90 мм рт.ст.

Анализ крови: гемоглобин ПО г/л, ретикулоциты 40%о, эритроциты 4,1х10^,2/л, эритроцитов с базофильной зернистостью 66%. СОЭ 11 мм/ч.

1. Выделить основные синдромы заболевания.

2. Сформулировать диагностическую концепцию.

3. Определить схему дообследования и лечения.

Диагноз:: Хр. РЬ-интокс.,РЬ-колика.

Клиника: анемия, колика, гингивит, пор-е печени, энцефалопатия и др. (хар-на темная полоска на краю десны – «свинцовая десна».

Доп. исс-я: ЭГДС (для искл. обостр-я ЯБ); моча на аминоленуленовую к-ту и порфирин. Скопления свинца в костях – на Rg

Лечение: комплексонами (купренил), D-пеницилламин, грелка на живот, инъекция атропина, новокаин.блокада (купир. РЬ-колики)

Больной Л., 70 лет, не работает, живет один, обратился к врачу с жалобами на сильную головную боль, высокую температуру (до 39°С).

Заболел 3 дня тому назад, когда появился озноб, температура тела повысилась до 39°С и остается до настоящего времени. Беспокоила сильная головная боль, плохой сон, кошмарные сновидения, слабость, пропал аппетит. Кашля, насморка, диспепсических явление не было. Лечился самостоятельно жаропонижающими средствами без эффекта. Обратился к врачу и был госпитализирован.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 39°С. Лицо одутловатое. Кожа лица, шеи, верхних Отделов грудной клетки гиперемирована, отмечается положительный симптом жгута. Выраженная инъекция сосудов склер и единичные кровоизлияния на переходной складке и конъюнктиве, на слизистой оболочке мягкого неба - энантема.

В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушенные. Пульс 120 уд в 1 мин, ритмичный, мягкий. АД=110/60 мм рт.ст.

Язык обложен коричневым налетом, высовывает толчкообразно, отмечает тремор языка. Живот мягкий, безболезненный. Гепатоспленомегалия. Стул отсутствует 2 дня.

Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Сознание охранено, но Больной эйфоричен, говорлив. Менингеальный синдром отсутствует. Задания:

1. Выделить основные синдромы заболевания

2. Сформулировать диагностическую концепцию

3. Определить схему обследования (дообследования) и лечения

б-нь Брилла(спорадический сыпной тиф, рецидив)

1. грипп, менингококк, тифы, геморр лихорадки, другие тифы.

2. Тромбозы, тромбофлебиты. Серология на риккетсии. Тетрациклин/левомиц, седация, укрепляющее, гепарин

Сд:болевой,интоксикационный,геморрагический,гепатоспленомегалия,общемозговая симптоматика,психомоторное возбуждение,см Говорова-Годелье,пятна Киари-Авцына,см Розенберга.