Задача № 69

Больная М., 67 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 2 лет. Отмечает также снижение аппетита, отрыжку, тошноту.

При обследовании состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны. Язык влажный, сосочки сглажены. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 70 г/л; эритроциты 1,9х10¹²/л; цветовой показатель 1,2; анизоцитоз; макроцитоз; тельца Жолли; лейкоциты 3,8х10⁹/л, тромбоциты 120х10⁶/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 32 мм/час.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

B-12 (гиперхромная мегалобластная анемия)

Слабость, сердцебиение, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, отрыжка.

Кожные покровы бледные с лимонным оттенком, сосочки языка сглажены.

Кровь: Гемоглобин снижен, эритроциты снижены, лейкоциты снижены, тромбоциты снижены, СОЭ повышен. Анизоцитоз, макроцитоз, тельца Жолли.ЦП -1.2 (гиперхромная анемия).

Диф.диагностика: фолиеводефицитная анемия, рак желудка, инвазия широким лентецом, у молодых с гемолитической анемией.

Лечение: Цианокобаламин и оксикобаламин. Предпочтителен последний: вводится в/м или п/к по 1000 мкг/сут через день в теч 4 недель с послед поддерж терапией: в теч 3 мес- 1 раз в неделю,

затем по 500 мкг ежемесячно постоянно. При наличии фуникулярного миелоза препарат сразу назначается по 1000 мг/сут в теч месяца, далее в этой же дозе 1 раз в неделю 6-8 нед

с послед поддерж терапией. Полож эффект: на 5-7 день появление максимального ретикулоцитоза, увеличение эритроцитов и со 2-ой нед увеличение гемоглобина.

1. Синдромы:

Общеанемический - обусловлен снижением содержания гемоглобина (Hb=70г/л, N у мужчин=130-170, у женщин=120-150) и количества эритроцитов (э=1,9х10*12/л, N для женщин=3,7-4,7 для мужчин 4,5-5,5) недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами: нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение; при осмотре - кожные покровы бледные.

Поражение пищеварительной системы (диспепсия) - снижение аппетита, отрыжку, тошноту.

По лабораторным данным:

Цветовой показатель = 1,2 => гиперхромная

Анизоцитоз - различные по размеру эритроциты

Макроцитоз - увеличение диаметра эритроцитов

Тельца Жолли - остатки ядер в эритроцитах

лейкопения (л=3,8х10*9/л, N=4,0–9,0)

тромбоцитопения (т=120х10*9/л, N=170-380х10*9/л)

2. Во-первых необходимо проводить дд между различными видами анемий: при В12 - наблюдается поражение пищеварительной и нервной систем (как правило гиперхромная, макроцитарная, гипорегенераторная, мегалобластная), кроме того при В12 анемии - характерно поражение и др ростков кроветворения - лекопения и тромбоцитопения;

при апластических анемиях - для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения,

при ЖДА - характерен сидеропенический синдром - сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, снижение аппетита, извращение вкуса.

при фолиеводифицитной анемии - картина периферической крови сходна с В12 анемией, однако в клинике обычно отсутствует нервологическая симптоматика и поражения пищеварительной системы (глоссит, гастрит)

Во-вторых необходимо провести всесторонее обследование пациента для выявления причины дефицита цинкобаламина (инвазия широким лентецом, хронический энтерит, отсутствие ф-ра Касла)

3.Дополнительные методы исследования

Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови (N=160-950 пг/мл)

Б/х крови - как правило повышена концентрация непрямого биллирубина

Проведение стернальной пункции - для обнаружение мегалобластов в красном костном мозге

4. Тактика:

Цинкобаламин по 200-500 мкг 1 раз в день п/к в течении 4-6 недель. Через 5-8 дней - ретикулоцитарный криз. Через 1,5 мес цинкобаламин вводят на поддерживающей дозе 1 раз в неделю - 2-3 мес, затем в течении полугода 2 раза в месяц, далее 1-2 курса в год (5-6 инъкций).

Задача № 70.

Больная Г., 36 лет, страдает наружным и внутренним геморроем. Пользуется гормональными контрацептивами. Внезапно возникла резкая боль в грудной клетке, одышка до 30 в минуту, мучительный кашель с отхождением сгустков алого цвета, слабость, головокружение, страх смерти, предобморочное состояние.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа пепельного цвета. Набухание шейных вен, острое набухание печени. В легких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 27 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент и расщепление II тона во II межреберье слева от грудины, систолический шум над мечевидным отростком. АД 80/0 мм рт. ст. ЧСС 130 в минуту, экстрасистолия.

ЭКГ: синусовая тахикардия, резкое отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правых отделов.

Рентгенография органов грудной клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафрагмы, ателектаз 5 сегмента правого легкого.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

ТЭЛА

Артериальная гипотензия, одышка, кровохарканье, тахикардия,правожелудочковая недостаточность (увеличение печени), предобморочное состояние, набухание шейных вен,боль в грудной клетке, цианоз.

ЭКГ: признаков инфаркта нет.

Рентгенография орг.груд.клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена

вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафргамы, ателектаз 5 сегм.прав.легкого.

Диф.диагностика: инфаркт миокарда, инфаркт легкого, пневмония, пневмоторакс, перелом ребер, опухоли.

Диагностика: ангиопульмонография, КТ, МРТ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких,

УЗИ периферических вен, Эхокардиография, в крови посмотреть плазменный d-димер (более 500 нг/мл).

Лечение: Все больные должны быть госпитализированы в реанимационное отделение. Больного выводят из состояния шока.

Дают кислород через носовой катетер. При необходимости проводят обезболивание.

Достижением современной медицины является возможность растворить тромб в сосуде. Для этого проводят тромболитическую терапию.

Внутривенно вводят препараты, которые растворяют тромб (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена).

Затем назначают гепарин для предупреждения повторного образования тромба. Гепарин вводят в вену 7-10 дней.

Потом до 3-6 месяцев проводят лечение препаратами, которые препятствуют повышению свертываемости крови (фенилин, синкумар, варфарин)

при обязательном контроле анализа крови на свертываемость.

Иногда при закупорке главных ветвей легочной артерии проводят хирургическое удаление тромба. Смертность при этих операциях высокая,

но меньше чем без оперативного лечения.

При повторных ТЭЛА иногда в нижнюю полую вену ставят фильтр, который называется кава-фильтр. Он препятствует попаданию тромбов в легочные артерии.

Диагноз: ТЭЛА. Острое легочное сердце.

Синдромы: болевой, синдром острой правожелудочковой недостаточности, симптом кравохаркатнье, артериальная гипотония, аритмия.

ДД: ИМ (не характерен болевой синдром, нет резорбционно-некротического синдрома, не хар-ны данные изменения на ЭКГ), отек легких (не характерен болевой синдром, не характерно кравохарканье, характерны влажные разнокалиберные хрипы в леких)

Диагностика: ЭКГ- симптом патологического QIII,SI, отсутствие данных признаков в II и AVF, Р pulmonalis, гипертрофия и перегрузка правого желудочка. Рентген- клиновидные тени, обедненные сосудистый рисунок. ЭХО-КГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография.

Лечение: тромболитики: альтеплаза,стрептокиназа. Антикоагулянты: гепарин, потом переходят на варфарин,фенилин Кислород через катетер, обезболивающее. В дальнейшем возможно установка кава-фильтра.

Больная В., 37 лет, обратилась с жалобами на боли в поясничной области постоянного характера, временами усиливающиеся, учащенное болезненное мочеиспускание, выделение мутной мочи. 5 лет назад в послеродовом периоде впервые появились боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления. Амбулаторно в течение недели принимала антибиотики, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы беспокоили боли в поясничной области, что сопровождалось повышением температуры до 37,5-38⁰С. Не лечилась. Часто болела ангинами. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения.

Синдромы:

1)болевой(боль в пояс. об-ти)

2)мочевой(протеинурия, лейкоцитурия, низ. пл-ть, цилиндрурия,)

3)дизурические явления-поллакиурия(част мочисп),странгурия(бол.мочеисп),

4)анемический(низ гем.,бледная кожа)

5)обще-воспалительный(tтела повыш., СОЭ-20)

норма по Ничепоренко(опред. содер. в моче эр, лей, цил, бел.) - содержание лей до 2000 в 1 мл (или 1-5 в пол. зрен.), эр. до 1000 в 1 мл (или 1-3 в пол.зр).

норма припробе зимницкого- оцен.пл-ть мочи, колеб-я пл-ти мочи в теч суток,Низ. пл-ть мочи-гипостенурия-ук-ет на наруш. концентрац. способ.

ДИФДИАГНОСТИКА.

Хр.гломерулонефрит: Хар-но 2строн. пораж., в осадке моч. преобл. лимфоц. среди лей., при бак исслед мочи возбуд не выял.

туберкулез почек: хар-но изолир. лейкоцитурия, выявл микобактерии

цистит- также част мочеисп, но хар-но императив позывы и боли в надлобков об-ти, не наруш. концентрац. спосб., нет лейкоцит. цилин.

очаговое образ. в почке(абсцес, киста, опух)-при урограф. не выявлен.

ДОП.МЕТОДЫ ИССЛ.:

УЗИ- опред. размеры, эхоген. паренхим, налич. конкрементов. при хр. пиело.-пл-ть паренхим повышен, расшир чашечно-лох. сист-обструкция.

КТ- опред. пл-ть паренх, сост лоханок,сосуд. ножки, паранефрал. клетч.

ЦИСТОГРАФИЯ-обнаруж. пузырно-мочеточ.рефлюксов и внутрипуз обструкц.

АНГИОГРАФИЯ ПОЧ. АРТ-при хр. пиело выявл уменьш. кол-ва мелких ветв. сегмент. артер.,на позд. стад.-тень поч. мал.,отсутст. гран. м\д корков и мозг слоями

УРОЛОГ ИССЛЕД-показ- рецидивы пиело., налич. камн.

ГИНЕКОЛ ОБСЛ-всегда при инф. мочевывод путей.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:

постельный режим

питаение-2000-2500ккал\сут, искл-алкоголь, жирное, острое, увелич. жидкости до 2-3лит-для форсиров. диур.-купир. воспол.

АБ-терап:так как стафил, то пеницил + ингиб бета-лактам: амоксициклин+клавул(амоксиклав)-1-2мг в\м 4р

Уросептики-неграм 0,5-1г в per os 4р

петлев диур-фуросемид-малые дозы, раститю диурет- клюква, медвеж. ушки,брез почки)

восстанов. гемодин.-трентал-0,3, клексан-0,03

санаторно-кур. леч. вне обостр-Ессентуки и др.

профил-ка: противорецидивная тер- АБ(нитрофурантоин 50мг)-10д каждого мес.+ фитотерапия(20д после АБ)-,брусника, клюк. морс и тд

Задача № 71.

Больной Ч., 46 лет, обратился к врачу в связи с появлением отеков нижних конечностей. Других жалоб не предъявляет. Ранее ничем не болел, у врача не был последние 3 года. Контакт с токсическими веществами отрицает. Вначале отмечал появление отеков лодыжек в утренние часы, затем отеки наросли, стали постоянными.

При осмотре определяются отеки до середины голеней. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов при аускультации не определяется, ЧСС 84 в минуту, АД 165/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во флангах, исчезающее при повороте больного на бок. Перкуторные размеры печени и селезенки нормальные.

Клинический анализ крови: СОЭ 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: мочевина 9,0 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л; электролиты в норме; общий белок 62 г/л; альбумин 28 г/л; холестерин 6,2 ммоль/л; глюкоза 5,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1030, эпителия нет, белок 5,2 г/л, 1 эритроцит в поле зрения, 2 лейкоцита в поле зрения, цилиндров нет, глюкозы нет, кетонов нет.

Содержание белка в суточной моче 9,2 г.

При исследовании глазного дна патологии не выявлено.

На рентгенограмме легких патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости и почек: небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, почки обычных размеров, патологических изменений не выявлено.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Нефротический синдром.

отечный синдром, протеинурия.

Кровь: сильно повышена СОЭ.

Биохимия: повышена мочевина, снижен общий белок, снижены альбумины.

Моча: протеинурия.

Осложнения: нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы), почечная эклампсия, тромбозы артериальные и венозные, ОПН, ХПН, вирусная, бактериальная, микотическая инфекции;

осложнения, обусловленные проводимой терапией глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами; нестероидными противовоспалительными и 4-аминохинолинового ряда препаратами.

Диф.Диагностика: от гломерулонефрита, СКВ, амилоидоза почек, интерстициального нефрита, тромбоза печеночных вен.

Лечение: Диета — при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая,

оптимальное по возрасту количество белка

Инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др).

Диуретики

Задача № 72.

Больная П., 47 лет, обратилась с жалобами на резкую слабость, снижение работоспособности. 4 года назад появились обильные и длительные маточные кровотечения. Менструации обильные, по 10 дней, через 20 дней.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, тахикардия. ЧСС 96 в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Клинический анализ крови: гемоглобин 76 г/л; эритроциты 2,8х10¹²/л; лейкоциты 9,8х10⁹/л; палочкоядерные 8%; сегментоядерные 64%; лимфоциты 20%; моноциты 2%.

Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л; креатинин 62 мкмоль/л; мочевина 5,6 ммоль/л; холестерин 6,26 ммоль/л; билирубин 10,76 мкмоль/л; АЛТ 28 ед/л; АСТ 34 ед/л; железо сыворотки 5,37 ммоль/л.

Консультация гинеколога: миома матки.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Диагноз- сист красная волчанка. Симптомы- поражение почек(протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые цилиндры, мочевина в крови, мочевая кислота), поражение НС (судорожный припадок), ументшение белка в крови,СРВ++, анемия, увеличение СОЭ, тахикардия, поражение сердца. Диф диагноз- системная склеродермия, дерматомиозитЮ узелковый периартериит, эндокардит, РА. Диагностика- Антинуклеарные антитела,Обнаружение в крови LE-клеток. Лечение- преднизолон- 40мг в сутки, если нет эффекта-при неэффективности гормонов необходимо назначение цитостатических иммунодепрессантов. Часто применяется азатиоприн и циклофосфамид в дозе 1-2мг/кг. Исключить солнце.

1. Синдромы:

Общеанемический - обусловлен снижением содержания гемоглобина (Hb=76г/л, N у мужчин=130-170, у женщин=120-150) и количества эритроцитов (э=2,8х10*12/л, N для женщин=3,7-4,7 для мужчин 4,5-5,5) недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами: резкая слабость, снижение роботоспособности, объективно: бледность кожи

Данных за сидеропенический синдром - нет (обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами: сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, снижение аппетита, извращение вкуса, обоняния)

Кроме того по лабораторным данным:

гиперхолестеринемия (х=6,62; N=6)

снижен уровень сывороточного железа (СЖ=5,37 мкмоль/л, N=10-27 мкмоль/л)

Расчитаем Цветовой показатель = 76 * 3/280 =0,81 => анемия нормохромная (почти что гипохромная, нижняя граница нормы ЦП)

2. ДД

Во-первых необходимо проводить дд между различными видами анемий: при В12 - наблюдается поражение пищеварительной и нервной систем, при апластических анемиях - для апластических анемий характерна выраженная панцитопения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения.

Во-вторых необходимо проводить дд различных железодифицитных состояний:

1) сидероахрестическая (сидеробластной) анемии - гипохромная микроцитарная гипорегенераторная анемия вследствие нарушения утилизации внутриклеточного железа для синтеза Hb, несмотря на нормальное или повышенное содержание железа в митохондриях эритробластов. В результате в костном мозге увеличивается количество сидеробластов — нормобластов с характерным кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра (кольцевидные сидеробласты). в крови: увеличивается сывороточное железо, ожсс - снижена.

2) Анемии при хронических заболеваниях - Чаще всего анемия развивается при гнойных заболеваниях легких, почек и других органов спустя месяц после начала болезни. Гемоглобин снижается до 110-90 г/л; анемия нормохромная, нормоцитарная, реже гипохромная. Уровень ферритина в пределах нормы, а содержание сывороточного железа снижено; количество сидероцитов в костном мозге в норме

3) ЖДА - гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствии снижения количества железа в организме. Причины: уменьшино поступление, Нарушено всасывание, Потери железа (кровотечения, глистные инвазии)

3. Дополнительные исследования

Определить уровни: сывороточного железа, ожсс, насыщение трансферина железом, концентрация сывороточного ферритина

4. Тактика

Лечение миомы матки!

Назначение препаратов железа: сульфат железа внутрь (либо глюконат железа, при непереносимости сульфата), 200 мг каждый день, дополнительное назначение аскорбиновой к-ты по 200 мг на каждые 30 мг железа - повышают абсорбцию. либо янтарной к-ты. Побочные эффекты - тошнота, боли в животе.

Парентеральное введение показано: отсутствие эффекта от пероральных препаратов, невозможность соблюдения режима приема, нарушение всасывания в кишечнике (в 12пк, в тощей).

Задача № 73.

Больной С., 25 лет, обратился с жалобами на головную боль, немотивированную слабость, одышку, сердцебиение, лихорадку, уменьшение количества мочи, изменение ее цвета. Данные жалобы появились после перенесенного отита около 2 недель назад.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,2⁰С. Больной бледен, лицо одутловатое, веки отечны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Акцент II тона над аортой. АД 180/100 мм рт. ст. ЧСС 60 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Количество выделяемой мочи уменьшилось.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,3х10¹²/л; тромбоциты 200х10⁹/л; лейкоциты 7,5х10⁹/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 65%; эозинофилы 9%; лимфоциты 15%; моноциты 5%; базофилы 1%; СОЭ 50 мм/час.

Общий анализ мочи: мутная, цвет темно-желтый, реакция нейтральная, относительная плотность 1020, белок 1,0 г/л, лейкоциты 10-12 в поле зрения, измененные эритроциты сплошь в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры 5-6-7 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 55 г/л; креатинин 90 мкмоль/л; мочевина 8 ммоль/л; СРБ +++; АСЛ-О 1: 440.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2000 в 1 мл, эритроциты 50000 в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1006-1012, дневной диурез 350 мл, ночной диурез 350 мл, белок 1,2 г в сутки.

Бактериологическое исследование мочи: роста микрофлоры не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 в минуту, снижение вольтажа зубцов.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Острый гломерулонефрит.

Нефритический синдром, артериальная гипертензия, гриппоподобный синдром (синдром интоксикации).

Головная боль, бурно нарастающие отеки, одутловатость лица, уменьшение количества выделяемой мочи и

«кровавый» (вид «мясных помоев») ее характер.

Больного беспокоят общая слабость, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота.

Часто наблюдаются боли в пояснице, иногда бывают дизурические явления.

При осмотре больного обращают на себя внимание одутловатость лица, отеки, которые могут быть резко выражены,

вплоть до развития анасарки, иногда — только асцита или гидроторакса. Другой характерный симптом острого гломерулонефрита — артериальная гипертония;

артериальное давление повышается нерезко, достигает 160—180/90—100 мм рт. ст.

Очень редко обнаруживают признаки остроразвивающейся недостаточности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения размеров сердца и глухости его тонов, застойных хрипов в нижних отделах легких, увеличение печени.

Моча: невысокая протеинурия (несколько промилле белка), гематурия, цилиндрурия, несколько реже — лейкоцитурия.

Кровь: В общем анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, анемия.

Выявляют снижение клубочковой фильтрации, небольшое увеличение содержания азотистых шлаков, диспротеинемию (увеличение доли а- и ß-глобулинов), гипокомплементемию, ацидоз. При серологическом исследовании крови у большинства больных обнаруживают повышенные титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. На первой неделе болезни выявляют ЦИК и снижение концентрации С3 фракции комплемента.

В сыворотке крови повышается концентрация IgG, IgM, редко IgA.

анемия, обусловленная разведением крови отечной жидкостью.

При неосложненном течении острого гломерулонефрита содержание в крови креатинина, индикана, мочевины не изменяется.

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции, нормализующиеся по мере выздоровления.

Осложнения: 1) острая левожелудочковая сердечная недостаточность; 2) острая почечная недостаточность; 3) энцефалопатия — эклампсия.

Диф.диагноз: Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от обострения хронического нефрита, подострого наследственного нефрита, острого пиелонефрита, туберкулёза почек, нефролитиаза (исключить последний помогает рентгеноконтрастное исследование). Чтобы обострение хронического нефрита не принять за острый нефрит, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснив, не было ли ранее отёков, изменений в моче, повышенного артериального давления.

В пользу обострения хронического нефрита говорят также снижение концентрационной способности почек, изменения глазного дна.

Иногда вопрос дифференциальной диагностики решают путём длительного наблюдения, а в некоторых случаях основанием для постановки диагноза служит морфологическое исследование биоптата почки.

Лечение: соблюдение правильного режима и диеты, правильный уход. Строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 3—4 нед). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Однако это не означает, что нужно отказываться от обычного проветривания палаты. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и соответственно диуреза. В стационаре больной находится 4—8 нед в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни.

Основное правило диеты — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.

При нефротическом и развернутом клиническом варианте острого гломерулонефрита в течение первых двух дней — полный голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день назначают диету, богатую солями калия (картофель, рисовая каша, курага и т.п. — диета № 7а); при необходимости кормление больного должно осуществляться медицинским персоналом. Медицинская сестра должна следить за количеством воды, выпиваемой больным за сутки: оно должно на 300—500 мл превышать диурез предыдущих суток. Через 3—4 дня больного переводят на диету (диета № 7б—7), содержащую сниженное количество белка (до 60 г в сутки), а из белковых продуктов лучше назначать творог; поваренная соль дается в количестве 3—5 г в сутки. Такую диету больной соблюдает до исчезновения всех внепочечных симптомов и существенного улучшения мочевого осадка.

Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс (например, ангина), при наличии у больного очаговой инфекции показано лечение антибиотиками.

Назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозах. Препараты вводят внутримышечно, в условиях выраженных отеков медицинский персонал должна особенно тщательно выполнять инъекции, соблюдать асептику, динамически наблюдать за местами инъекций, так как возможно развитие абсцессов.

При задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении симптомов сердечной недостаточности назначают салуретики, которые применяют до ликвидации отеков и артериальной гипертонии по 1 таблетке натощак. Значительные отеки служат показанием для введения мочегонных препаратов (фуросемид) внутривенно.

При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные средства, отдавая предпочтение допегиту, клофелину.

Больным с нефротическим вариантом острого гломерулонефрита и при затянувшемся течении болезни назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон по 60—100 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы, длительность его применения 4—8 нед). При значительном снижении диуреза и выраженных отеках больному вводят гепарин в подкожную клетчатку живота. Медицинский персонал должен выполнять эти инъекции с теми же предосторожностями, что и внутримышечные.

В лечении острого гломерулонефрита используются физиотерапевтические методы воздействия. Применяется диатермия на область почек, которая способствует снижению артериального давления, уменьшению болей в пояснице и отеков.

После выписки из стационара больной находится на амбулаторном долечивании до 4 мес (с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении острого гломерулонефрита).

В амбулаторных условиях самого пристального внимания заслуживают больные, которые получали или получают кортикостероиды или цитостатики. Следует помнить об обострении инфекциии других возможных осложнениях на фоне приема этих препаратов.