Задача № 46. Хр.пиелонефрит

Больная В., 37 лет, обратилась с жалобами на боли в поясничной области постоянного характера, временами усиливающиеся, учащенное болезненное мочеиспускание, выделение мутной мочи. 5 лет назад в послеродовом периоде впервые появились боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления. Амбулаторно в течение недели принимала антибиотики, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы беспокоили боли в поясничной области, что сопровождалось повышением температуры до 37,5-38⁰С. Не лечилась. Часто болела ангинами. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,5⁰С. Кожа бледная. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в норме. АД 130/70 мм рт. ст. Пульс 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи 1005, белок 0,33 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, местами сплошь покрывают поле зрения, эритроциты выщелоченные и неизмененные до 3-5 в поле зрения, гиалиновые цилиндры до 2-3 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 20000/мл, эритроциты 2000/мл.

Анализ мочи но Зимницкому: относительная плотность мочи колеблется от 1002 до 1008.

Посев мочи: обнаружен стафилококк.

Клинический анализ крови: гемоглобин 76 г/л; лейкоциты 5х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин 87 мкмоль/л; мочевина 6,7 ммоль/л; общий белок 82 г/л; калий 4,2 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л.

Урография: размеры и форма почек обычные. Справа чашечки и лоханка умеренно расширены. Слева контуры чашечек нечеткие и размытые.

Синдромы:

1)болевой(боль в пояс. об-ти) 2)мочевой(протеинурия, лейкоцитурия, низ. пл-ть, цилиндрурия,)

3)дизурические явления-поллакиурия(част мочисп),странгурия(бол.мочеисп), 4)анемический(низ гем.,бледная кожа) 5)обще-воспалительный(tтела повыш., СОЭ-20)

норма по Ничепоренко(опред. содер. в моче эр, лей, цил, бел.) - содержание лей до 2000 в 1 мл (или 1-5 в пол. зрен.), эр. до 1000 в 1 мл (или 1-3 в пол.зр).

норма припробе зимницкого- оцен.пл-ть мочи, колеб-я пл-ти мочи в теч суток,Низ. пл-ть мочи-гипостенурия-ук-ет на наруш. концентрац. способ.

ДИФДИАГНОСТИКА.

Хр.гломерулонефрит: Хар-но 2строн. пораж., в осадке моч. преобл. лимфоц. среди лей., при бак исслед мочи возбуд не выял.

туберкулез почек: хар-но изолир. лейкоцитурия, выявл микобактерии

цистит- также част мочеисп, но хар-но императив позывы и боли в надлобков об-ти, не наруш. концентрац. спосб., нет лейкоцит. цилин.

очаговое образ. в почке(абсцес, киста, опух)-при урограф. не выявлен.

ДОП.МЕТОДЫ ИССЛ.:

УЗИ- опред. размеры, эхоген. паренхим, налич. конкрементов. при хр. пиело.-пл-ть паренхим повышен, расшир чашечно-лох. сист-обструкция.

КТ- опред. пл-ть паренх, сост лоханок,сосуд. ножки, паранефрал. клетч.

ЦИСТОГРАФИЯ-обнаруж. пузырно-мочеточ.рефлюксов и внутрипуз обструкц.

АНГИОГРАФИЯ ПОЧ. АРТ-при хр. пиело выявл уменьш. кол-ва мелких ветв. сегмент. артер.,на позд. стад.-тень поч. мал.,отсутст. гран. м\д корков и мозг слоями

УРОЛОГ ИССЛЕД-показ- рецидивы пиело., налич. камн. ГИНЕКОЛ ОБСЛ-всегда при инф. мочевывод путей.

4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ: постельный режим

питаение-2000-2500ккал\сут, искл-алкоголь, жирное, острое, увелич. жидкости до 2-3лит-для форсиров. диур.-купир. воспол.

АБ-терап:так как стафил, то пеницил + ингиб бета-лактам: амоксициклин+клавул(амоксиклав)-1-2мг в\м 4р

Уросептики-неграм 0,5-1г в per os 4р

петлев диур-фуросемид-малые дозы, раститю диурет- клюква, медвеж. ушки,брез почки)

восстанов. гемодин.-трентал-0,3, клексан-0,03

профил-ка: противорецидивная тер- АБ(нитрофурантоин 50мг)-10д каждого мес.+ фитотерапия(20д после АБ)-,брусника, клюк. морс и тд