Задача № 9. СКВ, хроническое течение, высокая фаза активности с поражением сердца (бородавчатый эндокардит), кожи, почек (люпус-нефрит)

Больная М., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на кашель, слабость, похудание, боли в мелких суставах кистей рук. 4 месяца назад роды здоровым доношенным ребенком. Через месяц после родов отметила появление кашля, болей в грудной клетке, повышение температуры тела до 38.5⁰ С. Была госпитализирована с диагнозом правосторонняя нижнедолевая плевропневмония, проводилась антибиотикотерапия. Через 10 дней выписана с улучшением. Однако сохранялся субфебрилитет, слабость, одышка, присоединились умеренные боли в суставах кистей. За 2 недели до госпитализации вновь усилился кашель, температура повысилась до 38⁰С. В связи с выявленными при рентгенографии изменениями амбулаторно начато лечение амоксиклавом, отхаркивающими средствами. На этом фоне появились кожные высыпания на лице и туловище. Госпитализирована с направительным диагнозом: пневмония в нижней доле справа, аллергическая реакция.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,8⁰С. Больная пониженного питания, на коже щек, переносицы, шеи, груди множественные изолированные и сливные эритематозные очаги четко отграниченные от здоровой кожи. Губы сухие, с эрозиями и сероватыми корочками. Волосы тусклые, редкие. Суставы кистей визуально не изменены, при сжимании пальцев в кулак отмечает умеренную болезненность в проксимальных межфаланговых суставах. ЧДД 28 в минуту, в легких ниже уровня V ребра справа определяется притупление перкуторного звука, дыхание в этой зоне резко ослаблено, ниже VII ребра не проводится. ЧСС 105 в минуту, ритм правильный, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Неврологической симптоматики не выявлено.

Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; тромбоциты 320х10⁹/л; лейкоциты 2.9х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 28%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 48 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 2,5 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4, эритроциты 8-10, цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения.

Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин 14 мкмоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 95 мкмоль/л; мочевина 24 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%; альфа1 4,1%, альфа2 12,9%, бета 12,3%, γ-глобулины 28,7%. СРБ 20 ед; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. В правой плевральной полости определяется свободная жидкость до V ребра. Слева небольшое количество жидкости в плевральном синусе. Тень сердца умеренно расширена, больше влево, пульсация ритмичная, малой амплитуды.

ЭХОКГ: На передней створке митрального клапана имеются округлые наложения (вегетации?) размерами до 3-4 мм, умеренной эхоплотности, с четкими контурами, створки несколько уплотнены, движение их в диастолу разнонаправленное. При допплерографии выявлена митральная регургитация I-II ст. Другие клапаны сердца без особенностей. Полости сердца не расширены. Показатели сократимости в пределах нормы. В передних и задних отделах полости перикарда определяется умеренное количество свободной жидкости без признаков тампонады сердца.

Диагноз: СКВ, хроническое течение, высокая фаза активности с поражением сердца (бородавчатый эндокардит), кожи, почек (люпус-нефрит).

1. СИНДРОМЫ: Кожный синдром: множественные эритематозные очаги, сухие губы с эрозиями.

Полисерозит: экссудативный плеврит и перикардит.

Мочевой синдром: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Гематологический синдром: лейкопения, анемия.

2. Диф.диагностика: Ревматизм: поражение крупных суставов скоротечность, выраженный ревмокардит, лейкоцитоз в острой стадии, отсутствие АНФ и LE-клеток.

Ревм. артрит: поражения суставов схожи, ранняя гипотрофия мышц, эрозии суставных поверхностей. Ревм. фактор в высоком титре.

инфекц заболевания (лаймоборрелиоз, туберкулёз, вторич сиф, инф мононуклеоз, бакт эндокардит)

Хрон. актив. гепатит: развивается в среднем возрасте, в анамнезе – острый вирусный гепатит, цито-, холестатические с-мы, прихнаки печен. Недостаточности, порт. гипертензия, маркеры вирусного поражения печени.

3. ДОП: Исследование крови на наличие АНуклФ и LE-клеток, волчаночного антикоагулянт (для исключения антифосфолипидного синдрома).

Рентген суставов кисти.

Пункционная биопсия почек: выявление неспецифических мезангиомембранозных изменений.

4. Лечение: ГКС – 40-60 мг/сут per os до 3 месяцев с постепенным снижением доз. Поддерживающая доза – 5-10 мг сут.

При всплеске активности и органном поражении – пульс-терапия: 1000мг в/в кап. В теч. 30 мин 3 дня. хорошо в молодом возрасте.

При непереносимости или резистентности ГКС – цитостатики: циклофосфамид 1 г/м2 в/в в течение 6 мес ежемесячно. Азатиоприн 1-4 мг/кг/сут, Метотрексат 15 мг/нед.

Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, криоплазмосорбция)

НПВС осторожно. Купируют серозит

Аминохинолиновые препараты – хлорохин, гидроксихлорохин 6.5 мг/кг – 4 мес, потом 200 мг/сут- кожа суставы (мб ретинопатия! – офтальмо обслед!)

Симптоматическое лечение. Профилактика осложнений: противоязвенная терапия.

Задача № 10. Остеоартроз 2-3 стадии, осложненный вторичныим синовиитом

Больная Т., 54 лет, по профессии кондитер, обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Данные жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В течение последних 10 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя), а также боли и периодическое припухание и покраснение дистальных межфаланговых суставов.

При осмотре: больная повышенного питания (рост 163 см, вес 98 кг), левый коленный сустав незначительно дефигурирован за счет утолщения капсулы, движения в нем в полном объеме, при движениях определяется грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выглядят утолщенными, в области их боковых отделов пальпируются плотные безболезненные узелки, объем движений сохранен. Дыхание везикулярное. Сердце перкуторно не увеличено, ритм правильный, тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 5.2х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ +, остальные лабораторные показатели в пределах нормы.

Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов.

Больная в связи с суставными болями дома самостоятельно принимала индометацин 100 мг/сутки в течение 2 недель, после чего отметила появление болей в эпигастральной области и обратилась к врачу.

Была назначена ЭГДС, при которой выявлена язва антрального отдела желудка размерами 8 мм.