Задача 42

В хирургический приемный покой доставлена больная К., 32-ух лет с диагнозом ущемленная грыжа.

При осмотре беременность 35 недель. АД 210/120 мм.рт.ст. Имеется пупочная грыжа, которая 4-е часа назад перестала вправляться.

При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.

Собеседование.

1.Варианты пластики грыжевых ворот.

2.Тактические аспекты.

3.Выбор метода анестезии.

4.Осложнения в послеоперационном периоде.

Ответ

Диагноз: Ущемленная грыжа пупочного кольца. Беременность 35 нед.

Лечение:Вв сульфат магния 25%-10мл в физ р-ре 10мл, еще для снижения давления можно назначить метилдопу по 250 мг 1 таблетка в сутки. Хир леч – аутопластика брюш стенки. Скорее в послеоперационном периоде аб, препаратом выбора будут защищенные пенициллины.

Дополнительно, кто не помнит грыжевой мешок-выпячивание париетальной брюшины, грыжевые ворота- дефект брюшной стенки, грыжевое содержимое-органы брюшной полости.

1)Варианты пластики:

Способ Лексера. Делают дугообразный разрез кожи,п.к., в поперечном направлении выше или ниже пупка. Кожный лоскут отпрепаровывают, обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок, производят ревизию, прошивают у шейки, перевязывают и мешок отсекают. Вокруг пупочного кольца, отступив на 0,5 см накладывают кисетный шов(непрерывный циркулярный. Поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых. П.к, кожа – узловые.

Способ Мэйо. Делают дугообразный разрез кожи,п.к., в поперечном направлении выше или ниже пупка. Кожный лоскут отпрепаровывают, обнажают пупочное кольцо. Далее пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. выделяют грыжевой мешок, иссекают, брюшину ушивают непрерывным швом в поперечном направлении. Дефект апоневроза зашивают 3-4 П-образными швами таким образом, что нижний край апоневроза подтягивается под верхний край и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов6 свободный верхний край апоневроза подшивают узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно ушивают кожу, п.к.

Способ Сапежко. Разрез кожи в вертикальном направлении. Лоскут отпрепаровывают в боковом направлении, выделяют грыжевой мешок, рассекают, грыжевой мешок иссекают, брюшину ушивают непрерывно. Лоскут апоневроза подшивают рядом узловых швов к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов. Послойно ушивают кожу, п.к.

2)Ущемленная грыжа-это грыжа, в которой происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения. Тактика следующая: после вскрытия грыжевого мешка проводим ревизию ущемленного органа, оценивая его жизнеспособность, чтобы решить резецировать кишку или погрузить в брюшную полость. В случае если стенка кишки оказалась нежизенеспособной, о чем свидетельствует насыщенный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие сокращений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то кишку резицируют с наложением межкишечного анастамоза. Резекция выполняется в пределах абсолютножизнеспособных тканей, поэтому от видимой границы некроза отступают проксимально 25-30 см, дистально- 15-20 см.

В ходе операции оцениваем по КТГ состояние плода. Средняя частота сердечного ритма (базальный ритм). В норме 120—160 ударов в минуту.

3)Эпидуральная анестезия, либо общее обезболивание

4)Несотоятельность швов, перитонит, рецидив пупочной грыжи, свищи