Этапное лечение огнестрельных ран, виды швов, показания к их наложению

При лечении на этапах врач соблюдает 4 задачи.

1. Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечений, устранение асфиксии, тампонады сердца, открытого и напряженного пневмоторакса, возмещение объема циркулирующей жидкости) и восстановление жизненно важных функций.

2. Предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений

травм.

3. Подготовка к эвакуации.

4. Специализированное лечение, а затем реабилитация.

Главным объектом местного лечения при огнестрельной ране - зона первичного некроза и участки вторичного некроза в её окружении, а также микробная флора в ране.

Дополнительные принципы ПХО

1. Обезболивание. Общее обезболивание сочетать с инфильтрацией тканей вокруг раневого канала 0,5% раствором новокаина, который обладает слабым антиоксидантным действием, повышает устойчивость клеток к гипоксии. К новокаину можно добавлять более сильные антиоксиданты: эмоксипин, мексидол, убинон или дибунол (спирторастворимый).

2. Первичная хирургическая обработка должна быть ранней и радикальной. Раны, где обработка не показана составляют 30% от огнестрельных ран: а) касательные поверхностные раны; б) «точечные» сквозные и слепые ранения мягких тканей без повреждения сосудов, нервов и не проникающие в полости; в) «точечные» ранения груди, где нет нарастающего гемо и пневмоторакса; г) агонирующие больные и в шоке.

Под радикальностью понимают не столько широта иссечения, сколько полноценное выполнение задач.

3. Задачи операции: а) рассечение раны, предоставить доступ к глубоким очагам повреждения; б) удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей; в) гемостаз с удалением гематом; г) удаление инородных тел и мелких свободных костных отломков, лишенных питания; крупные отломки для предотвращения дефекта кости промыть в антисептике и реплантировать на место; д) дренировать все карманы, рыхлая тампонада, возможны дополнительные разрезы; е) первично-отсроченный шов через 2-3 дня.

4. Если больного лечат в стационаре под постоянным контролем хирурга возможно наложение первичного шва, но с постоянным активным дренированием раны! Это рассматривать как исключение от основных правил.

5. При вынужденной задержке ПХО проводят инфильтрацию тканей вокруг раны смесью новокаина (0,25%) с антибиотиками, ингибиторами протеаз (контрикал), бикарбонатом натрия, гидрокортизоном (125 мг).

9. Комбинированные радиационные поражения, особенности течения.?? Синдром взаимного отягощения. Хирургическая тактика.

Комбинированными радиационными (КРП) называются поражения, при ко­торых механическая (термическая или химическая) травма сочетается с радиаци­онным поражением. Комбинированные поражения такого рода обусловлены од­новременным* или последовательным воздействием ионизирующего излучения и механических (термических, химических) факторов.

Наиболее часто КРП возникают при взрывах ядерных боеприпасов мощно­стью 20—50 кт, а также при авариях и катастрофах на атомных станциях. Кроме того, внешнему облучению могут подвергаться работники ядерных энергетиче­ских установок и лица, работающие с аппаратурой, имеющей в своем составе ис­точники радиоактивного излучения (гамма-частицы и нейтроны). В зависимости от сочетания поражающих факторов различают двухфакторные комбинирован­ные радиационные поражения (радиационно-механические и радиационно-тер-мические) и трехфакторные (радиационно-механотермические).

К особенностям КРП следует отнести более раннее (на 5—10-е сутки) разви­тие лучевой болезни, более выраженный панцитопенический, коагулопатиче-ский и геморрагический синдромы, склонность к генерализации инфекционных процессов; снижение дозы облучения, при которой еще возможен благоприят­ный исход (до 3,0—4,5 Гр).

При КРП снижаются минимальная доза облучения, при которой появляются симптомы лучевой болезни, и максимальная доза поглощенного облучения, при которой возможен благоприятный исход. Наличие комбинированных поражений утяжеляет течение лучевой болезни на одну ступень.

При КРП замедляются сращение переломов и образование костной мозоли, проявляется склонность к формированию ложных суставов, иногда происходит рассасывание уже появившейся костной мозоли. Лучевое поражение угнетает ре-паративные процессы в ранах: ухудшается формирование грануляционной ткани, резко замедляется эпителизация. Длительное существование обширных раневых поверхностей в свою очередь приводит к истощению пораженного.

По тяжести КРП подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Тяжесть КРП и их медико-тактическая характеристика представлены в табл. 5.1.

В течении комбинированных радиационных поражений имеет место опреде­ленная периодичность. В зависимости от выраженности симптомов ведущих компонентов различают 4 периода КРП (табл. 5.2).

Первый период — время первичных реакций на комбинированные радиацион­ные поражения. Характеризуется клиническими проявлениями травматического и (или) ожогового шока, кровопотерей, дыхательными расстройствами. Призна­ки первичной реакции на лучевую травму могут быть замаскированы, но чаще всего проявляются рвотой и гиперемией кожи. Для оценки радиационного ком­понента важное значение имеет физическая дозиметрия. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательных расстройств, восстановление объема циркулирующей крови в сочетании с проведением дезинтоксикационной и кар-диотонической терапии. Применяют меры для остановки кровотечения, прово­дят противошоковую терапию, обезболивание, накладывают первичные повязки, выполняют иммобилизацию. Следует учитывать, что неоправданная хирургиче­ская активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а слож-ные хирургические вмешательства — выполняться только по жизненным пока­заниям. Необходимо также провести профилактику и купирование первичной лучевой реакции (латран — в таблетках по 0,008 г, латран — 0,2 % раствор по 4 мл внутривенно).

Второй период — скрытый период лучевой болезни. В клинической картине преобладают проявления механических (термических или химических) пораже­ний. Травматическая (ожоговая) болезнь характеризуется выраженным интокси­кационным синдромом, недостаточностью функции органов и систем, высокой частотой инфекционных осложнений. Радиационный компонент выражается в этот период в основном сдвигами в системе крови — лейкопенией, лимфоцито-пенией, снижением уровня ретикулоцитов, качественными изменениями клеток крови. В этот период значительно расширяется содержание хирургической по­мощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также мероприятия ква­лифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объ­еме. Оперативное лечение ожогов показано лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 5 % поверхности тела), более обширные по­ражения подлежат лечению в четвертом периоде. При переломах костей осуще­ствляют репозицию и фиксацию отломков. Лечение загрязненных РВ ран про­водят открытым способом с помощью абсорбирующих повязок с последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.

Третий период характеризуется преобладанием лучевого компонента. При средних и тяжелых степенях лучевого воздействия ухудшается самочувствие по­раженных: повышается температура, нарастает слабость, развиваются некроти­ческие ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии, характерные для лучевой болезни. Возникают многочисленные кровоизлияния и кровотечения. Активи­руется раневая инфекция, увеличиваются некротические изменения травматиче­ских и ожоговых ран. Нарастает и достигает максимальной выраженности пан-цитопения. Лечение в этот период заключается в комплексной терапии лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроин-тестинального, астеноневротических, токсемических синдромов. Проводят про­филактику и лечение инфекционных осложнений. Хирургические вмешательства в этот период выполняют только по жизненным показаниям с обязательным при­менением препаратов, повышающих действие свертывающей системы крови (эп-силон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза), компонентов крови. В этом периоде возможны парадоксальные реакции орга­низма на ряд лекарственных средств и усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, применяют в уменьшенных дозах.

Четвертый период — реконвалесценция. Характеризуется проявлением асте­нического синдрома. Развиваются остеомиелиты, трофические язвы, контракту­ры, рубцовые деформации. В этот период осуществляют коррекцию питательной недостаточности, стимуляцию гемопоэтических процессов, а также проводят оперативное лечение глубоких ожогов — пластику кожных покровов, выполняют необходимые реконструктивные и восстановительные операции, реабилитаци­онное лечение.

Особое место в лечении пострадавших с КРП занимает вопрос хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами. Степень резорбции радиоактивных веществ зависит от химического состава. Наиболее выраженной способностью к резорбции обладают радионуклиды щелочных и щелочноземель­ных элементов, галогенов, кобальта. Во многом степень резорбции РВ опреде­ляется их растворимостью в биологических средах организма. Другим важным фактором, от которого зависит резорбция вещества, является состояние крови и лимфообращения в области раны. Большая травматизация мягких тканей, раз­витие некроза, ишемические явления приводят к снижению инкорпорации ра­диоактивных веществ в организм. Степень резорбции зависит от вида и характера раны и возрастает в следующей последовательности: ожоги термические — ожоги химические — ссадины — рваные раны — резаные раны — колотые раны.

При ожоге I степени резорбция РВ будет практически такой же, как и в случае с интактной кожей. При ожоге II степени, если покрышка ожогового пузыря со­хранена, резорбция возрастает незначительно, в обратном случае — она сильно увеличивается. При ожоге Ша, Шб, IV степени резорбция зависит от характера ожогового струпа. Плотная корка ожогового струпа (от пламени, напалма) мало­проницаема для РВ. Рыхлый влажный струп, образующийся под воздействием горячих жидкостей и пара, в гораздо большей степени проницаем для РВ.

При химических ожогах наблюдается проникновение химического агента (вместе с ним и РВ) на глубину, которая определяется природой агрессивного агента. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем кислоты, поскольку при воздействии кислот образуется коагуляционный некроз, препятствующий резорбции РВ.

Раны, загрязненные РВ, не считаются опасными для окружающих, а повязки, наложенные на них, впитывают до 50 % этих веществ. В связи с этим таких по­страдавших, начиная с ранних этапов эвакуации, выделяют в отдельный поток и проводят им санитарную обработку. Все раны, загрязненные РВ, подлежат ра­дикальной хирургической обработке в наиболее ранние сроки с целью макси­мального удаления из раны тканей, загрязненных РВ. Лечение ран проводят от­крытым способом с помощью абсорбирующих повязок с последующим наложе­нием отсроченных первичных или вторичных швов.

Эффективность хирургической обработки ран зависит от их вида и локализа­ции, физико-химического состояния радионуклида, времени осуществления операции. Хирургическая обработка глубоких кожно-мышечных ран, заражен­ных растворимыми и легко резорбируемыми формами радионуклидов, не всегда оказывается эффективной. Возможности иссечения тканей при радиоактивном загрязнении, как правило, ограничены. В то же время чем раньше проведено ис­сечение в области раны, тем меньше РВ поступит в организм. Следует стремиться выполнять хирургическую обработку ран в течение первого часа после радиоак­тивного заражения. Наиболее благоприятные условия для возможно более пол­ного удаления радионуклидов создаются при колотых и колото-резаных ранах, когда радионуклиды локализованы в небольшом по объему участке.

При хирургической обработке ожоговых поверхностей, загрязненных радио­нуклидами, иссекают весь массив ожоговых ран II, Ша степени в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки. Проводить иссечение ожоговых ран II16, IV степени при наличии твердого струпа нецелесообразно: поверхности такого рода хорошо поддаются дегазации.