Заявление о выдаче паспорта нового поколения

1. Фамилия, имя, отчество РУБАНЕНКО АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ

НЕ МЕНЯЛ

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)

4. Место рождения РОССИЯ, БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛ. РАКИТЯНСКИЙ Р-Н П.КРАСНАЯ ЯРУГА

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) 309420, БЕЛГОРОДСКАЯ ОБЛ. КРАСНОЯРУЖСКИЙ Р-Н. П. КРАСНАЯ

ЯРУГА, УЛ. НОВАЯ, Д.15, ТЕЛЕФОН 847(263)45454

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт), (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

другого государства, указывается какого именно НЕ ИМЕЮ

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации

ТП В КРАСНОЯРУЖСКОМ РАЙОНЕ МО УФМС РОССИИ ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛ. В Г. ГРАЙВОРОН, К.П. 310-018

(кем выдан)

8. Цель получения паспорта ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ

(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта ВЗАМЕН ИСПОЛЬЗОВАННОГО

(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или

совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? НЕ БЫЛ

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? НЕ ИМЕЮ

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную

гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) НЕ ПРИЗВАН, НЕ НАПРАВЛЕН

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

НЕ ОСУЖДЕН, НЕ ПРИВЛЕЧЕН

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? НЕ УКЛОНЯЮСЬ

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях

и военную службу)

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность

гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Паспорт получил

(подпись)

* Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.