Родоразрешение при позднем гестозе

Процесс родоразрешения у беременных с поздним гестозом относится к стрессовому. Ведущими звеньями в цепи патогенетических нарушений являются: исходные нарушения в системе микроциркуляции, гемостаза, гемодинамики в со­четании с патологическим состоянием маточно-плацентарно-плодового кровотока, нарушением состояния плода, эмоциональным напряжением, страхом, болью.

Мощная активация симпатико-адренаповой и гипофизарно-надпочечниковой системы сопровождается высоким уровнем выброса в кровь кортикостероидов, ка- техоламинов, гистамина, серотонина, норадреналина, дофамина и других высокоак­тивных биологических субстратов стрессорной реакции. В родах происходит значи­тельная стимуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В процессе развития родовой деятельности стимулируется активность ферментов гликолиза, гликогенолиза, липолиза, перекисного окисления липидов. При наличии снижения окислительно-восстановительных, синтетических, де- зинтоксикационных функций печени, нарастающей артериальной гипертензии и крайней степени напряжения регулирующих систем любое дополнительное аг­рессивное воздействие (гиперстимуляция матки, утомление, болезненные мани­пуляции) могут молниеносно вызвать критическую гипертензию, ухудшение мозгового кровотока и отек мозга (эклампсия, полиорганная недостаточность).

Известно, что частота эклампсии в родах выше, чем во время беремен­ности и в послеродовом периоде. Это касается не только родоразрешения через естественные родовые пути, но и операции кесарева сечения.

Кроме того, в родах могут возникнуть наиболее типичные для ПГ ос­ложнения: преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода, кровотече­ние в последовом и раннем послеродовом периоде.

Родоразрешение является основным методом прекращения ПГ у мате­ри, хотя для недоношенного и незрелого ребенка оно не всегда является бла­гоприятным. Однако иногда возникают обстоятельства, когда у ребенка больше шансов на выживание вне организма матери. Оптимальной стратеги­ей является родоразрешение при такой ситуации, при которой будут сохра­нены жизнь и здоровье матери и ребенка.

Родоразрешение беременных с ПГ следует проводить своевременно - на фоне относительной стабилизации клинических и лабораторных показателей; сле­довательно, до развития подострой и острой фазы ДВС-синдрома. Показаниями к досрочному родоразрешению (независимо от срока беременности) являются:

эклампсия (судорожная, бессудорожная; один, несколько припадков или статус экламптикус);

прогрессирующий поздний гестоз, несмотря на интенсивное лечение в стационаре (не более 2-х недель);

быстрое ухудшение состояния беременной, особенно в результате нарушения перфузии головного мозга, почек, печени (преэклампсия, разви­вающаяся почечная, почечно-печеночная недостаточность);

отслойка сетчатки, выраженные изменения со стороны органа зрения;

начавшаяся отслойка плаценты, даже непрогрессирующая, так как основой ее развития является иммунологическое отторжение, которое может принять тотальный характер;

клиническое или лабораторное проявление гепатопатии;

прогрессирующая плацентарная недостаточность;

выраженное нарушение развития и состояния плода (снижение ма- точно-плацентарно-плодового кровотока, биофизического профиля плода, показателей кардиотахографии, указывающее на прогрессирующую гипок­сию). Прогностическая значимость любых методов оценки состояния плода обесценивается, если происходит быстрое ухудшение состояния женщины.

В критические для плода сроки беременности (27-32 недели) родоразре­шение показано при ухудшении клинических и лабораторных показателей, сви- детельствуюших о прогрессировении позднего гестоза, развивающейся полиор­ганной недостаточности, т.е. по жизненным показаниям со стороны женщины. Таких пациенток следует родора: решать только в стационарах высокого риска, оснащенных всем необходимым для тщательного наблюдения за состоянием матери и плода, где имеется во!можностъ экспресс-обследования. Если рост, развитие и общее состояние плода остаются нормальными, соответствующими гестационному сроку, поздний гзстоз не носит прогрессирующего (тяжелого) характера, беременность может ргзвиваться до 37-38 недель.

Принципиальными положениями при выборе метода родоразрешения являются следующие:

родоразрешение следует производить быстро и бережно;

предпочтительно вагинальное родоразрешение, чтобы избежать до­полнительного стресса, связанюго с хирургической операцией, наркозом, ввиду глубоких системных нару пений в организме пациентки;

необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, ме­дикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах;

при любом методе родоразрешения рекомендуется произвести кате­теризацию крупной вены и прсдолжить корригирующую терапию, направ­ленную на улучшение перфузии органов и тканей, увеличение объема цирку­лирующей крови, сохранение плацентарного и почечного кровотока. Почки наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при ПГ являются:

- кома (бессудорожная эклампсия);

- преждевременная отслойка плаценты;

- отслойка сетчатки;

- анурия (олигурия);

- тяжелая форма ПГ и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения (незрелая шейка матки, тазовое предлежание, несоответст­вие таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);

- признаки поражения гечени (острая жировая дистрофия печени. HELLP-синдром, почечно-печекочная недостаточность, острый жировой ге- патоз и другие виды гепатопатип). Чем длительнее и тяжелее течение ПГ, тем быстрее необходимо прекратить беременность.

При запоздалой госпитализации больной врач вынужден приступить к не­медленному родоразрешению. Даже несколько часов ожидания могут представ­лять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод паллиативной те­рапии не способен вылечить ПГ и; и предотвратить его тяжелейшие последствия.

При досрочном родоразрешении при недоношенной беременности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания плода в тече­ние 2-3 дней. На курс лечения назначают 3-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в тгблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день).

Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: яз­венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кро­вообращения 3 ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяже­лые формы диабета, критические формы гестоза.

Для профилактики респираторного дисгресс-синдрома, кроме дексамета­зона, может быть использован преднизолон в дэзе 60 мг/сут в течение 2 дней.

Для стимуляции созревания сурфактатта могут применяться и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4 %-ный раствор с 10 мл 20 %-ного рас­твора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого метода невысо­ка, при позднем гестозе с высокой гипертензией этот препарат может быть единственно возможным.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома показана при сро­ках беременности 28-34 недели.

В тех случаях, когда нет времени на подготовку легких плода к внеут- робному дыханию, необходимо использоват, сурфактант для лечения РДС у новорожденного (в первые 1-2 суток жизни).

Несомненно, что оптимальным вариантом родов является родоразре­шение через естественные родовые пути, но это возможно только при благо­приятной акушерской ситуации: соответств!- е плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нормального био\ еханизма родов; готовность ор­ганизма к родам (зрелая шейка матки или iостаточное открытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

Для индукции родов при целом плод юм пузыре и недостаточно зре­лой шейке матки весьма эффективно использовать Препидил-гель, содержа­щий 0,5 мг динопростона. Препидил-гель вводят интрацервикально в область внутреннего маточного зева, но не выше, тг к как попадание геля в область водных оболочек может вызвать беспорядочную стимуляцию миометрия. Созревание шейки матки достигается в течегие 12 часов. При недостаточной эффективности гель можно ввести повторно.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 с\ открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения сг азмолитиков (но-шпы 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5мл с 40 мл ^ 0 %-ного раствора глюкозы).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необ­ходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.